腦積水內(nèi)鏡手術(shù)治療的技術(shù)要點(diǎn)
內(nèi)鏡手術(shù)治療腦積水的最大優(yōu)勢(shì)，是能夠在內(nèi)鏡直視下對(duì)腦室系統(tǒng)進(jìn)行全面探查，明確腦積水的病因及梗阻部位，并對(duì)梗阻部位通過各種手術(shù)技術(shù)進(jìn)行個(gè)性化疏通，不能有效疏通梗阻部位時(shí)，可以通過改變腦脊液循環(huán)通路，重建腦脊液循環(huán)通路。前者稱為疏通性內(nèi)鏡手術(shù)，后者為旁路性內(nèi)鏡手術(shù)，其中內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)臨床應(yīng)用最多。所謂造瘺術(shù)，是指在正常解剖結(jié)構(gòu)上沒有通道的部位開窗，使腦脊液繞過梗阻部位進(jìn)行循環(huán)，屬于旁路手術(shù)，需改變腦脊液循環(huán)路徑。而成形術(shù)是指通過手術(shù)解除腦脊液正常循環(huán)通路上，如室間孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室正中孔或側(cè)孔等部位因狹窄或閉塞所導(dǎo)致的梗阻，屬于疏通手術(shù)，不改變腦脊液原有循環(huán)路徑。本節(jié)以內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)為代表，介紹腦積水內(nèi)鏡手術(shù)治療的技術(shù)要點(diǎn)。

一、手術(shù)設(shè)備和器械
單純第三腦室底造瘺術(shù)有硬性內(nèi)鏡和軟性內(nèi)鏡兩種選擇。硬性內(nèi)鏡圖像清晰，有合適的工作通道和沖洗系統(tǒng)，其中0°或30°鏡用于手術(shù)操作，30°鏡和70°鏡用于第三腦室后部觀察。軟性內(nèi)鏡柔軟纖細(xì)，可更方便地對(duì)腦室系統(tǒng)進(jìn)行全方位探查，有助于明確腦積水病因及判斷預(yù)后。對(duì)于第三腦室底造瘺困難者，可靈活選擇終板造瘺或第三腦室-小腦上池造瘺。其他器械包括鈍頭活檢鉗、內(nèi)鏡專用的單/雙極電凝或電磁刀、激光以及專用球囊導(dǎo)管等。大多數(shù)第三腦室底造瘺手術(shù)用時(shí)較短，不需采用支持臂來固定內(nèi)鏡。

二、手術(shù)技術(shù)
（1）體位與麻醉 采用仰臥位，頭部抬高20°～30°，氣管插管全身麻醉。

（2）手術(shù)切口的選擇 應(yīng)綜合考慮患者年齡和頭皮情況。成人可采用直切口。小兒頭皮和顱骨較薄，容易發(fā)生腦脊液漏，多采用弧形切口。顱骨鉆孔部位根據(jù)腦室形態(tài)、室間孔的位置和大小決定。通常在冠狀縫前1～2cm，中線旁2～3cm處鉆孔（圖14-19）。使用硬性內(nèi)鏡對(duì)骨孔位置要求較高，因?yàn)橐灾本€路徑經(jīng)室間孔到達(dá)第三腦室底造瘺部位，以減輕對(duì)腦組織的牽拉。軟性內(nèi)鏡對(duì)骨孔位置要求不高，可根據(jù)大腦皮質(zhì)情況靈活選擇。

圖 14-19 手術(shù)切口及經(jīng)額角-室間孔-第三腦室底路徑 A. 縱行切口標(biāo)記線；B. 皮內(nèi)縫合的弧形切口；C. 矢狀位示手術(shù)路徑；D. 冠狀位示手術(shù)路徑

