|
華醫(yī)世界  圖*國醫(yī)大師王琦教授 痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。40歲以上的中老年人是痛風(fēng)的高發(fā)群體，并且患病率隨年齡的增加而上升，近年來有年輕化的趨勢，男性患病率高于女性。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采取對癥治療措施，急性期可給予秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥，雖然起效快，但易出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如排尿困難、神經(jīng)炎、肝功能異常等。 王琦教授是第二屆國醫(yī)大師、全國第二、三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，長期從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作，對內(nèi)傷雜病、男科疾病等具有豐富的臨床經(jīng)驗。對于痛風(fēng)一病，王琦教授診療思路與方法獨特，臨床療效顯著。 今天小師妹就整理了王琦教授治療痛風(fēng)的臨床經(jīng)驗，分享給各位優(yōu)秀臨床中醫(yī)師。 01 辨清標(biāo)本 體質(zhì)偏頗為本 痛風(fēng)作為病名最早出現(xiàn)于朱丹溪的《格致余論·痛風(fēng)》，但其含義與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)不同。在眾多古代文獻(xiàn)中，將風(fēng)寒濕熱瘀等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，引起的關(guān)節(jié)肌肉疼痛均歸為痹證，又有歷節(jié)、筋攣等稱謂。 證 因 脈 治 “痹者，閉也。經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，故名曰閉。” 痛風(fēng)屬熱痹范疇，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸屈不利，紅腫熱痛等。 關(guān)于熱痹，在《內(nèi)經(jīng)》中早有論述——  “厥陰有余病陰痹，不足病熱痹?！?/p> “其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣盛，陽遭陰，故為痹熱?！?/p>    體質(zhì)是機體的固有特質(zhì)，是百病滋生和發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)，應(yīng)從體病相關(guān)的角度去認(rèn)識疾病。 “天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？則以病同而人異也?！?/p> ——徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》 人體正氣的旺盛與否取決于其體質(zhì)狀態(tài)。痛風(fēng)患者由于先天稟賦和后天環(huán)境等因素的影響，機體存在陰陽失調(diào)，臟腑功能紊亂，從而導(dǎo)致體質(zhì)偏頗。 痰濕體質(zhì)，濕熱體質(zhì)，血瘀體質(zhì)為痛風(fēng)的高發(fā)體質(zhì)，其中又以痰濕體質(zhì)最為多見，余者次之。其余幾種體質(zhì)也可發(fā)生痛風(fēng)，但所占比例較少。 ＋ 痰濕體質(zhì)  痰濕體質(zhì)是8種偏頗體質(zhì)中的一種，因體內(nèi)津液運化失司，痰濕凝聚而形成，主要特征為黏滯重濁。 究其根本，則為脾胃功能失常，對水液以及水谷精微的運化能力減弱，進(jìn)而津液輸布異常，停積于體內(nèi)，水飲痰濕漸生。  長此以往，痰濕凝聚，阻遏氣機，困阻清陽，則脾濕更甚，周而復(fù)始，終成痰濕之體。 因其水液代謝障礙，機體產(chǎn)生的尿酸無法正常排出，沉積在肢體關(guān)節(jié)處，形成痛風(fēng)，表現(xiàn)為水液泛溢四肢，骨節(jié)腫脹、胸脘痞悶、足腫面浮等。 “肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕痰飲流注。” ——《張氏醫(yī)通·卷六·痛風(fēng)歷節(jié)》 痰濕體質(zhì)人群多嗜食肥甘厚味，如動物內(nèi)臟、魚、燒烤等，這些食物大多含有嘌呤成分，為外源性尿酸的重要來源，在一定程度上可促使痛風(fēng)的發(fā)生。  同時，過食肥甘厚膩又可加劇體內(nèi)痰濕的堆積，使得痰濕體質(zhì)偏頗更甚。 ＋ 濕熱體質(zhì)  濕熱體質(zhì)是以濕熱內(nèi)蘊為主要表現(xiàn)的一種體質(zhì)狀態(tài)。由于先天稟賦及后天飲酒過多、嗜食辛辣食物等因素，導(dǎo)致機體濕熱蘊結(jié)而形成。濕熱結(jié)聚于體內(nèi)，灼傷脈絡(luò)，氣血運行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，而易發(fā)痛風(fēng)。 “一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕?！?/p> ——《萬病回春·卷五·痛風(fēng)》 濕熱痰瘀交阻為標(biāo) 王琦教授認(rèn)為，痛風(fēng)的病機為患者自身存在體質(zhì)偏頗，濕、熱、痰、瘀交阻，經(jīng)脈不通，而非風(fēng)寒濕邪外襲機體。 痛風(fēng)患者發(fā)病之初，或因濕阻，或因熱結(jié)，或因血瘀，然日久濕與熱結(jié)，熱與血結(jié)，循環(huán)往復(fù)，必成濕熱痰瘀結(jié)聚之勢，阻礙氣血運行，濁毒留聚筋骨關(guān)節(jié)，而有紅腫熱痛，伸屈不利的表現(xiàn)。 02 治療特色 調(diào)體治療貫穿始終 治病當(dāng)先治本，需遵循“辨體—辨病—辨證”三辨合參的原則，根據(jù)體質(zhì)具有可調(diào)性，通過使用藥物、精神調(diào)攝等方法，調(diào)整體質(zhì)偏頗，改善體質(zhì)狀態(tài)，增強機體正氣和抗御外邪的能力。 痛風(fēng)分為發(fā)作期和緩解期。 在發(fā)作期，用藥針對疾病本身，以清熱利濕活血化瘀泄?jié)岬乃幬餅橹?，同時予以調(diào)體方劑； 在緩解期，則以調(diào)理偏頗體質(zhì)為主，改善體質(zhì)狀態(tài)，增強機體御邪能力。 針對不同體質(zhì)的痛風(fēng)患者，遣方用藥也不盡相同。 痰濕：自創(chuàng)“益氣健運湯”——山楂、荷葉、海藻、昆布、蒲黃、黃芪，健脾益氣、化痰消脂，除濕化濁 濕熱：薏苡仁、白茅根、赤小豆、茵陳等清熱瀉火，分消濕濁 血瘀：桃仁、生地黃、赤芍、紅花、當(dāng)歸等活血化瘀通絡(luò): 其余幾種體質(zhì)患痛風(fēng)者較為少見： 氣虛：黃芪、白術(shù)、黨參等益氣健脾 陰虛：熟地黃、山茱萸、麥冬、玉竹、百合等滋陰清熱 陽虛：附子、肉桂、干姜等溫補元陽 氣郁：柴胡、香附、陳皮、枳殼、川芎以疏肝行氣 特稟質(zhì)：烏梅、防風(fēng)、蟬蛻、靈芝等益氣固表，涼血消風(fēng) 主病主方 一病必有主方，一方必有主藥。  王琦教授善用四妙勇安湯加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，該方首見于華佗的《神醫(yī)秘傳》，是治療熱毒脫疽的名方，王教授古方新用，取異病同治之意。 方中重用金銀花為君，清熱解毒； 玄參涼血解毒，瀉火滋陰； 兩藥合用則既可清氣分之邪熱，又瀉血分熱毒，有氣血雙清之效。 當(dāng)歸養(yǎng)血活血散瘀，可養(yǎng)陰血以濡四末，兼潤腸通便； 甘草和中，清解百毒，緩急止痛。 四藥合用，有散瘀止痛，清熱解毒，活血之功效。 遣方用藥靈活 王琦教授用藥時，除主方四妙勇安湯外，另根據(jù)病情對主方進(jìn)行加減，常用藥物有威靈仙、土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、萆薢、金櫻子等。 土茯苓——清熱利濕，活絡(luò)除痹，通利關(guān)節(jié) 生薏苡仁——淡滲利濕，清熱消腫 金櫻子——開尿竅以利水 防己——利水消腫 姜黃——行氣活血、通經(jīng)止痛 威靈仙——祛風(fēng)通絡(luò)  03 驗案舉隅 患者：某男，43歲。 初診：2012年12月19日，因右側(cè)腳趾骨節(jié)灼熱疼痛前來就診。 現(xiàn)病史：患者自2012年1月開始出現(xiàn)右側(cè)腳趾骨節(jié)疼痛、紅腫、灼熱的癥狀，查血尿酸688μmol/L，約每月發(fā)作1～2次。未曾服藥治療。其面色暗，額頭面部出油多，易生粉刺痤瘡，脫發(fā)，體形肥胖，腹部肥滿松軟，身重不爽。夜間睡眠時打鼾，痰多，胸悶，口微干，有口臭，噯氣。