發(fā)現(xiàn)消化道病變尤其早癌是所有內(nèi)鏡操作者的共同目標，也是降低消化道腫瘤死亡率的關(guān)鍵因素，它不僅需要受檢者良好的術(shù)前準備，術(shù)中配合，更需要檢查者對疾病的認識和規(guī)范的內(nèi)鏡操作。

胃鏡操作如何避免漏診？需要注意哪些觀察要點呢？一起來學(xué)習吧！

術(shù)前準備：檢查前患者應(yīng)禁食≥6h，禁水≥2h，有梗阻或不全性梗阻癥狀的應(yīng)延長禁食、水時間。

檢查前10min給與患者黏液祛除劑及祛泡劑口服，以清除胃內(nèi)黏液與氣泡，可以改善胃部視野，提高微小病變檢出率。

為保證完全觀察整個胃腔，既往有日本學(xué)者推薦拍攝40張圖，也有推薦留圖22張，國內(nèi)專家較為推薦的是40張。22張方法為在直視下，胃竇、胃體下部和胃體中上部，分別按前壁、后壁、大彎、小彎各留1張圖；在翻轉(zhuǎn)視角下，胃底賁門部留圖4張，胃體中上部和胃角各留圖3張。如果發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。

胃鏡檢查觀察順序如下：

患者為左側(cè)臥位，內(nèi)鏡先端自然插入咽部，咽腔空間較大，可取遠景、近景依次觀察咽喉部及左側(cè)、右側(cè)梨狀隱窩。

圖1：觀察咽部

食管的上、中、下段需要分別留圖，食管的觀察需要明確三個狹窄的定位距離和兩個外壓標志。

表1：食管三個生理狹窄

表2：食管兩處外壓標志

圖2：觀察食管

相關(guān)解剖位置完成觀察及攝片后，還需要進一步觀察賁門部，并做到環(huán)齒狀線全周的觀察。

進入賁門后稍微充氣使胃腔內(nèi)黏膜皺襞處于自然伸展狀態(tài)，然后觀察胃內(nèi)環(huán)境，判斷幽門螺桿菌（Hp）是否陽性，Hp陽性患者除菌后胃內(nèi)環(huán)境。因為，不同的胃內(nèi)環(huán)境往往提示發(fā)生發(fā)展不同的疾病以及影響該疾病的自然轉(zhuǎn)歸。

表3：京都胃炎分類

注：RAC：規(guī)則的黏膜下集合靜脈

表4：不同胃內(nèi)環(huán)境好發(fā)癌

明確胃內(nèi)環(huán)境后少量空氣狀態(tài)向胃竇進鏡。

以幽門為中心，調(diào)節(jié)旋鈕分別觀察胃竇四壁（視野的上、下、左、右分別為胃竇的小彎、大彎、前壁及后壁），即前壁（視野左側(cè)）、后壁（視野右側(cè)）、小彎（視野上方）及大彎（視野下方）。

觀察胃竇及幽門時不僅要觀察各壁是否正常，還要觀察幽門開閉功能及形態(tài)。胃竇后壁為切線位不易觀察，可適量充氣調(diào)整小鈕或旋轉(zhuǎn)鏡身來實現(xiàn)。

圖3：觀察胃竇

圖4：觀察十二指腸球部

內(nèi)鏡通過幽門環(huán)即可觀察球部，十二指腸潰瘍基本上都發(fā)生在球部，而且由于球腔前后壁容易發(fā)生潰瘍，一旦進入球部后要在不退出球部的情況下略后退，下打螺旋，仔細觀察狹窄的球腔。球部大體上可以在7-8點方向觀察前壁，10-11點方向為小彎，1-2點方向為后壁，4-5點方向為大彎。

十二指腸降段黏膜為環(huán)形皺襞，呈典型的小腸管腔結(jié)構(gòu)。上打螺旋向2-3點方向進鏡，越過十二指腸上角時順時針軸向旋轉(zhuǎn)鏡身，胃鏡就到了十二指腸降部，在降部10點方向可看到突起的乳頭。

圖5：觀察十二指腸降部

十二指腸觀察結(jié)束后退鏡至胃竇，進一步觀察胃角，胃角是由小彎折疊而成，觀察存在一定困難。在胃竇部可用低位反轉(zhuǎn)法（進鏡至胃竇體交界正對幽門上打大旋鈕，同時推進胃鏡即可，進鏡與up同時進行），可見兩個腔，上方為胃體腔（可見鏡身），下方為胃竇腔（可見幽門），交界的切跡即為胃角切跡，視野的左側(cè)為前壁，右側(cè)為后壁，胃角處為小彎，胃角對側(cè)為大彎。

圖6：觀察胃角

根據(jù)木村-竹本經(jīng)典萎縮分型可知胃竇沿小彎側(cè)越過胃角至胃體、賁門是Hp感染后萎縮路徑，也是胃癌高發(fā)區(qū)，需仔細觀察。胃鏡越過胃角向后提拉胃鏡，邊觀察胃體小彎側(cè)邊提拉，胃鏡前端沿胃體小彎側(cè)提拉至胃底部。

圖7：觀察胃體小彎

胃底（穹隆部）反轉(zhuǎn)胃鏡更容易觀察，胃鏡提拉至胃底部后，小彎側(cè)在視野的上方，大彎黏液湖在視野的下方，這樣胃鏡前端不會浸到黏液湖中，一方面不會碰到胃壁，另一方面患者的反應(yīng)會比較小，回拉鏡身使鏡面接近賁門處，即可觀察胃底及賁門；左右旋轉(zhuǎn)觀察，不要遺漏鏡身后賁門小彎側(cè)——賁門癌好發(fā)部位。

圖8：觀察胃底、賁門部

胃底觀察結(jié)束后推鏡視野至胃角，胃鏡由倒鏡變?yōu)檎R，以正鏡視角觀察胃體下、中上部大彎、前壁及后壁，此時后壁是相對觀察薄弱區(qū)域，可以采取正鏡下上推大鈕+下壓小鈕+吸氣靠近觀察胃體后壁。

圖9：觀察胃體

規(guī)范化內(nèi)鏡檢查的目的是為了在有效時間內(nèi)完成全胃無死角的觀察及攝片，從而避免漏診并提高胃內(nèi)病變的檢出率，最終提高早癌的發(fā)現(xiàn)率，相信每一位初學(xué)者經(jīng)過一段時間的規(guī)范化訓(xùn)練都會成長為一名發(fā)現(xiàn)早癌的高手。