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61、下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。 簡(jiǎn)句：下后復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而靜，不嘔不渴無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱姜附湯 干姜附子湯 生附一枚一兩姜 晝間煩躁夜安常 脈微無(wú)表身無(wú)熱 幸藉殘陽(yáng)未盡亡 （1）、傷寒論古今研究：【釋義】攻下之后，病未除，而復(fù)發(fā)其汗以致“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”來(lái)看，汗下均屬誤治。下則傷陰損陽(yáng)，汗則亡陽(yáng)損陰，汗下失序，重傷其陽(yáng)，陰損次之，而成為陰寒內(nèi)盛陽(yáng)氣虛衰之狀?！皶?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o”正是陽(yáng)虛陰盛之象。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為天人相應(yīng)，晝屬陽(yáng)，夜屬明，白天陽(yáng)旺，為陽(yáng)氣用事之時(shí)，即所謂陽(yáng)得陽(yáng)助，起而與陰相爭(zhēng)，故病者“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺灰箤訇?，陰氣?dāng)令，陰盛之時(shí)得陰助，則已虛之陽(yáng)無(wú)力與邪相爭(zhēng)，故“夜而安靜”。實(shí)乃“但欲寐”之狀態(tài)。 后段文字是為辨證而設(shè)，因?yàn)闊┰暌话Y原因甚多，可見(jiàn)于各經(jīng)病證，何以知是陽(yáng)虛陰盛？先從三陽(yáng)辨之，若少陽(yáng)膽火犯胃，樞機(jī)不利，必見(jiàn)心煩喜嘔；若陽(yáng)明里實(shí)熱證必見(jiàn)煩渴；若太陽(yáng)證必見(jiàn)發(fā)熱惡寒，身疼痛等，而本文提出“不嘔，不渴，無(wú)表證”，可見(jiàn)非三陽(yáng)之證；再?gòu)娜幈嬷?，本條既不見(jiàn)腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，脈緩而弱的太陰證，又不見(jiàn)消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔的厥陰證，而證見(jiàn)“脈沉微，身無(wú)大熱”，沉主里，微主陽(yáng)虛，合之則屬陽(yáng)虛陰盛之少陰脈?！吧頍o(wú)大熱”是辨證要點(diǎn)之一，所謂無(wú)大熱不等于無(wú)熱，亦可能有輕微之發(fā)熱，成陽(yáng)浮越之征。 綜上所述，本屬陽(yáng)虛陰盛，雖未見(jiàn)肢厥等證，但發(fā)熱迅速，來(lái)勢(shì)迅急，故當(dāng)急救回陽(yáng)，施干姜附子湯。本方即四逆湯去甘草減干姜半兩而成，取姜附辛熱回陽(yáng)之力，由于病勢(shì)急，故去甘草之緩，并且頓服之發(fā)揮單刀直入，以求速效之目的，急回其陽(yáng)。351 【選注】成無(wú)己：下之虛其里，汗之虛其表，既下又汗，則表里俱虛。陽(yáng)主于晝，陽(yáng)欲復(fù)，虛不勝邪，正邪交爭(zhēng)，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹?；夜陰為主，?yáng)虛不能與之爭(zhēng)，是夜則安靜。不嘔不渴者，里無(wú)熱也；身無(wú)大熱者，表無(wú)熱也。又無(wú)表證而脈沉微，知陽(yáng)氣大虛，陰寒氣勝，與干姜附子湯退陰回陽(yáng)。 喻昌：上條言振寒及微細(xì)之脈，未定所主之病，以虛證不一也。然振寒脈微細(xì)陽(yáng)虛之故，已露一斑，設(shè)晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，其為虛?yáng)擾亂可知矣。其入夜反安靜，不嘔不渴，則虛陽(yáng)擾亂不兼外邪可知矣。乃復(fù)以脈沉微身無(wú)大熱，重加辨別者，仲景意中恐新邪乘虛暗襲耳，外無(wú)邪襲，則煩躁為亡陽(yáng)之候，而干姜附子在所必用矣。即此而推，其人日中安靜，夜煩躁則陽(yáng)不病，而陰病可知矣。 柯琴：當(dāng)發(fā)汗而反下之，下后不解，復(fù)發(fā)其汗，汗出而里陽(yáng)將脫，故煩躁也。晝?nèi)詹坏妹?，虛邪?dú)據(jù)于陽(yáng)分也；夜而安靜，知陰不虛也；不嘔渴，是無(wú)里熱，不惡寒頭痛，是無(wú)表證；脈沉微，是純陰無(wú)陽(yáng)矣。幸此微熱未除，煩躁不寧之際，獨(dú)任干姜生附以急回其陽(yáng)，此四逆之變劑也。茯苓四逆，固陰以收陽(yáng)；干姜附子固陽(yáng)以配陰。二方皆以四逆加減，而有救陽(yáng)救陰之異，茯苓四逆比四逆為緩，固里宜緩也。姜附者陽(yáng)中之陽(yáng)，用生附而去甘草，則勢(shì)力更猛，比四逆為峻，回陽(yáng)當(dāng)急也。一去甘草，一加茯苓，而急緩自別，加減之妙，見(jiàn)用方之神乎。 案干姜辛溫氣味濃厚，散而能守，性善祛濕驅(qū)寒，和血通氣，得附子則回陽(yáng)之功宏，而溫經(jīng)之力峻，非少陰誠(chéng)虛寒者不可用也，故仲景以脈沉微，不嘔不渴，身無(wú)大熱，審其煩躁，實(shí)因亡陽(yáng)寒盛而發(fā)，非由表及里伏熱，重為叮嚀也。此方與茯苓四逆，同治汗下后煩躁，而彼為有表證者設(shè)也。 程應(yīng)旄：晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸撽?yáng)擾亂，外見(jiàn)假熱也；夜而安靜，不嘔不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱，陰氣獨(dú)治，內(nèi)系真寒也。宜干姜附子湯，直從陰中回陽(yáng)，不當(dāng)于晝?nèi)諢┰暌患贌嶙C孤疑也。 尤怡：大法晝靜夜劇，病在腎陰，夜靜晝劇，病在胃陽(yáng)。汗下之后，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜者，邪未盡陽(yáng)已虛。晝?nèi)贞?yáng)虛欲復(fù)，而與邪爭(zhēng)，則煩躁不得眠；夜而陰旺陽(yáng)虛，不能與邪爭(zhēng)，則反安靜也。不嘔不渴，里無(wú)熱也；身無(wú)大熱，表無(wú)熱也，而又無(wú)頭痛惡寒之表證，其脈又不浮而沉，不洪而微，其為陽(yáng)氣衰少無(wú)疑，故當(dāng)與干姜、附子，以助陽(yáng)虛而逐殘陰也。以上三條，并是汗下后，小便不利者，傷其陰也；振寒脈微細(xì)者，陰陽(yáng)并傷也；晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜者，傷陽(yáng)而不及陰也，于此見(jiàn)病變之不同。352 吳謙：此承上條互詳脈證以出其治也，既下之以虛其里，復(fù)發(fā)汗以虛其表，陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)無(wú)所附，夜而安靜；不嘔不渴，是內(nèi)無(wú)陽(yáng)證，也無(wú)表證；身無(wú)大熱，脈沉微，是外無(wú)陽(yáng)證也，表里無(wú)陽(yáng)，內(nèi)外俱陰，唯有晝?nèi)諢┰瓴坏妹咭患訇?yáng)證，則是獨(dú)陰自治于陰分，孤陽(yáng)自擾于陽(yáng)分，非相勝乃相離也，故以干姜附子湯助陽(yáng)以配陰。蓋以陰盛而未相格，陽(yáng)氣虛而自不依附也。 高學(xué)山：陰陽(yáng)各有任事之時(shí)，晝?nèi)贞?yáng)氣任事，今虛微而不能任，有竭力不敷之象，故煩躁不得眠。陽(yáng)主動(dòng)，今盡出而有欲亡之勢(shì)，故此身但覺(jué)不得安眠也。夜則陰氣任事，而微陽(yáng)在伏藏之候，故安靜。此固陽(yáng)虛欲亡之見(jiàn)證，而不敢遽用姜附者，誠(chéng)恐汗后重感，所謂發(fā)于陽(yáng)之自病者近似，故必驗(yàn)其無(wú)嘔渴之里證，并無(wú)外邪之麥證，且脈果無(wú)陽(yáng)之診，而沉微，熱亦陽(yáng)浮之熱而不大，脈證既確，則姜附之留陽(yáng)氣于將亡者，其可緩乎。 唐宗海：太陽(yáng)底面，便是少陰，太陽(yáng)證誤下之，則少陰之陽(yáng)即虛。又發(fā)其汗，則一線之陽(yáng)，難以自主，陽(yáng)至于晝，陽(yáng)虛難，難以主，欲援同氣之救助，而不可得，故煩躁不得眠。陰主于夜，陽(yáng)虛必俯首不敢爭(zhēng)，故夜則安靜。又申之曰，不嘔不渴，脈沉微，無(wú)表證，身無(wú)大熱，辨其煩躁之絕非外邪，而為少陰陽(yáng)虛之證也。證即是，則以回陽(yáng)之姜附，頓服何疑。 李彥師：此內(nèi)外俱虛之癥也。太陽(yáng)病，當(dāng)發(fā)汗，反下之，則虛其里，復(fù)發(fā)汗，則更虛其里。晝，陽(yáng)也；夜，陰也。晝?nèi)諢┰瓴坏妹哒?，?yáng)虛欲得同氣之助，而與陰爭(zhēng)也，夜而安靜者，陽(yáng)微不能與盛陰抗也。