（3）腦室穿刺　切開硬腦膜，電灼皮層后切開軟腦膜，以內(nèi)鏡穿刺導(dǎo)鞘行側(cè)腦室穿刺，穿刺方向?yàn)閮赏舛准傧脒B線，稍偏向中線。 

（4）置入內(nèi)鏡，探查腦室　內(nèi)鏡下可顯露額角和室間孔，辨認(rèn)脈絡(luò)叢、丘紋靜脈、室間孔、膈靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)（圖14-20）。若室間孔完全閉塞，沿靜脈和脈絡(luò)叢的走行方向可找到室間孔。內(nèi)鏡通過室間孔，到達(dá)第三腦室底，可觀察到漏斗隱窩、乳頭體及第三腦室底等結(jié)構(gòu)（圖14-21）。入路方向偏向中線，可使內(nèi)鏡順利通過室間孔，抵達(dá)第三腦室底中線處，利于行第三腦室底造瘺術(shù)。內(nèi)鏡進(jìn)入第三腦室時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止挫傷穹隆。

  左圖 14-20 內(nèi)鏡下可見室間孔周圍結(jié)構(gòu)　右圖 14-21   第三腦室底　

　
（5）第三腦室造瘺　造瘺位置選在漏斗隱窩和乳頭體之間的三角區(qū)，最薄弱的無血管處。先用內(nèi)鏡活檢鉗或單極電凝在第三腦室底進(jìn)行穿刺，再將擴(kuò)張球囊導(dǎo)管或活檢鉗置入穿刺孔（圖14-22），擴(kuò)大瘺口，通常瘺口直徑不應(yīng)小于5mm，以避免術(shù)后瘺口粘連閉塞。瘺口邊緣少量滲血，可用雙極電凝或電磁刀凝固止血。以37℃生理鹽水或林格溶液沖洗瘺口，觀察水流情況，檢查下方的Liliequist膜，用同樣方式打通該膜，以保證在鏡下可清晰辨別基底動(dòng)脈分叉和斜坡結(jié)構(gòu)，確認(rèn)瘺口通暢并與腳間池充分溝通。軟性內(nèi)鏡下鏡頭可通過第三腦室底瘺口向下探查基 底池直至枕骨大孔前緣（圖14-23）。對(duì)第三腦室底造瘺困難或基底池粘連嚴(yán)重?zé)o法有效疏通者，在軟性內(nèi)鏡下可探查終板，進(jìn)行終板造瘺（圖14-24）或第三腦室-小腦上池造瘺（圖14-25）。

圖 14-22   內(nèi)鏡下行第三腦室底造瘺　

圖 14-23   軟性內(nèi)鏡下探查基底池直至枕骨大孔前緣

圖 14-24   軟性內(nèi)鏡下探查終板進(jìn)行終板造瘺

圖 14-25   軟性內(nèi)鏡下行第三腦室-小腦上池造瘺

（6）仔細(xì)沖洗腦室后撤出內(nèi)鏡和工作鞘，明膠海綿或膠原蛋白海綿填塞皮層隧道及顱孔，切口逐層縫合。

三、技術(shù)要點(diǎn)
（1）切口的設(shè)計(jì)　腦積水的治療強(qiáng)調(diào)“終身治療”，內(nèi)鏡手術(shù)治療后并非一勞永逸，后期有可能因瘺口閉塞需要再次內(nèi)鏡手術(shù)或腦脊液分流手術(shù)，因此設(shè)計(jì)切口時(shí)應(yīng)兼顧分流手術(shù)，如有需要，后期可應(yīng)用原切口進(jìn)行再次手術(shù)。 

（2）造瘺口部位的選擇　為保持術(shù)后瘺口通暢，造瘺口通常選擇在鄰近血管部位，血管搏動(dòng)有助于防止瘺口粘連閉塞。如第三腦室底瘺口下方是基底動(dòng)脈頂端，終板瘺口前方是前交通 動(dòng)脈復(fù)合體。

本文摘自化工出版社出版的《腦積水》，摘編已經(jīng)獲得出版社授權(quán)，購買本書請(qǐng)掃描上圖中二維碼。

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