納可，寐差，醒后疲乏，精神萎靡。大便黏滯不爽，小便黃?；颊呋加懈咧Y，中度脂肪肝，喜飲酒。舌淡胖，苔黃膩，脈沉滑。 體質(zhì)類型：痰濕體質(zhì)兼夾濕熱體質(zhì) 西醫(yī)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 中醫(yī)診斷：痹證（熱痹） 治療：予健脾利濕，化痰泄?jié)嵋哉{(diào)整體質(zhì)偏頗；予清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕以治疾病本身。 處方： 黃芪20g 制蒼術(shù)20g 生薏苡仁20g 赤小豆20g 忍冬藤30g 萆薢20g 生蒲黃（包煎）10g 生山楂30g 晚蠶砂（包煎）15g 土茯苓20g 30劑，每天1劑，水煎服。 二診：2013年1月23日。 血尿酸540μmol/L，服藥期間共疼痛1次，疼痛程度較之前減輕，精神漸振，噯氣減輕?；颊卟橛屑谞钕俳Y(jié)節(jié)。 處方： 上方加:夏枯草20g、蒲公英30g、皂角刺20g。 30劑，水煎服，每天1劑。 三診：2013年3月20日。查血尿酸為433μmol/L。體重減輕，咳痰減少，舌淡紅，苔薄黃，脈沉滑。 處方： 二診方加金銀花20g、當(dāng)歸15g、玄參20g、金錢草30g、金櫻子20g、昆布20g、海藻20g、炮甲粉沖服3g。 30劑，水煎服，每天1劑。 四診：2013年4月26日。兩次查血尿酸分別為410μmol/L、390μmol/L，痛風(fēng)未發(fā)作，病愈。血脂明顯改善，體重減少10kg。故用調(diào)體方繼續(xù)調(diào)體，以期患者得以陰平陽秘，體質(zhì)平和。后定期隨訪，兩年來未再發(fā)作。 按語 患者處于痛風(fēng)緩解期，故以調(diào)理體質(zhì)偏頗為主，稍佐以針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物。 患者體胖，面色晦暗，額頭出油多，腹部肥滿，夜間睡眠時打鼾，痰多，苔白膩，脈滑，是典型的痰濕體質(zhì)。 此外患者又有大便黏滯不爽，易生粉刺痤瘡，苔黃膩，可認(rèn)為兼夾濕熱體質(zhì)。 痰濕體質(zhì)源于氣虛陽弱，脾濕運化失常而水濕內(nèi)停，進(jìn)而痰濕夾瘀。 王琦教授使用自創(chuàng)方藥益氣健運湯，以益氣溫陽，化痰祛濕，活血祛瘀之法調(diào)整患者體質(zhì)偏頗。方中： 制蒼術(shù)——解濕郁、消痰水 生山楂、生蒲黃——活血祛瘀 黃芪——益氣健脾 生薏苡仁、赤小豆、忍冬藤——利水滲濕 萆薢、土茯苓、晚蠶砂——清熱利濕祛濁 患者服用本方后，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)好，噯氣減輕，且血尿酸降低，痛風(fēng)發(fā)作時疼痛癥狀減輕，故二診后治依前法。 因患有甲狀腺結(jié)節(jié)，故加夏枯草、蒲公英、皂角刺，用此三藥以清熱解毒，消腫散結(jié)。 三診時患者體重減輕，咳痰減少，痰濕體質(zhì)已得到改善，故此次處方主要針對痛風(fēng)疾病本身，予四妙勇安湯加減以清熱解毒、活血、散瘀止痛，加金錢草清熱利濕，金櫻子開尿竅以利尿酸排出。 除原調(diào)體方藥外，另予昆布、海藻化痰軟堅以助調(diào)體；針對甲狀腺結(jié)節(jié)加入炮山甲活血散結(jié)、消腫潰堅。 04 總結(jié) 痛風(fēng)作為一種難治療、易復(fù)發(fā)的臨床常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康。 王琦教授強調(diào)，在未病階段和無癥狀高尿酸血癥期，進(jìn)行體質(zhì)類型辨識，針對好發(fā)體質(zhì)人群，及時進(jìn)行干預(yù)，可通過飲食，鍛煉，精神調(diào)攝以及藥物治療等方式調(diào)整體質(zhì)偏頗，糾正陰陽失衡，消除痛風(fēng)發(fā)生的內(nèi)在病理基礎(chǔ)，從而有效預(yù)防該病的發(fā)生。 對于已病防變和愈后復(fù)發(fā)，應(yīng)在治療過程中關(guān)注體質(zhì)因素對疾病的影響，將調(diào)理自身體質(zhì)偏頗這一理念貫穿始終，因人制宜。 以上就是國醫(yī)大師王琦教授對于痛風(fēng)的臨床經(jīng)驗和診療思想。您在臨床遇到痛風(fēng)患者時，有什么特殊的治療心得嗎？ 歡迎您在文末留言區(qū)留言，與廣大中醫(yī)師們一同交流~ |
|
|