不嘔，無(wú)少陽(yáng)癥也；不渴，無(wú)陽(yáng)明癥也；無(wú)表證，無(wú)太陽(yáng)癥也；脈沉微，少陰亡陽(yáng)也；身無(wú)大熱，即有微熱之互詞，乃陰盛予內(nèi)，陽(yáng)格于外也，宜干姜附子湯，以扶陽(yáng)消陰，則愈也。 徐忠可：脈微無(wú)大熱，是外無(wú)襲邪，而更煩躁，非陽(yáng)虛發(fā)躁之漸乎，故以生附干姜急溫其經(jīng)。比四逆不用甘草者，彼重在厥，故以甘草先調(diào)其中，而壯四肢之本，此重在虛陽(yáng)上泛，寒極發(fā)躁，故用直搗之師，而無(wú)取扶中為治耳。 王海藏：服姜附湯有二法，一法當(dāng)熱服，手少陰心也，水包火，熱服以接心火，身表寒盛外火少也，寒從外生，熱從內(nèi)消，譬如凍死，寒在外也，一法當(dāng)寒服，足少陰腎也，寒邪入水，冷服以類腎水，身表微熱，內(nèi)水多也，熱從外生，寒以內(nèi)消，譬如飲冷，寒在內(nèi)也。 【討論】諸注家對(duì)本條理法方藥的剖析均較正確。成氏所說(shuō)“下之虛其里，汗之虛其表”，從證析及言治可知“虛其里”是指里陽(yáng)虛，非里陰虛，說(shuō)明病因及性質(zhì)，喻氏舉一反三甚明仲景著書之意，柯氏言明由于汗下失序而致陽(yáng)虛陰盛，亦甚明了；同時(shí)柯、徐二氏對(duì)方論以對(duì)比之法，說(shuō)明仲師用藥之精當(dāng)，對(duì)后人頗有啟發(fā)；王氏剖析湯方服法，亦很有教益；唐氏從太陽(yáng)與少陰之表里關(guān)系，直言不諱，闡明其病已涉及少陰，實(shí)屬少陰陽(yáng)衰陰盛之證。諸家之言，對(duì)研討本條文均有裨益。 結(jié)合臨床實(shí)際，有些注釋未免偏執(zhí)，如程氏認(rèn)為煩躁是外見(jiàn)假熱之象，就顯得過(guò)分肯定；吳、李二氏認(rèn)為是重危之癥，亦嫌欠妥。從本方頓服，無(wú)甘草，且未言吐利、肢厥、脈絕等，可知是病勢(shì)較急，但病情較輕。 本條辨證著眼點(diǎn)在于煩躁，身微熱，寒熱虛實(shí)之屬性，寒熱清，虛實(shí)明，辨證自無(wú)謬誤。 （2）、呂志杰《傷寒雜病論研究大成》：【方證鑒別】干姜附子湯證與四逆湯證 王子接：“干姜附子湯，救太陽(yáng)壞病轉(zhuǎn)屬少陰者，由于下后復(fù)汗，一誤再誤，而亡其陽(yáng)，致陰躁而見(jiàn)于晝?nèi)眨顷?yáng)亡在頃刻矣。當(dāng)急用生干姜助生附子，純用辛熱走竄，透入陰經(jīng)，比四逆之勢(shì)力尤峻，方能驅(qū)散陰霾，復(fù)渙散真陽(yáng)，若猶豫未決，必致陽(yáng)亡而后已?！薄督{雪園古方選注-溫劑》 【大論心悟】 干姜附子湯證“晝?nèi)諢┰辍毙陆?br> 對(duì)于本條“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”一 句，古今注家多作如下解釋：誤施汗下之后，損傷陽(yáng)氣，病人于白天得到天陽(yáng)相助，尚能與陰邪抗?fàn)?，故?jiàn)煩躁而不得眠；晚上陰氣用事，陽(yáng)虛之體無(wú)力與盛陰抗?fàn)?，故?jiàn)夜而安靜。這種解釋不無(wú)道理。但仔細(xì)推敲，認(rèn)真琢磨，聯(lián)系上下文 及前后條文全面分析，則上述見(jiàn)解有重新認(rèn)識(shí)的必要。 聯(lián)系前面幾個(gè)條文：第58條講發(fā)汗、吐、下之后，損傷津液，若病邪已去，勿治之，待“陰陽(yáng)自知者，必自愈”。第59條是講“大下之后，復(fù)發(fā)汗”，損傷津液的一個(gè)常見(jiàn)癥狀——“小便不利”，若病邪已去，“勿治之，得小便利，必自愈”。第60條亦是“下之后，復(fù)發(fā)汗”，傷及表里，例舉了內(nèi)外俱虛的一癥一脈，即“必振寒，脈微細(xì)”，未明示是否治之。此條同樣是“下之后，復(fù)發(fā)汗”，同樣是傷及表里，內(nèi)外俱虛，下文例舉了汗下不當(dāng)，損傷正氣以后的即日證候：“晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸ù颂帯懊摺睂帒?yīng)作“臥” 解，即不得安靜）夜而安靜……”這個(gè)晝與夜的病情變化是動(dòng)態(tài)的病機(jī)過(guò)程，即汗下后之初，正氣受到損傷，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，所以病人有點(diǎn)煩躁不安（與茯苓四逆湯證“發(fā)汗若下之，病仍不解，煩躁者”之病機(jī)有別。隨著飲食調(diào)養(yǎng)、自身調(diào)節(jié)，到了晚上病情趨于穩(wěn)定，所以夜晚睡眠還是比較安靜的。再下文曰“不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者”，是說(shuō)病邪已去，雖“無(wú)大熱”，可能有點(diǎn)微熱（測(cè)體溫略高）而“脈沉微”為陽(yáng)虛之象，故用小劑干姜附子湯善后調(diào)治。正如徐大椿所說(shuō)：“此邪已退而陽(yáng)氣衰弱，故只用姜、附回陽(yáng)?！?。 通過(guò)以上分析，會(huì)使我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到，學(xué)習(xí)仲景之書一定要融會(huì)貫通，一定要前后條文聯(lián)系起來(lái)去讀。因?yàn)?，大論原文是前后?lián)系，密切相關(guān)的。其文法往往是詳于此而略于彼。例如：同樣是汗下不當(dāng)之后，第59條曰“小便不利”；第60條曰“必振寒，脈微細(xì)”；此條曰“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”，這三條所述脈癥，難道不是詳此略彼嗎？由于平素體質(zhì)不同，感受外邪的輕重不同，汗下失序損傷正氣的程度不同，故善后處理方法也有所不同，較輕者，采取非藥物療法，可“自愈”；較重者，需要采用方藥適當(dāng)調(diào)治，以利康復(fù)。以上第58~61條四條，就是因人因病采取不同善后處理方法。 【驗(yàn)案精選】107 1、陰盛似陽(yáng)證李東垣治一人，目赤，煩渴引飲，脈七八至，按之則散，此無(wú)根之脈。用姜附加人參，服之愈?！础睹t(yī)類案’卷五’惡熱》） 2、傷寒格陽(yáng)證馮氏子，年十六。病傷寒，目赤而煩渴，脈七八至。醫(yī)欲以承氣下之，已煮藥，而李（按：指李東垣）適從外來(lái)，馮告之故，李切脈，大駭曰：“幾殺此兒！”《內(nèi)經(jīng)》有言，在脈諸數(shù)為熱，諸遲為寒。今脈八九至，是熱極也。殊不知《至真要大論》云：病有脈從而病反者，何也？岐伯曰：脈至而從，按之不鼓，諸陽(yáng)皆然。王注云：言病熱而脈數(shù)，按之不動(dòng)，乃寒格陽(yáng)而致之，非熱也。此傳而為陰癥矣。今持姜附來(lái)，吾當(dāng)以熱因寒用之法治之。藥未就，而病者爪甲已青，頓服八兩，汗?jié)u出而愈。《名醫(yī)類案'卷一‘傷寒》 【臨證指要】本方為急救回陽(yáng)之單捷小劑，并可用于治療暴中風(fēng)冷、心腹冷痛、霍亂轉(zhuǎn)筋等虛寒之證。對(duì)陽(yáng)虛寒凝咽痛〔咽部不紅不腫無(wú)濾泡增生）療效亦較好。 （3）、曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》：此節(jié)為汗下后虛越陽(yáng)外之證。與下婦人傷寒經(jīng)水適來(lái)之證。適得其反。陰血實(shí)則其病在營(yíng)，營(yíng)氣夜行于陽(yáng)故晝?nèi)彰髁恕Ｒ箘t譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀。陽(yáng)氣虛。則其病在衛(wèi)。衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)。虛陽(yáng)隨之俱出。故晝?nèi)諢┰锊坏妹?。夜而安靜。陰實(shí)者泄其熱。陽(yáng)虛者溫其寒。但按其證情。不嘔不渴。則內(nèi)無(wú)實(shí)熱可知。身無(wú)大熱。其為虛熱又可知。脈沉而微。則少陰虛寒。孤陽(yáng)不歸其根也。故宜干姜附子湯。以溫寒水之藏。但令蒸氣漸復(fù)。虛陽(yáng)得所依附。乃不至蕩而無(wú)歸。而煩燥自愈矣。 （4）、陳慎吾《傷寒論講義》：【征引】成無(wú)己：既下又汗，表里倶虛。陽(yáng)主于晝，陽(yáng)欲復(fù)虛不勝邪，正邪交爭(zhēng)，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹?。夜陰旺，?yáng)虛不能與之爭(zhēng)，是夜則安靜。不嘔之渴者，里無(wú)熱也。身無(wú)大熱者，表無(wú)熱也。又，無(wú)表證而脈沉微，知陽(yáng)氣大虛，陰寒氣盛，與干姜附子湯退陰復(fù)陽(yáng)。 曹家達(dá)：本證已經(jīng)汗下，余邪未凈，惟以汗下大亡其陽(yáng)，故其余邪不能肆然自擅其權(quán)，必待晝?nèi)贞?yáng)旺之時(shí)，從而發(fā)動(dòng)，是以晝則煩躁，夜則貼然。今治專扶陽(yáng)而不敢攻其邪者，正勝而邪自退矣。 山田宗?。罕緱l無(wú)振寒有煩躁，乃真寒假熱。不嘔不渴，示其里無(wú)邪熱之辭。蓋對(duì)煩躁之似里熱而言，如桂枝附子湯條不嘔不渴，桂枝麻黃各半湯條不嘔是也。煩躁專屬陽(yáng)證，而今無(wú)少陽(yáng)主證之嘔，陽(yáng)明主證之渴，太陽(yáng)主證之身熱，而其脈沉微，其非陽(yáng)證之煩躁明矣。 【講義】上條證見(jiàn)真寒者易知，本條證見(jiàn)假熱者難辨。煩躁之證多屬于陽(yáng)，唯因見(jiàn)于汗下之后，又僅見(jiàn)于白日，似非陽(yáng)證，必于不嘔（非少陽(yáng)）、不渴（非陽(yáng)明）、無(wú)表證（非太陽(yáng)）反面證明非三陽(yáng)證，于脈沉（在里）微（虛象）身無(wú)大熱（表無(wú)熱）正面證明確系陰證矣。 汗下后，晝?nèi)諢┰甏_屬于陰證者為真假熱證，更為陽(yáng)氣浮越將去之重證，非藥少不專，非大力莫挽，故以干姜附子湯直從陰中急回其陽(yáng)為主。 【附注】57條脈浮數(shù)而煩，本條脈沉微，身無(wú)大熱而煩，屬表屬里自有分別。晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，屬陰證。晝?nèi)彰髁耍簞t譫語(yǔ)，屬陽(yáng)證，見(jiàn)154條婦人熱入血室。今證非瘀血，又非熱病，通常熱病多日輕夜重，本證是日重夜輕，雖非定則，但可存參。 身無(wú)大熱，非太陽(yáng)發(fā)熱，亦非陽(yáng)明大熱，更非少陽(yáng)之往來(lái)寒熱，乃陽(yáng)虛于內(nèi)之假熱，又與麻杏石甘湯、大陷胸湯、白虎加人參湯等證之無(wú)大熱有別。各湯證雖皆表熱不壯，而脈象之滑數(shù)洪大與本證之沉微不難辨識(shí)。 嘔證雖有寒逆而嘔者，當(dāng)于他證驗(yàn)之，自會(huì)遁情?？首C未有不熱而渴者，若陰遏陽(yáng)浮，面赤口燥，雖津虧似陽(yáng)，其分別在渴不能飲，飲則真寒立見(jiàn)矣。 【方劑】干姜附子湯方 干姜一兩，附子一枚（生用，去皮，切八片〕。上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。 按：四逆用甘草調(diào)中，重在治厥。調(diào)中者，壯四肢之本也。本方重在虛陽(yáng)上泛，寒極發(fā)躁，故用直搗之師而無(wú)取扶中為治?？马嵅现^：茯苓四逆固陰以救陽(yáng)，干姜附子固陽(yáng)以配陰。二方皆從四逆加減而有救陰救陽(yáng)之異：茯苓四逆比四逆為緩，固里宜緩也；干姜附子比四逆為峻，回陽(yáng)當(dāng)急也。一去甘草，一加茯苓，而緩急自別，加減之妙，見(jiàn)用方之神。經(jīng)方見(jiàn)于《傷寒論》中者一百十三方，用附子者二十一方，其中熟用者十三方，皆佐以麻、桂或三黃、細(xì)辛輩，而不與干姜為伍，生用者八方，一如四逆、白通及加膽汁、通脈及加膽汁、四逆、人參茯苓四逆及本方，皆佐干姜，用法自明矣。 【治驗(yàn)】《局方》：本方治暴中風(fēng)冷，久積痰水，心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，一切虛寒皆治。 《三因方》：治中寒卒然暈倒，或吐涎沬，手腳攣搐，口噤，肢厥，或復(fù)燥熱。 按：本證宜慎辨陰陽(yáng)。 《張氏醫(yī)通》：腰痛屬寒者，其腰如冰，其脈必緊，得熱則減，得寒則增。《痘證寶鑒》：治痘出中風(fēng)證，眼直斜視，牙關(guān)緊閉，不可用驅(qū)風(fēng)藥，宜本方解之。 《名醫(yī)方考》：治寒痰反胃。 《衛(wèi)生寶鑒》：脈沉數(shù)煩躁而不飲水者，此名陰盛格陽(yáng)，本方加人參。 《易簡(jiǎn)方》：陰證傷寒，大便自利而發(fā)熱者，尤宜服之。 按：此發(fā)熱必不甚高，大便必清淡如米泔，不臭，所謂真寒假熱也。 《圣濟(jì)總錄》：小兒凍足，以附子二枚、干姜二兩為散，入綿中作束。若有瘡膿，即以臘月豬脂涂之。 【習(xí)題】煩躁屬熱屬寒從何驗(yàn)之？本證無(wú)大熱與石膏劑之身無(wú)大熱從何辨之？嘔證渴證有陰證否？從何辨之？經(jīng)中用生附子者有幾方？ （5）、姜春華《傷寒論識(shí)義》：山田氏說(shuō)：“其所謂晝?nèi)諢┰辏苟察o者，乃表里俱虛之候，如其所以然者，則存而不論；非不論也，不可知也。”說(shuō)得好！我們對(duì)不知的可以不論，不要妄論。（后學(xué)按：好！） （6）、李翰卿《傷寒論講義集要》：[下之后復(fù)發(fā)汗]汗下顛倒，這是不適合的治療方法。 [晝?nèi)諢┰瓴坏妹咭苟察o]晝?yōu)殛?yáng)，夜為陰，凡是陽(yáng)熱證喜陰而惡陽(yáng)，所以此證從表向上看，與陽(yáng)熱證是一模一樣的，但從其他方面分析就完全不同了。 不嘔不渴〕不嘔說(shuō)明不兼少陽(yáng)，不渴說(shuō)明不兼陽(yáng)明。 [無(wú)表證]說(shuō)明不兼太陽(yáng)。 [脈沉微身無(wú)大熱]沉微是虛寒脈象，無(wú)大熱也是沒(méi)有熱證的表現(xiàn)。 按語(yǔ)】根據(jù)這些原因和證狀分析研究，說(shuō)明“晝?nèi)諢┰瓴坏妹咭苟察o”的證候，不是陽(yáng)熱的實(shí)證，而是陽(yáng)熱的虛證，也就是所謂真寒假熱證。任應(yīng)秋認(rèn)為是虛 弱人的過(guò)敏性感覺(jué)，認(rèn)為過(guò)敏之人，雖然剌激很微小，而反應(yīng)卻大。 從病理上說(shuō)，這是相當(dāng)正確的，但我們遇到這些情況，如何去認(rèn)識(shí)，如何適當(dāng)?shù)刂委熌?？我認(rèn)為在這種情況下，還是采用舊的辨證施治方法比較相宜，不然的話，真是無(wú)從下手。 又：本節(jié)又是一個(gè)辨證的典型事例，學(xué)者對(duì)于任何一證，都應(yīng)該這樣去分析研究，方能得到正確的理解。 （7）、倪海廈《人紀(jì)》：【內(nèi)經(jīng)】：晝是氣、夜是血，晝是陽(yáng)、夜是陰。如果一個(gè)人晚上很好，白天有問(wèn)題的時(shí)候一定是陽(yáng)不足。如果一個(gè)人白天很好，晚上有問(wèn)題的時(shí)候一定是陰不足,所以利用病人的晝夜好壞,來(lái)斷他是陽(yáng)不足還是陰不足。 下之后,復(fù)發(fā)汗,這病人被攻下了后又發(fā)表,造成病人晝?nèi)諢┰瓴坏妹?就是陽(yáng)虛了,陽(yáng)虛了以后虛熱就往上跑,往上沖沖到頭部,沖到胸部,沖到頭部就是不能睡覺(jué),沖到胸部就煩躁,夜而安靜,到了晚上又很好,不嘔,代表腸胃沒(méi)有問(wèn)題,不渴,津液也沒(méi)有喪失掉,無(wú)表證,脈沉微,身無(wú)大熱者,就是陽(yáng)虛掉了而已,干姜附子湯主之,干姜是壯脾陽(yáng)的,附子是壯腎陽(yáng)與心陽(yáng)的,陽(yáng)不足補(bǔ)陽(yáng)就好了,不需要用炙甘草來(lái)補(bǔ)津液,所以這條辨是完全的陽(yáng)虛證,陰完全正常沒(méi)有問(wèn)題,所以藥不必多用。 陰虛者,當(dāng)救陰。陰陽(yáng)兩虛者當(dāng)陰陽(yáng)兩救之。祇有陽(yáng)虛、則當(dāng)救其陽(yáng),救陽(yáng)急不宜緩,以陽(yáng)主生化,無(wú)陽(yáng)則不化,各組織機(jī)能有立絕之危,故本條以「四逆湯」去「甘草」之緩,但取「姜附」之迅烈以救之。 尤在涇曰：「大法晝靜夜劇,病在腎陰；夜靜晝劇,病在胃陽(yáng)?！顾詺獯∪巳绻滋旌芎?晚上發(fā)病,就是陰不足。 【三因方】曰：「干姜附子湯」治中寒,卒然昏倒,或吐逆涎沫,狀如中風(fēng),手?jǐn)伌?口噤,四肢厥逆,或腹燥熱。這時(shí)候牙關(guān)繃得很緊,用灌的,所以用在急救救逆的時(shí)候。 【圣濟(jì)總録】曰：「附子散」治小兒凍足爛瘡,以「附子」二枚,「干姜」二兩,搗羅為散,入綿中,如裝襪；若有瘡膿,即以臘月豬脂涂之。就是用干姜和附子,把它磨成粉以后,把它敷在小孩的腳瘡旁,用外敷的。內(nèi)服用的是當(dāng)歸四逆湯。 干姜附子湯方: 干姜一兩,附子一枚,生用去皮破八片;右二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。 真正在救逆的時(shí)候,干姜真正用到一兩都沒(méi)關(guān)系,陽(yáng)沒(méi)有虛到那程度的時(shí)候,像胖子的體格用三錢就可以了,中等的用二錢,小孩用一錢。在救逆的時(shí)候,人昏迷過(guò)去的時(shí)候,大劑的煮濃一點(diǎn)下去,病人只吃了一點(diǎn),可能就三錢了。生附子用兩錢,生附子如果沒(méi)有去皮,必須用棉布包起來(lái),以免纖維刺激到喉嚨；如果已經(jīng)去皮,就不用搞布包裹。生附子是溫心陽(yáng)、補(bǔ)命門火； 腎藏的陽(yáng)不夠用炮附子。用了生附子溫心陽(yáng)之后,心跳不會(huì)加快,但心臟搏動(dòng)的力量會(huì)加強(qiáng)；與麻黃發(fā)陽(yáng)不一樣,麻黃會(huì)使心臟搏動(dòng)的速度加快。 （8）、聶氏傷寒學(xué)：但這種安靜是一種精神萎靡之狀，非正常安然入睡。……本備主癥在于煩躁，但煩躁之因頗多，當(dāng)鑒別之。概括分為陽(yáng)盛之煩躁及陽(yáng)虛之煩躁。陽(yáng)盛之煩躁，必伴有里熱，而見(jiàn)嘔、渴等，其脈實(shí)大；陽(yáng)虛之煩躁，伴有 陽(yáng)虛陰盛之候，厥逆、下利、欲寐等，其脈沉微?！?、現(xiàn)代臨床應(yīng)用 本方有回陽(yáng)救逆、溫脾腎作用，常用治療心衰水腫、肝硬變腹水、虛寒性胃脘痛、腎炎浮腫、感染性休克、低血糖眩暈、低血壓眩暈以及美尼耳氏病，偏于陽(yáng)虛 者。治休克及低血壓時(shí)，常與生脈散合用，療效更佳。 3、筆者臨床應(yīng)用 浮腫：心衰性浮腫，尿少、下肢浮腫，按之凹陷，心慌乏力等屬陽(yáng)虛陰盛者，宜本方加豬苓、茯苓、澤瀉、黨參等養(yǎng)心利濕之品。 虛寒性腹痛：腹痛便溏，喜暖喜按，畏寒乏力。宜本方加白術(shù)、香附、炙草、黨參。 （9）、冉注傷寒論：丹波元簡(jiǎn)曰：按無(wú)大熱，又出麻黃杏仁甘草石膏湯、白虎加人參湯條，并謂身微熱，無(wú)翕翕蒸蒸之勢(shì)也。此條煩躁，以茯苓四逆湯，吳茱萸湯，大青龍方后，汗多亡陽(yáng)，遂虛，惡風(fēng)煩躁不得眠者，同屬亡陽(yáng)，但不過(guò)有少異耳。 冉雪峰曰；按此條與上兩條，同是下之后，復(fù)發(fā)汗。此三條前鄰接的五十八條是言陰陽(yáng)和者自愈。此三條是言陰陽(yáng)的不和。上六十條是陰陽(yáng)兩不和。上五十九條是陰不與陽(yáng)和，此條是陽(yáng)不與陰和。同而不同，上兩條敘述簡(jiǎn)，此條敘述詳。上兩條未出方，此條乃出方。陰虛欲亡，則戒勿治。陽(yáng)虛欲亡則又急治。這個(gè)關(guān)鍵，耐人尋思。細(xì)審本條文義，晝?nèi)諢┰?，夜而安靜為一截。不嘔不渴無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱為一截。上截是真寒假熱，下截是顯昭其確確為寒證。熱盛陽(yáng)熾，得陰方安，重陽(yáng)則狂，焚如棄如，晝煩夜靜，這兩個(gè)證象，很易認(rèn)為陽(yáng)證。其實(shí)此為假陽(yáng)，乃陽(yáng)虛至極，浮越于外，陰陽(yáng)離絕，陰氣獨(dú)治，水極似火，陰極似陽(yáng)，為陽(yáng)虛重篤，更進(jìn)一步，行將亡陽(yáng)的險(xiǎn)象。經(jīng)論恐人誤認(rèn)，故有下截一系列的記載。曰不嘔不渴，曰無(wú)表證，曰脈沉微，又曰身無(wú)大熱，明白詳細(xì)交代，非 然者，若只上節(jié)，后人知見(jiàn)或許無(wú)從證入。凡病的真假虛實(shí)，經(jīng)論他處，或言證，或言脈，僅舉一二項(xiàng)即明。惟此一系列類舉，不懨求詳，其所以示人者至深且切，方治干姜附子，乃四逆湯去甘草，有干草，可緩和姜附剛烈。甘草系二兩用量倍主藥，緩和力量很大。四逆湯是分溫再服，此是頓服。不啻用量巳加一倍，唯恐牽制溫力，惟恐溫力不速不大，四逆是厥逆，陰巳亡，此是陽(yáng)將亡未亡，何為輕重反懸殊若是，蓋誤汗誤下后，正氣過(guò)傷，瞬息萬(wàn)變，若待達(dá)到陽(yáng)亡，必致難救，故知在機(jī)先，乘其未亡救治，預(yù)防亡陽(yáng)，即寓重心放在預(yù)防治療意義，各注解多支離，不可不辨。 干姜附子湯方 干姜一兩附子一枚生用（去皮切八片） 、 上二味，以水三升，煮取一升，去滓頓服。成本切作破。 盧祖常續(xù)易簡(jiǎn)方曰：干姜一兩，附子一枚，生去皮臍。然附子縱重一兩，去皮臍，巳不等分，況有不重一兩者乎。兼其方載干姜，即為主治之君，在附子之上，已知其不責(zé)附子之等分也。仲景一百十三方，用附子者二十一，熟用者十有三，必佐麻黃、桂枝、大黃、黃連、黃芩、細(xì)辛輩。生用者八、姜附湯、四逆湯，白通湯，白通豬膽湯，通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽湯，四逆人參湯，茯苓四逆湯是也。必方方皆用干姜為正，未聞?dòng)檬旄阶舾山病?56 （10）、成友仁《傷寒論闡釋》：【實(shí)例】一貴室婦，傷寒汗下后，脈洪大而熱不止（疑此句有誤），口不渴，腹不滿，身無(wú)寒熱，只氣乏神疲，昏迷似睡，叫呼不應(yīng)，醫(yī)有謂傷寒兼中痰者，有謂狐惑傷寒者，有謂腹中尚有躁屎，更須通利者，有謂是余邪未清，更須和解者。裴曰皆非也，乃元?dú)獯筇摱Ｒ匀藚⑽邋X，炒黑干姜二錢，當(dāng)歸三錢，五味三十粒，不問(wèn)晨夕頻與之，遂身涼脈靜，氣爽神清而愈《《續(xù)名醫(yī)類案》卷一）。 【按語(yǔ)】前案與本案皆和條文有所出入，錄之以供參考，并見(jiàn)臨床證候變化多端。 干姜附子湯方 干姜一兩附子一枚生用去皮破八片 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。122 【方義】徐忠可氏說(shuō)：“脈微無(wú)大熱，是外無(wú)襲邪，而更煩躁，非陽(yáng)虛發(fā)躁之漸乎，故以生附干姜急溫其經(jīng)。比四逆不用甘草者，彼重在厥，故以甘草先調(diào)其中而壯四肢之本，此重在陽(yáng)虛上泛，寒極發(fā)躁，故用直搗之師而無(wú)取扶中為治耳。引自黃竹齋《傷寒論集注》 （11）、劉紹武《傷寒論闡釋》：闡釋：這條有錯(cuò)誤，晝?nèi)湛梢詿┰甓荒苷f(shuō)不得眠，白天本不是睡覺(jué)的時(shí)候，這樣白天睡眠不是多余的嗎，這是陽(yáng)氣虛脫之象。 白晝屬陽(yáng)，陽(yáng)衰的可以在陽(yáng)光下維持，晚上屬陰性，陽(yáng)脫了就容易出變故，這樣本條應(yīng)當(dāng)是“晝?nèi)瞻察o，夜而煩躁不得眠?！?br> 從不嘔證明無(wú)太陰，不渴證明無(wú)陽(yáng)明病，也就是表里都無(wú)病，說(shuō)明病在半表半里，少陰病，干姜附子湯，三陽(yáng)病的熱是熱邪，三陰病的熱是陽(yáng)浮，真陽(yáng)外越，亡陰之證。亡陽(yáng)病的發(fā)熱，需熱藥補(bǔ)回來(lái)。 （12）、張正昭《傷寒率歸真》：身無(wú)大熱:指客觀體征。即以手觸摸病人身體，雖有熱而不甚?！瓜履媸┖蟛∪顺霈F(xiàn)煩躁，并成為突出癥狀，其原因有虛有實(shí)，有寒有熱，故當(dāng)詳辨，煩躁而“不嘔”，說(shuō)明非柴胡證；“不渴”，說(shuō)明非陽(yáng)明實(shí)熱證；無(wú)表證”，知非陽(yáng)郁。再結(jié)合“夜而安靜”“脈沉微、身無(wú)大熱”分析，知其必屬虛寒。因?qū)崯嶂疅┎环謺円?，脈應(yīng)實(shí)大身應(yīng)灼熱。虛寒證出現(xiàn)煩躁，常是亡陽(yáng)之兆，應(yīng)急以回陽(yáng)救逆為治，故用干姜附子湯?！朔侥怂哪鏈ジ什?、減干姜之量而成。 （13）、李培生〈傷寒論講義〉：不當(dāng)下而下，不當(dāng)汗而汗，都是治療上的錯(cuò)誤。下后復(fù)汗，致陽(yáng)氣大傷，陰寒內(nèi)盛，虛陽(yáng)外擾，故發(fā)煩躁。晝?nèi)贞?yáng)氣旺，陽(yáng)虛之體，得天時(shí)陽(yáng)氣之助，則能與陰相爭(zhēng)，故病者晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸妊躁?yáng)虛煩躁，則手足厥冷等，自在不言之中）。夜間陽(yáng)氣衰，陰氣盛，以陽(yáng)虛之體，無(wú)陽(yáng)相助，不能與陰相爭(zhēng)，故病者夜而安靜。但這種安靜是與煩躁相對(duì)而言，實(shí)際上是煩躁過(guò)后，精神疲憊已極，呈似睡非睡之狀，并非安靜如常（亦有煩躁，安靜呈不規(guī)則的交替出現(xiàn)，臨證之時(shí)，但求陽(yáng)虛、脈微、煩躁為準(zhǔn)，不必拘于晝?cè)甓轨o），因陽(yáng)氣大虛，脈動(dòng)無(wú)力，故脈沉微。身無(wú)大熱則說(shuō)明無(wú)三陽(yáng)之實(shí)熱，但因虛陽(yáng)外擾而見(jiàn)煩躁，似乎熱象，實(shí)非真熱?？傊咀C以陽(yáng)虛煩躁為主，病情發(fā)展迅速，常為虛脫之先兆，故需急投干姜附子湯，急救回陽(yáng)，免生他變。煩躁一證，三陽(yáng)病多可見(jiàn)到，文中“不嘔、不渴、無(wú)表證、脈沉微、身無(wú)大熱”都是與三陽(yáng)病相鑒別的要點(diǎn)： ①不嘔：少陽(yáng)之煩（或躁），多與往來(lái)寒熱、心煩喜嘔等并見(jiàn)，今不嘔，是無(wú)少陽(yáng)證。 ②不渴：陽(yáng)明之煩，多與口大渴，脈洪大，大熱等并見(jiàn)，今不渴是無(wú)陽(yáng)明證。 ③無(wú)表證：太陽(yáng)之煩躁，表證明顯，今無(wú)表證是病不在太陽(yáng)。 ④身無(wú)大熱：三陽(yáng)之煩躁俱有真熱外現(xiàn)，今為身無(wú)大熱（外熱）亦非三陽(yáng)證。 ⑤脈沉微：三陽(yáng)之煩躁，脈多浮、大、弦、滑，今脈沉微，知非三陽(yáng)證候。 （14）、張橫柳《傷寒論解讀與臨床運(yùn)用》：條文中“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”是相對(duì)而言，臨證不必太過(guò)拘于此兩句。特別指出“夜而安靜”并非指患者很安靜，同樣出現(xiàn)精神委靡不振等虛陽(yáng)欲脫之危象?！钍现委?例因勞累，受寒所致咽痛，雖服抗生素和六神丸，及清熱利咽的中草藥而未能見(jiàn)效，其咽部不紅不腫，但有大量黏液絲條，舌淡，苔白膩，脈沉緊，且有惡風(fēng)頭痛史。用熟附子15克，干姜10克，2劑而愈。李氏認(rèn)為，上證屬寒濕之邪阻滯咽部，經(jīng)絡(luò)受阻，陽(yáng)氣不展，故用辛散溫通之劑而奏效。 王氏在臨床中常用本方來(lái)治療心衰水腫、肝硬化腹水、腎炎浮腫、感染性休克、低血糖眩暈、低血壓眩暈、內(nèi)耳性眩暈病等，皆屬于陽(yáng)虛型者。治療休克及低血壓時(shí)，常與生脈散合用，則其效更佳?！璠按語(yǔ)] 本方能回陽(yáng)救逆，溫脾腎之陽(yáng)，故臨床陽(yáng)虛陰盛之證，可靈活加減應(yīng)用。而有些病證，如咽痛，雖有實(shí)熱者多見(jiàn)，但虛寒性咽痛亦不少見(jiàn)，臨證亦可用本方治之，每每卓效。 （15）、承淡安《傷寒論科學(xué)化新注》：後發(fā)汗，有使陰虛者如六十四條，有使陰陽(yáng)俱虛者如六十五條，有使陰不虛而陽(yáng)虛者即如本條。陰虛者，可任其自復(fù)，陰陽(yáng)俱虛者，可陰陽(yáng)兩救之，如「人參四逆湯」，本條祇是陽(yáng)虛，則以「乾薑附子湯」主之。 下後，血液下趨則心陽(yáng)虛，發(fā)汗則體溫外散而衛(wèi)陽(yáng)亡，於是成為純粹之陽(yáng)虛證，致晝?nèi)諢┰锊坏妹?，至夜?fù)安靜。 煩燥大多由裏熱亢盛，如「大青龍證」、「白虎證」，亦有表不解，邪熱不得解之煩燥，如「桂枝湯證」。此則乃為變相之煩燥，故下文證明不嘔，無(wú)「少陽(yáng)證」之熱；不渴，無(wú)「陽(yáng)明證」之熱；無(wú)表證，亦無(wú)「太陽(yáng)證」之熱；身無(wú)大熱，無(wú)內(nèi)外皆熱之熱；脈沉微，更足說(shuō)明純粹屬於陽(yáng)虛陰盛，虛陽(yáng)躁擾之假熱證。其煩於白晝，靜於夜分者，以白日藉氣候之陽(yáng)熱而蠢動(dòng)，故晝?nèi)沼X(jué)煩燥不得眠，夜則已無(wú)蠢動(dòng)之力，故至夜而安靜。燥同躁。 陰虛者，當(dāng)救陰。陰陽(yáng)兩虛者，當(dāng)陰陽(yáng)兩救之。祇有陽(yáng)虛，則當(dāng)救其陽(yáng)。救陽(yáng)宜急不宜緩（后學(xué)按：反之，救陰宜緩不宜急？），以陽(yáng)主生化，無(wú)陽(yáng)則不化，各組織之機(jī)能有立絕之危，故本條以「四逆湯」去「甘草」之緩，但取「薑附」之迅烈以救之。 陽(yáng)虛見(jiàn)煩燥者，如「真武證」、「吳茱萸湯證」等，患者極尠。非具下列不嘔、不渴、無(wú)表證、脈沉微者，不得視為陽(yáng)虛煩燥，不得視為本方之證。辨證宜審慎之。……本條之舌證：其舌苔必薄白而質(zhì)淡。 本條之針?lè)ǎ?br> 神闕×、關(guān)元×。取二穴多灸之，以壯心陽(yáng)即可。 ……本方之組合：人身陽(yáng)氣敷布之樞，在於心臟搏動(dòng)之力強(qiáng)；陽(yáng)氣產(chǎn)生之源，在於胃氣溫化之力強(qiáng)。胃寒者，水飲不化，每作慌悸，體溫不和，影響於心臟者甚大。本方偏重於溫胃，間及於強(qiáng)心，以「乾薑」為君，「附子」佐之。晝?nèi)諢┰锊坏妹?，即胃?yáng)不化作慌悸也。脈沉微，心陽(yáng)不振，射力不充於四肢也。故本方投之，陽(yáng)氣立振，效如桴鼓矣。 本方之主證：東洞翁本條定義曰：「治下利煩燥而厥者?！?br> （16）、邢錫波《傷寒論臨床實(shí)驗(yàn)錄》：煩躁之證原因甚多，由于里熱亢盛，而發(fā)生之煩躁，為常所見(jiàn)，如大青龍湯證，白虎湯證之類是也。亦有表不解，邪熱不得外宜而煩躁的，如桂枝湯證，此乃為變象之煩躁，所以下文說(shuō)明“不嘔”，是無(wú)少陽(yáng)之邪熱。不渴，是無(wú)陽(yáng)明之煩躁?！盁o(wú)表證”，是太陽(yáng)之外邪。而且周身也無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)，是無(wú)陽(yáng)證可知。在癥狀之體現(xiàn)上，猶恐不能得到疾病之真相，尚須審脈以驗(yàn)證，凡有熱之脈象，皆洪大滑實(shí)，今診其脈象沉微，知非熱邪之煩矂。故以干姜附子湯，復(fù)虛陽(yáng)而止煩躁。……脈微是陽(yáng)氣已虛，無(wú)大熱是表邪已退，而更煩躁，是虛陽(yáng)陰盛，故用干姜附子湯以復(fù)元陽(yáng)。此方較四逆湯少甘草，以四逆湯主四肢厥逆，用甘草先調(diào)中以治四逆之本，故能回陽(yáng)止厥，此證主要為晝則煩躁，古人把這種煩躁叫作“元陽(yáng)不固，虛陽(yáng)上泛”，這種癥狀在急性傳染病的末期是屢見(jiàn)不鮮的。本證大部分出現(xiàn)在氣血極度虛弱，將要發(fā)生虛脫之前。 【病例】甄某，女，28歲。身發(fā)高熱不惡寒40.5。自汗出，口渴舌燥，有時(shí)譫語(yǔ)，脈象滑數(shù)有力。是病邪已轉(zhuǎn)向陽(yáng)明，而成為陽(yáng)明經(jīng)證，因與以太劑白虎湯，加銀花、連翹之品，1劑后身熱全退。而食欲不思，精神困頓，汗出心煩，有時(shí)躁擾不安，中午尤甚，人夜則精神安靜，手足逆冷，大便溏稀，脈象沉微。以患者平素體質(zhì)衰弱，氣血虧損，在抗病期間，由于發(fā)熱和苦寒藥的影響，使心腎之陽(yáng)和脾陽(yáng)受到損耗，而成陽(yáng)氣衰微之證，因與加味干姜附子湯。 【處方】干姜12克炒白術(shù)10克烏附子12克野黨參15克杭白芍12克共慶苓12克生龍齒12克甘草10克。一劑后手足漸溫，心煩稍寧，汗斂氣暢，連服三劑，諸證均減，食欲增進(jìn)，后以補(bǔ)氣健脾之劑調(diào)理而愈。 治療原則——扶心腎之陽(yáng)而益脾氣 癥狀——晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，身無(wú)大汗 脈證——沉微 主方——干姜附子湯。后世演變——附姜?dú)w桂湯及附姜?dú)w參甘草湯等，從此方衍化 組織配伍：扶心腎之陽(yáng)——附子；助脾胃之陽(yáng)——干姜 （17）、王占璽《傷寒臨床研究》：亡陽(yáng)者、汗后皮膚是冷的；亡陽(yáng)者、汗后皮膚是冷的。……煩躁的熱證及陽(yáng)虛二者之別要參考其他證……煩而渴的是白虎證，但脈要洪大。此脈沉微者，不是白虎證。所以說(shuō)臨床之時(shí)，均應(yīng)綜合觀察始不至片面。 干姜附子揚(yáng)，因其能回陽(yáng)救逆，溫脾腎之陽(yáng)，余臨床常用其治療心衰水腫，肝硬變腹水，腎炎浮腫，感染性休克，低血糖眩暈，低血壓眩暈，以及美尼耳氏病等之偏于陽(yáng)虛型者，治療休克及低血壓時(shí)，常與生脈散合用，其效更佳。 （18）、姜建國(guó)《傷寒論釋難》：煩躁雖為病態(tài)，但在此卻反映了正氣（陽(yáng)氣）尚存的機(jī)轉(zhuǎn)；安靜雖意平和，但在此卻反映了正氣（陽(yáng)氣）衰亡的機(jī)轉(zhuǎn)。有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死，故安 靜比煩躁更為兇險(xiǎn)。 （19）、傷寒念經(jīng)現(xiàn)代解讀：下之后，復(fù)發(fā)汗，這是休克代償期表現(xiàn)的另外一種情況，當(dāng)機(jī)體處于低血容量狀態(tài)時(shí)，機(jī)體的自我調(diào)節(jié)功能發(fā)揮作用，引起交感——腎上腺髓質(zhì)興奮和大量?jī)翰璺影丰尫?，由于機(jī)體在白天交感神經(jīng)興奮，晚上副交感神經(jīng)興奮，所以在休克代償期機(jī)體在白天交感神經(jīng)就處于過(guò)度興奮狀態(tài)，出現(xiàn)“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺保坏搅送砩嫌捎诟苯桓猩窠?jīng)興奮，抵消了交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，所以“夜而安靜”?！懊}沉微”是低血容量狀態(tài)的表現(xiàn)。在這種情況下病人不嘔，不渴，無(wú)表證，身無(wú)大熱，應(yīng)當(dāng)用干姜附子湯。附子具有興奮副交感神經(jīng)的作用，抵消了白天交感神經(jīng)過(guò)度興奮狀態(tài)，干姜附子合用具有抗休克的作用（詳見(jiàn)四逆湯），與本證的病理狀態(tài)相吻合。 （20）、陳亦人《傷寒論譯釋》：為什么同樣的誤治，變證有如此大的差異？這主要因?yàn)椴∪说捏w質(zhì)不同，素體陰虛的，就會(huì)偏甚于傷陰，素體陽(yáng)虛的，就會(huì)偏甚于傷陽(yáng)。由此可見(jiàn)，單純以誤下、誤汗作為傷陰傷陽(yáng)的原因，是不切實(shí)際的，是片面的機(jī)械的說(shuō)法，不應(yīng)該泥定，應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)的脈證分析病機(jī)，找出病變焦點(diǎn)，然后決定救誤的方法?！t(yī)案選錄 李東垣治一人，惡熱面赤，煩渴引飲，脈七八至，按之則散，此無(wú)根之火也，與姜附加入人參服之愈。（錄自《名醫(yī)類案》） 按語(yǔ) 惡熱面赤，煩渴引飲，頗似一派熱象，但脈數(shù)按之即散，固知不是實(shí)熱，乃是陰虛于下的無(wú)根之火浮越于上。所以用姜附回陽(yáng)，增入人參益陰，使陰陽(yáng)環(huán)抱，自然假熱除而脈亦得斂。 （21）、李克紹《傷寒論語(yǔ)釋》：從表面現(xiàn)象看，好象夜輕晝劇，其實(shí)夜間之安靜，乃是陽(yáng)氣極度衰憊所致，遠(yuǎn)不如晝?nèi)罩疅┰?，表示衛(wèi)陽(yáng)尚有奮起抗邪的能力。所以當(dāng)以回陽(yáng)為急，干姜附子湯主之。 （22）、賀有琰《傷寒論縱橫》：柯韻伯：當(dāng)發(fā)汗而反下，下后不解，復(fù)發(fā)其汗，汗出而里陽(yáng)將脫，故煩躁也；晝?nèi)詹坏妹?，虛邪?dú)據(jù)陽(yáng)分也；夜而安靜，知陰不虛也；不嘔渴，是無(wú)里熱；不惡寒頭痛，是無(wú)表證；脈沉微，是純陰無(wú)陽(yáng)矣；身無(wú)大熱，表陽(yáng)將去矣。幸此微熱未除，煩躁不寧之際，獨(dú)在干姜生附，以急冋其陽(yáng)。此四逆之變劑也。又，此太陽(yáng)壞病轉(zhuǎn)少陰者也。凡太陽(yáng)病，陽(yáng)盛則入陽(yáng)明；陽(yáng)虛則入少陰。……常某，男，年五十，酒后感寒，寒熱身疼腹痛。前醫(yī)以腹痛傷于酒食而大下之，不愈。因其寒熱身疼未解，又復(fù)發(fā)汗。汗大出，惡冷身疼雖除，似身仍微熱，且日增煩躁不巳，入夜則神倦嗜臥。余診外無(wú)表證，里無(wú)嘔渴，雖有微熱，診其脈大而無(wú)力，觀其舌質(zhì)淡而苔灰滑。審其下后復(fù)汗，是邪去而虛陽(yáng)浮躁之證。即以干姜附子湯加黨參，甘溫扶后土，咸溫補(bǔ)先天。淡干姜10克熟附片15克黨參30克，濃煎頓服。一劑煩躁止而神振，二劑微熱內(nèi)返而溫和如常。（賀有琰醫(yī)案〉 （23）、趙桐《傷寒述義》：此下汗后煩躁也。論云：太陽(yáng)病外證未解，不可下也。茲未汗而下之，治逆其法矣。幸無(wú)其他變證，然亦不能自和而愈，遂復(fù)誤發(fā)其汗。按下后解外宜桂枝，已是定法。下后無(wú)大熱而喘（五十八）不可用桂枝，是活法。茲下后發(fā)汗所用者，當(dāng)非桂枝，定是麻黃。夫下傷陰液，亦亡陽(yáng)氣。汗亡陽(yáng)氣，亦損陰液。氣液虛空，則隨人現(xiàn)證矣。觀其晝?nèi)贞?yáng)當(dāng)至不至而煩躁，此煩非（二十二）初服桂枝經(jīng)熱不解之反煩，亦非（二十四、六十六）服桂枝后津傷之大煩，非（四十二）汗微除愈衄之煩，尤非（五十二）麻黃汗后浮數(shù)之復(fù)煩。煩兼躁者，非（三十四）青龍不汗出之煩躁，有類于（六十四）茯苓四逆水火離隔之煩躁，因異證同，又似（二十七）證像陽(yáng)旦誤桂之煩躁也。彼為亢陽(yáng)亡陽(yáng)絕陰，所害者火，故火逆而吐，煩躁譫語(yǔ)。此誤下，所虧者陽(yáng)，陰陽(yáng)并虛而陽(yáng)傷特甚，故晝則虛煩，躁不得眠，夜安陰分而安靜。無(wú)火故不吐，無(wú)火亦不渴，且無(wú)表證煩躁之可疑，更有沉微陽(yáng)虛之可證，身無(wú)大熱，于陽(yáng)微更為明顯。姜附溫補(bǔ)陽(yáng)虛，生附迅發(fā)陽(yáng)氣，四逆去草惡其緩，煎好頓服利其速。予遇此證，每加人參，慮其陽(yáng)復(fù)傷陰，預(yù)為之奠。于此可悟汗下煩躁不眠，脈細(xì)數(shù)，身有焦熱，陰虛非表者，當(dāng)從事雞子黃湯矣?！`下誤汗，陰陽(yáng)俱傷，體素陽(yáng)虛者則陽(yáng)虛特甚，陽(yáng)虛特甚則形陰似盛，而非真盛也。若真盛則脈當(dāng)沉緊，不合沉微。觀少陰（二七七）脈暴微、緊反去者為欲愈可證。若真陰盛，謂晝虛陽(yáng)抗陰而生煩躁尚可，至夜陰盛則必陽(yáng)光立熄，肢厥吐利，汗脫畢呈，尚得安靜歟？于此不嘔不渴無(wú)表證，身無(wú)大熱外，更可悟及（二八六）少陰吐利陰陽(yáng)離決之煩躁，及（二九零）汗出自利陰陽(yáng)內(nèi)絕之煩躁，（二九九）吳茱萸欲死之煩躁，（三三三）厥陰灸不還之煩躁有別。人有以沉微為陰盛，而略陽(yáng)虛，故又辨之。 （24）、程昭寰《傷寒心悟》：少陰有心煩，陽(yáng)明有煩渴，太陽(yáng)有“不汗出而煩燥，”現(xiàn)病不在三陽(yáng)，煩燥又有晝夜之分，顯然是陽(yáng)虛陰盛，逼陽(yáng)外越所致“脈沉微”，沉為主里，微為陽(yáng)衰，乃少陰陽(yáng)虛陰盛之象，無(wú)大熱，意味著微熱在外。綜合上述分析，不難看出：晝?nèi)諢┰锊坏妹撸頍o(wú)大熱是格陽(yáng)之證，“脈沉微” “夜而安靜”是陰盛之象。陰盛而格陽(yáng)于外所致。本證較四逆湯為重，四逆湯尚能內(nèi)守。本證格陽(yáng)于外，有煩燥微熱之證，較通脈四逆湯證為輕。通脈四逆湯證已見(jiàn)載陽(yáng)于上，面赤如妝。凡此皆可與少陰篇中與四逆、白通等湯證條文互看自明。 （25）、柯雪帆《傷寒論臨證發(fā)微》：[發(fā)微]一、主旨：攻下、發(fā)汗之后，出現(xiàn)陽(yáng)氣暴虛變證，用干姜附子湯急救回陽(yáng)。 二、本條原文雖不足四十字，卻巧妙地運(yùn)用各種辨證方法進(jìn)行辨證淪 1．用動(dòng)態(tài)辨證法分析由煩躁轉(zhuǎn)變?yōu)榘察o：煩躁無(wú)論是實(shí)熱還是虛寒，都是證邪爭(zhēng)比較激烈的一種反映。病人由煩躁轉(zhuǎn)變?yōu)榘察o，是病情發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，不可孤立地認(rèn)為安靜就是好轉(zhuǎn)，應(yīng)該以動(dòng)態(tài)的角度分析其由煩躁轉(zhuǎn)變?yōu)榘察o的病機(jī)，或?yàn)檎齽傩巴?，成為正虛邪盛?br> 2.用脈癥結(jié)合辨證法推斷本證為正虛邪陷、陽(yáng)氣暴虛；本證當(dāng)時(shí)的臨床見(jiàn)癥較少，煩躁已消失，表現(xiàn)為安靜，發(fā)熱不高，關(guān)鍵的辨證依據(jù)是脈象，脈沉微與由煩轉(zhuǎn)靜相聯(lián)系，才能作出虛寒證的判斷。 3.排除法：這是較少應(yīng)用的一種辨證方法。本條原文用了四個(gè)否定詞，不嘔提示并未影響膽胃，不渴、無(wú)大熱提示并非化熱傷津，無(wú)表證提示病已入里。排除這些有可能出現(xiàn)的證候之后，才能確定為陽(yáng)氣暴虛之證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病常用排除法，而中醫(yī)較少應(yīng)用，常被忽視；在《傷寒淪》中每有恰如其分的應(yīng)用，特為提出供讀者參照。 三、干姜附子湯的方義分析 干姜附子湯只有兩味藥，所以是個(gè)小方。本方用于急救回陽(yáng)，作用單純，所以又是一個(gè)急方，本方附子干姜相配，溫?zé)崃α亢軓?qiáng)，既能溫振元陽(yáng)，又能溫散寒邪，是溫法中作用突出的一個(gè)方利。本方與四逆湯，有以下四點(diǎn)可以比較：①主藥附子均用一枚，二方相同。②輔藥干姜四逆湯一兩半，本方用一兩，略少于四逆湯，但影響不大。③四逆湯除姜附之外還用炙甘草，作用較緩，本方不用甘草，作用較為迅急。④四逆湯煎煮之后分二次服，本方為頓服，服法不同，因此，兩方的一次服用量有較大的差別，本方中附子的一次服用量為四逆湯的二倍，干姜的一次服用量亦大于四逆湯，由此可見(jiàn)本方溫性之強(qiáng)，作用之急，也可知本方不宜重復(fù)服用，藥后無(wú)病情如何，宜重新審證用藥。（后學(xué)按：若論啟蒙后學(xué)，柯師之書最善?。?br> （26）、高級(jí)傷寒學(xué)：此為陽(yáng)虛煩躁之典型證候，亦有煩躁與安靜，呈不規(guī)則狀態(tài)而交替出現(xiàn)者，即一陣煩躁之后，精神疲憊已極，而呈似睡非睡狀態(tài)，并非安靜如常。再則既言陽(yáng)虛煩躁，除脈沉微外，手足厥冷等證，自在不言之中?！?不嘔，不渴"等，是以舉例方式說(shuō)明無(wú)三陽(yáng)證候，如不嘔，則無(wú)少陽(yáng)證；不渴則無(wú)陽(yáng)明證；無(wú)表證，是無(wú)太陽(yáng)證，故此節(jié)文字，重點(diǎn)領(lǐng)會(huì)無(wú)三陽(yáng)證候之精神，不必因字句而限定眼目?！X天來(lái)：上文（指60條）言下后復(fù)汗，必振寒，脈微細(xì)，知其為內(nèi)外之陽(yáng)氣皆虛矣。而此條下后復(fù)汗，致晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜者，何也？蓋晝者，陽(yáng)也；夜者，陰也。煩雖屬陽(yáng)，而躁則陰盛迫陽(yáng)之所致也。夫衛(wèi)與營(yíng)陰和協(xié)，則能安臥，陽(yáng)虛而煩，陰盛而躁，故不得眠也。下后復(fù)汗，陽(yáng)氣大虛，陽(yáng)虛則陰盛，晝?nèi)談t陽(yáng)氣用事，且衛(wèi)氣行于陽(yáng)二十五度之時(shí)，陽(yáng)氣雖虛，尚能與陰爭(zhēng)，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹?。月令仲夏、仲冬、二至之候，陰?yáng)偏勝則陰陽(yáng)爭(zhēng)，即《易》所謂陰凝于陽(yáng)必戰(zhàn)，為其嫌于無(wú)陽(yáng)之義也。夜則陰氣獨(dú)治，陽(yáng)微不能與爭(zhēng)，故安靜也。發(fā)熱惡寒嘔逆者，太陽(yáng)之表證也；嘔而寒熱者，少陽(yáng)之表邪也。太陽(yáng)熱邪犯腑，則渴欲飲水；陽(yáng)明熱邪入里，必渴欲飲水；至于少陽(yáng)，則或渴或不渴矣。不嘔不渴，則知病不在陽(yáng)經(jīng)矣。況無(wú)表證，身無(wú)大熱而脈見(jiàn)沉微，沉則陰寒在里，微則陽(yáng)氣大虛，故當(dāng)以干姜附子為溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)之治也。徐靈胎：......陽(yáng)虛有二證，有喜陽(yáng)者，有畏陽(yáng)者。大抵陰亦虛者畏陽(yáng)；陰不虛者喜陽(yáng)。此因下后陰亦虛，故反畏陽(yáng)也...... 【評(píng)述】諸注皆善，至于"晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜"，注家皆以晝夜陰陽(yáng)對(duì)人 體影響立論，從理論及部分臨床事實(shí)來(lái)看，固無(wú)可非議，然則陽(yáng)虛煩躁，亦有無(wú)晝夜規(guī)律者，乃臨床事實(shí)，將作何解？筆者于"釋義"中提出典型與非典型之見(jiàn)解，未知當(dāng)否。徐氏指出"陽(yáng)虛有二證，有喜陽(yáng)與畏陽(yáng)之分，大抵兼陰虛者畏陽(yáng)"，言下之意：晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜；"不兼陰虛者喜陽(yáng)"，言下之意為晝?nèi)瞻察o，夜間煩躁。此論于理尚通，征之臨床，亦可得到部分證實(shí)。綜上以觀，陽(yáng)虛煩躁之時(shí)間問(wèn)題，筆者以為晝夜陰陽(yáng)對(duì)人體影響是其外因，而兼陰虛與否，以及個(gè)體差異，是其內(nèi)因，內(nèi)外因相互作用之結(jié)果，則證候有典型與非典型之別。 （27）、陸淵雷《傷寒論今釋》：程氏云：晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，虛?yáng)擾亂，外見(jiàn)假熱也。夜而安靜，不嘔不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱，陰氣獨(dú)治，此系真寒也。宜干姜附子湯，直從陰中回陽(yáng)，不當(dāng)于晝?nèi)諢┰暌患僮C狐疑也。 山田氏云：其所謂晝?nèi)諢┰?，夜而安靜者，乃表里俱虛之候。如其所以然者，則存而不論。非不論也，不可知也。不嘔不渴者，示其里無(wú)邪熱之辭，蓋對(duì)煩躁之似咀熱而肓，如桂枝附子湯條不嘔不渴（百八十一條），桂枝麻黃各半湯條不嘔（二十四條），皆然。煩躁專屬陽(yáng)證，而今無(wú)少陽(yáng)主證之嘔，陽(yáng)明主證之渴，太陽(yáng)主證之身熱，而其脈沉微，其非陽(yáng)證之煩躁明矣。此條煩躁，與茯苓逆湯（七十條）吳茱萸湯（三百一十二條）之煩躁，皆亡陽(yáng)虛寒之煩躁，大青龍湯后所謂，汗多亡陽(yáng)，遂虛，惡風(fēng)，煩躁不得眠者，是也。與梔子豉湯之虛煩不得眠（七十九條）者，不可誤混也。 湯本氏云：晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o者，為非瘀血所致也。 淵雷案：通常熱病，多日輕夜重，此條晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，則是日重夜輕。其所以然之故，皆不可知。湯本氏以為非瘀血所致者，因熱入血室條，有晝?nèi)彰髁耍簞t譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀（百五十二條）之征，故推測(cè)言之耳。無(wú)大熱，又一見(jiàn)麻杏甘石湯（六十四條百六十九條）大陷胸湯（百四十二條）白虎加人參湯（百七十六條）諸條，皆謂表熱不壯耳。中西惟忠訓(xùn)為大表之大（《扁鵲列傳》：病應(yīng)見(jiàn)于大表），山田氏讀如泰，皆求深反鑿。 干姜附子湯方 干姜一附子（一枚，生用，去皮，破八片） 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。 《外臺(tái)秘要》：深師干姜丸（即本方以苦酒丸如梧子），療傷寒病宛不止，兼主天行?！吨夂蟆吠?br> 《和劑局方》云：姜附湯（即本方），治暴中風(fēng)冷，久積痰水，心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，一切虛寒，并皆治之。 《三因方》：干姜附子湯，治中寒卒然暈倒，或吐逆涎淋，狀如暗風(fēng)，手腳攣搐，口噤，四肢厥冷，或復(fù)燥熱。96 《易簡(jiǎn)方》云：姜附湯，治陰證傷寒，大便自利而發(fā)熱者，尤宜服之。淵雷案：姜附征之自利，必系清淡如米泔，不甚臭穢者。發(fā)熱則非姜附主證，或雖熱而不高，或真寒假熱耳。 《名醫(yī)方考》云：附子散（即水方為散），治寒痰反胃者。 《痘證寶筏》云：朱子姜附湯，清痘出傳風(fēng)，眼直斜視，牙關(guān)緊閉，不可用驅(qū)風(fēng)藥，應(yīng)服此解之。 《方極》云：干姜附子湯，治下利煩躁而厥者?！斗綑C(jī)》云：治煩躁不得眠，脈沉微者。 雉間煥：干姜附子湯，治下利于嘔者。又云：當(dāng)有下利煩躁惡寒證。又云：此方，晝?nèi)諢┰?，夜則安眠者，實(shí)能治之，大奇也。 《類聚方廣義》：干姜附子湯者，因汗下誤施，致變此證，與甘草干姜湯之煩躁略似。然彼因誤治，病勢(shì)激動(dòng)而致急迫，此則為誤治而病加重，又無(wú)急跡之證，唯精氣脫甚，是以此用附子，彼用甘草也。 （28）、李心機(jī)《傷寒論通釋》：本條論述傷寒中風(fēng)先下后汗，陽(yáng)氣驟然銳衰，虛陽(yáng)欲脫的證治 下之后，復(fù)發(fā)汗，屬誤治，其后果是傷陰還是傷陽(yáng)，還是陰陽(yáng)俱傷，這不可以法定變，而是與病人的機(jī)體狀況和病情，以及誤下傷正的程度密切相關(guān)。如第59條、第60條與本條雖都是下之后，復(fù)發(fā)汗，但變證各異，應(yīng)當(dāng)根據(jù)脈癥而辨陰陽(yáng)。 晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸⒓覀儙缀醵颊J(rèn)為是晝?nèi)諢┰瓴坏冒裁?。?shí)際上，地球上的人 類，自從直立起來(lái)，遵循“日出”而作，“日落”而息，潛移默化地有了時(shí)間概念之后，便逐漸形成了夜間睡眠的生活習(xí)性。因此，在仲景時(shí)代人，晝?nèi)占词共粺┰暌彩遣凰叩?，況且在汗下之后煩躁的狀態(tài)下，豈能得安眠哉！因此，把此處之“不得眠” 解為“不得睡眠”不妥。眠，此處不應(yīng)當(dāng)作“睡眠”解，而應(yīng)作“臥”、“偃臥”、“臥息”解為是。 人體的陽(yáng)氣與天陽(yáng)息息相通，《素問(wèn)?生氣通天論》云，“平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆。日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉”。本證先下后汗，陽(yáng)氣驟虛，陽(yáng)虛陰盛，晝?nèi)仗撽?yáng)得天陽(yáng)之助，妄與陰邪相爭(zhēng)，故晝?nèi)諢┰瓴坏冒才P。所謂“夜而安靜”，是與“晝?nèi)諢┰辍睂?duì)比而言，此處之“安靜”，不是真正意義上的安靜，而是精神萎靡之狀，猶本論第281條所云之“但欲寐”之貌。此緣夜間人體陽(yáng)氣隨天陽(yáng)的潛斂，而顯得更加虛餒之故。 脈沉微，是陽(yáng)虛陰盛，虛陽(yáng)欲脫之象，與“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”的病機(jī) 相一致。所謂“無(wú)大熱”，是與本證誤下、誤汗之前的大熱對(duì)比而言。原本是大熱，經(jīng)過(guò)誤下、誤汗之后，由表證之大熱而變?yōu)樘撽?yáng)外浮之微熱。 “不嘔、不渴、無(wú)表證”，本不是癥狀，而是通過(guò)望、聞、問(wèn)、切，概括地排除了少陽(yáng)病、陽(yáng)明病、太陽(yáng)病等三陽(yáng)病之熱證，從而對(duì)“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺钡牟C(jī)作出進(jìn)一步的廓清。綜合其脈其癥，本證已至虛陽(yáng)外越，陽(yáng)氣大有外亡之勢(shì)。 由于本證屬陽(yáng)氣驟然銳衰，故仲景選用干姜附子湯，本方與四逆湯比較，雖少用半兩干姜，然不用和緩之甘草，且煎取一升頓服；相比之下，四逆湯是煮取一升二合，分溫再服，每次只服用六合。從中可見(jiàn)，本方用大熱回陽(yáng)之附子，佐以大熱溫中之干姜，一次服用量至一升，其特點(diǎn)是急速回陽(yáng)以救其危，其證比四逆湯證顯得更加急重。 【啟示與范例】 （一）孫某，女，28歲。體質(zhì)素弱，近患便秘四日，又外感風(fēng)寒。下后，水瀉四五次，復(fù)發(fā)汗，汗出如雨，雖熱退表除，但晝煩難眠，入夜尚靜，不嘔不渴，手足冷，脈沉微，血壓低（80/50毫米汞柱）。系陰寒偏盛，陽(yáng)氣大虛之證。應(yīng)立即回陽(yáng)，急煎干姜附子湯加味：附子9g干姜30g人參9g。濃煎頓服，1劑大減，2劑而愈。（趙棣華醫(yī)案） （二）甄某，女，28歲。身發(fā)高熱不惡寒，40.5T，自汗出，口渴舌燥，有時(shí)譫 語(yǔ)，脈象滑數(shù)有力，是病邪巳轉(zhuǎn)向陽(yáng)明，因予以大劑白虎湯，加銀花、連翹之品，三劑后身熱全退。而食欲不思，精神困頓，汗出心煩，有時(shí)躁擾不寧，中午尤甚，入夜則精神安靜，手足逆冷，大便溏稀，脈象沉微。以患者平素體質(zhì)衰弱，氣血虧損，在抗病期間，由于發(fā)熱和苦寒藥的影響，使心腎之陽(yáng)和脾陽(yáng)受到損耗，而成陽(yáng)氣衰微之證，與加味干姜附子湯。處方：干姜12g炒白術(shù)10g烏附子12g野黨參15g杭白芍12g茯苓12g生龍齒12g甘草10g。一劑后手足漸溫，心煩稍寧，汗斂氣暢，連服三劑，諸癥悉減，食欲增進(jìn)，后以補(bǔ)氣健脾之劑調(diào)理而愈。（邢錫波醫(yī)案） （29）、劉渡舟《傷寒論講稿》：流失陽(yáng)，治用干姜附子湯 干姜附子湯方 生附一枚一兩姜 晝間煩躁夜安常 脈微無(wú)表身無(wú)熱 幸藉殘陽(yáng)未盡亡 干姜一兩 附子一枚，生用，去皮，破八片 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。 這一條論述陽(yáng)虛陰盛煩躁的證治。 凡表里同病之證，治療應(yīng)先汗后下。如果先下后汗，則屬于誤治，病不僅沒(méi)好，反而使表里陽(yáng)氣俱傷。陽(yáng)虛則陰盛，盛陰搏擊弱陽(yáng)，故見(jiàn)煩躁不寧。陽(yáng)旺于晝，陰旺于夜。白天人體的弱陽(yáng)得到天陽(yáng)相助，能與陰爭(zhēng)，故見(jiàn)煩躁而不得眠；晚上陰氣用事，弱陽(yáng)無(wú)力與盛陰相抗衡，故見(jiàn)夜而安靜。煩躁多見(jiàn)于陽(yáng)熱證，如太陽(yáng)病有不汗出而煩躁或反煩不解，陽(yáng)明病有大煩渴不解，少陽(yáng)病有心煩喜嘔。此處雖見(jiàn)晝?nèi)諢┰辏?不嘔.，則知非少陽(yáng)病；.不渴.，則知非陽(yáng)明??；.無(wú)表證.，則知非太陽(yáng)?。ò矗宏惿魑嶂^此三癥僅舉例而已，應(yīng)當(dāng)全面合參）。三陽(yáng)無(wú)邪可言，而又見(jiàn).沉微.之脈，沉主里病，微為陽(yáng)衰，是少陰真陽(yáng)衰微，陰寒獨(dú)盛之象，說(shuō)明晝?nèi)諢┰瓴坏妹邔儆陉幾C無(wú)疑。腎為陰陽(yáng)之根，如果陰盛陽(yáng)衰至甚，陽(yáng)氣難藏，就有離根之險(xiǎn)。根之虛陽(yáng)外越，被逼于上，為.戴陽(yáng).；被格于外，為.格陽(yáng).，兩者均是陽(yáng)亡的先兆。戴陽(yáng)于上，面紅如妝；格陽(yáng)于外，身大熱而欲得近衣。這一條說(shuō).身無(wú)大熱者.，就是說(shuō)尚有微熱（按：仲圣此句略之，若無(wú)大家指點(diǎn)，后學(xué)當(dāng)不知該書如何讀。又：如此看來(lái)，陰盛格陽(yáng)之熱為大熱？），說(shuō)明殘存之陽(yáng)幸而沒(méi)有完全外越。因此，以干姜附子辛熱純劑急煎頓服，力挽殘陽(yáng)于萬(wàn)一。 干姜附子湯由干姜、附子組成。姜、附都是大辛大熱之品，能復(fù)先后天脾腎之陽(yáng)。附子生用則力量更加峻猛。一次頓服，使藥力集中，收效迅速。本方加上甘草就是四逆湯，加上蔥白就是白通湯。沒(méi)有陰盛陽(yáng)郁之象，故不用白通湯；陰寒很盛，頃刻就要亡陽(yáng)，治當(dāng)急溫，故也不用四逆湯。本證陽(yáng)氣暴虛，陰寒獨(dú)盛，寒極發(fā)躁，殘陽(yáng)欲亡，故不用甘草之戀緩，單取姜附之迅猛，急以扶陽(yáng)抑陰為先。 （30）、胡希恕《傷寒論通俗講話》：脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。 “下之后，復(fù)發(fā)汗，”這就是接著上一條，“晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之”。 這個(gè)他沒(méi)提振寒，大概也振寒，不提了，光提個(gè)脈，脈沉微。那么這種的病就是，這條主要的意思，讓你學(xué)辨證，正面的反應(yīng)太少，所以從正面來(lái)辨這個(gè)證啊比較困難，（所以）他從側(cè)面來(lái)，那么西醫(yī)的辦法了，這個(gè)除外，那個(gè)除外，那就是他了。這段講的就這個(gè)。“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”，這講煩躁的。咱們講煩躁，三陽(yáng)病都有煩躁，這個(gè)三陰病也有煩躁。煩躁最厲害的莫過(guò)于梔子豉湯（證）了，虛煩不得眠嘛。要如果是梔子豉湯這個(gè)煩躁的話，那么他不會(huì)夜而安靜，是晝夜全是那么煩躁，所以這個(gè)就說(shuō)他不是梔子豉湯證。（按：讀胡老，最關(guān)鍵最有用之處就是具體，即雖未見(jiàn)此證的具體情形，可具體情形已了然已胸，與眾諸家純理論之說(shuō)最為有益）不嘔，這個(gè)病由表傳到半表半里是要嘔的，那么說(shuō)明這個(gè)煩躁也不關(guān)乎少陽(yáng)病。不渴，里頭有熱，人是要渴的，陽(yáng)明病啊，他不渴，所以這個(gè)煩躁啊也不關(guān)乎陽(yáng)明。無(wú)表證，也不是表不解那個(gè)煩，他沒(méi)有表證，尤其是脈沉微，身無(wú)大熱，這個(gè)大熱呀有兩個(gè)看法，一個(gè)就是表熱，表熱我們頭前講過(guò)了，“淅淅發(fā)熱”，感覺(jué)這個(gè)熱呀籠罩體表而不開(kāi)，這么一種熱。還有一種陽(yáng)明病身大熱，不惡寒但惡熱，蒸蒸發(fā)熱，他這個(gè)無(wú)大熱呀，既沒(méi)有表熱，也沒(méi)有陽(yáng)明病那種蒸蒸發(fā)熱，這個(gè)純陰證啊有時(shí)候外邊帶點(diǎn)熱，我們后頭學(xué)四逆湯證的時(shí)候就有了。 那么他這個(gè)呢一樣一樣都給除外了，既不是梔子豉湯虛煩證，也不是心煩喜嘔少陽(yáng)病的那種煩，也不是胃家實(shí)，渴而煩的那種煩，也不是，同時(shí)也不是表不解那個(gè)煩，外頭沒(méi)有大熱，既沒(méi)有表熱，也沒(méi)有陽(yáng)明之里熱的這種外證，這肯定是陰證的煩躁。 這陰證的這個(gè)煩躁最壞了（按：示該證后果予后學(xué)于臨床當(dāng)十二分的注意），那么古人這個(gè)看法全是說(shuō)這個(gè)陰陽(yáng)絕離，這是個(gè)術(shù)語(yǔ)，就是正不勝邪了，就是臟器勝不了病邪了，所以他煩躁，這個(gè)還是躁多而煩少，躁者亂也，這個(gè)在陰證里頭最危險(xiǎn)的一個(gè)證候，所以他用這個(gè)干姜附子湯主之。所以他這個(gè)書從多方面給人指示，也有的正面證候太少，就是一個(gè)脈沉微，一個(gè)發(fā)煩躁，發(fā)煩躁這個(gè)病癥啊關(guān)系方面太多，那么當(dāng)時(shí)確診不了啊，怎么用藥呢？所以他就從側(cè)面（了解），正面反應(yīng)太少。所以他一樣一樣（排除）（按：后學(xué)看病，多從正面收集支持證據(jù)為主，往往忽略排除法的應(yīng)用，讀此條真應(yīng)該習(xí)之），是不是虛煩啊，是不是少陽(yáng)病啊，是不是陽(yáng)明病啊，是不是表未解啊，他把它都除外了，那么說(shuō)明什么呢，真正由于汗下失法，造成里虛陰寒證，這么一種煩躁。干姜、附子這兩味藥，古人也說(shuō)附子不得干姜，不足建其熱，這也是一種術(shù)語(yǔ)說(shuō)法。這兩個(gè)藥全是溫性熱藥，這個(gè)附子偏于治下，比如下利呀偏于用附子，全是溫里的藥。要是嘔吐呢常用干姜，所以干姜溫上。那么這兩個(gè)藥擱在一起，就是徹上徹下，所以里頭真正有陰寒非這樣不可，他是把這兩個(gè)藥放在一起，而且量非常的重，你看著雖然一兩干姜，但是這回是頓服，就一劑，一劑1兩那么合后世1兩就是3錢，3錢干姜配合1枚附子，這量就很重了，比四逆湯都重。所以陰寒的證候見(jiàn)到煩躁不寧，這不是好現(xiàn)象，這是臟器不足以勝邪，這就是精氣欲脫的這么一種反應(yīng)，所以用這個(gè)方子。這個(gè)方子再加甘草就是四逆湯了，他的這個(gè)病啊不急迫（按：如不急迫何不加甘草，不量同四逆？），只是煩躁脈沉微，沒(méi)有其他的急迫的證候，所以他不擱甘草。你象四逆湯（證）下利清谷等等的，都有急迫的證候，用甘緩的藥，擱甘草（按：急迫之證，當(dāng)用甘草緩之）。古人用附子呀遇到救逆，溫中的時(shí)候，都擱生的，生的是有力量的?，F(xiàn)在附子都是制的，也不論個(gè)了。一個(gè)沒(méi)法考據(jù)的，大個(gè)的附子都1 兩8錢的，小的3～4錢2～3錢，我們現(xiàn)在用呢就附子、干姜等量用就行，干姜9克，附子也用9克就行。（后學(xué)按：用量！） 生附子有毒啊，咱們得另學(xué)（后學(xué)按：靈活之誤？）用，同時(shí)要注意一些，不要跟他這個(gè)原方是生用，咱們也生用。就是用生用也藥不死人啊，不能說(shuō)藥死人，但折騰人，常常使人頭眩，頭眩冒，常有這種情況。大量用也能死人的。這是一節(jié)，由于這個(gè)汗下失法，下之后再發(fā)汗，沒(méi)有這個(gè)治法，沒(méi)有不虛人的。虛到極點(diǎn)了，就轉(zhuǎn)變陰證，那么臟器沉衰，不足以克服疾病了，人就要死了，這個(gè)時(shí)候就要用干姜附子湯。干姜附子湯方干姜一兩附子一枚（生用，去皮，切八片）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。上二味，以水三升，煮取一升，去滓。 （31）、張長(zhǎng)恩《傷寒論臨證指南》：因?yàn)樯訇?yáng)病有“心煩”，陽(yáng)明病有煩躁，太陽(yáng)病有不汗而煩躁。今“不嘔”，則非少陽(yáng)?。弧安豢省?，則非陽(yáng)明?。弧盁o(wú)表證”，則非太陽(yáng)病?！街懈阶有翢嵩锪?，通行十二經(jīng)脈，補(bǔ)真陽(yáng)，破陰寒，生用力更峻猛，但善攻不善守。重用干姜，辛熱溫中，守而不走，效力持久，既能助附子破陰回陽(yáng)，又能挾制其走散，共成有制之師。本方實(shí)即四逆湯去甘草，因本證不如四逆湯下利清谷、四肢厥逆、脈微細(xì)、但欲寐之重，但卻是下后復(fù)汗，腎陽(yáng)虛衰，證熱急迫，故去甘草之緩戀……【臨證指南】證象：晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，脈沉微，無(wú)大熱。證質(zhì)：陽(yáng)氣暴虛，陰寒內(nèi)盛。證治：溫陽(yáng)散寒，回陽(yáng)救逆。證方：干姜附子湯（干姜3克生附子5克）【醫(yī)案選錄】孫某，女，65歲。初診于2004年8月6日。上周因飲食不慎，吃水果較多，又喝冷水，腹瀉頻作，日行四五次，自服黃連素及瀉痢停等藥后，腹瀉減少，但神疲乏力，晝?nèi)諢┰?，不嘔不渴，無(wú)表證，手足發(fā)涼，納呆食少，口不甘味，舌淡苔薄，脈沉微。診為陽(yáng)氣虛弱，陰寒較甚。急宜回陽(yáng)救逆。干姜12克炮附子12克。水煎急服。服一劑后，已不煩躁，手足轉(zhuǎn)溫，尚納呆食少，脈沉細(xì)。改為五味異功散，變散為湯，服7劑而愈。 |
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