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中醫(yī)書(shū)友會(huì)第2584期 每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng) 因?yàn)楣娞?hào)更改推送機(jī)制，推文不再按照時(shí)間線顯示，可能你在時(shí)間線里面就看不到中醫(yī)書(shū)友會(huì)的文章了。如果你希望可以及時(shí)看到書(shū)友會(huì)的文章，可以這樣做： 
I導(dǎo)讀：“肝生于左”，是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)藏象肝的生理特性的高度概括，揭示了肝具有升發(fā)功能的實(shí)質(zhì)，它在人體生命活動(dòng)中起著重要的作用，如助肺氣肅降以調(diào)暢氣機(jī)，濟(jì)心之君火以溫通血脈，啟腎中元?dú)庖怨套o(hù)生命，協(xié)脾胃運(yùn)化以化生氣血，帥衛(wèi)氣達(dá)表以抗御邪侵等。（編輯/唐義超） 
試論“肝生于左” 作者/陳明 “肝生于左”，語(yǔ)出《素問(wèn)·刺禁論》，是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)肝臟生理特性的高度概括。本文試對(duì)此作一探討，掛漏之處，還望就正于高明。首先需要明確指出的是，“肝生于左”并非古人對(duì)肝臟解剖位置的描述。有關(guān)肝的解剖部位，《內(nèi)經(jīng)》中另有記載，《靈樞·本臟》云：“肝大則逼胃迫咽”。楊上善釋為：“胃居肝下，咽在肝傍，肝大下逼于胃，傍迫于咽”（“下”為“左”之意，如《經(jīng)籍纂詁》說(shuō)：“左，猶下也”），是肝在胃右。《本臟》篇又云：“肝高則上支賁切脅”（楊上善認(rèn)為“賁”當(dāng)為“膈”），是肝在膈下?！鹅`樞.論勇》說(shuō)：“肝舉而膽橫”，是肝與膽鄰。可以看出，《內(nèi)經(jīng)》所論肝的解剖位置，大體是膈下偏右，眥鄰胃膽。與現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)識(shí)基本一致。所以《內(nèi)經(jīng)》提出“肝生于左”，絕不是從其解剖位置而言。故《刺禁論》原文“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里”一段，非解剖之說(shuō)。那么，“肝生于左”的實(shí)質(zhì)是什么呢？楊世興認(rèn)為，“肝生于左”，實(shí)質(zhì)上是對(duì)藏象肝生理特性的高度概括，是指肝氣具有從左升發(fā)的生理功能。考其“生”字的本義，《說(shuō)文解字》謂：“進(jìn)也，象草木生出土上”。王冰云：“生，謂動(dòng)出也'。張介賓在《類經(jīng)》中注釋此句時(shí)認(rèn)為，肝木行“少陽(yáng)”之令，主“生發(fā)”。顯而易見(jiàn)，“生”，意為生發(fā)、上升。因此，“肝生于左”的“生”，無(wú)論從文理或醫(yī)理上講，概無(wú)“位”、“居”之意，而是指肝氣的“升發(fā)向上”的特性而言。《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)肝升發(fā)在“左”，是其天人相應(yīng)思想的具體體現(xiàn)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》強(qiáng)調(diào)“圣人南面而立”。張志聰進(jìn)一步指出：“然人皆面南而背北，左東而右西。”故“左'是代表東方。又《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云“春氣始于左”，所以“左”亦代指春天。東方為日月升起之處，春季主天地發(fā)陳之機(jī)，是升發(fā)之氣歸統(tǒng)于“左”。類通于人，肝屬木，應(yīng)東方、春氣，故云“肝生于左”，以此比喻肝具有升發(fā)的特性。歷代醫(yī)家注釋“肝生于左”，大多從此入手。如王冰曰：“肝象木，旺于春，春陽(yáng)發(fā)生，故生于左也”；張介賓曰：“肝木旺于東方而主發(fā)生，故其氣生于左”；高世栻曰：“肝主春生之氣，位居?xùn)|方，故肝生于左”等。可見(jiàn)，“肝生于左”實(shí)質(zhì)是對(duì)肝的生理特性的生動(dòng)表達(dá)，主要是論述肝之升發(fā)功能的。“肝生于左”，在人體生命活動(dòng)中起著升陽(yáng)發(fā)陰，啟陳從新的重要作用。“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。歸納起來(lái)，其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。1、助肺降，統(tǒng)貫氣機(jī)：“肝生于左，肺藏于右”，即肝從左升上交于肺以助肺從右降，出入交替，循環(huán)往復(fù)，瞬息不停?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)的“左右者，陰陽(yáng)之道路也”，正是肝升肺降的真實(shí)寫(xiě)照。肝主左升為陽(yáng)道，肺從右降為陰道，二者構(gòu)畫(huà)出人體這一小天地陰陽(yáng)升降的太極圖。肝升肺降是保證人體氣機(jī)升降的重要環(huán)節(jié)，而在此過(guò)程中，肝從左升是其始發(fā)動(dòng)力，肝升才能肺降；這就象四季以春為首，六氣以風(fēng)為魁一樣。肝通少陽(yáng)春生之氣，體陰用陽(yáng)，統(tǒng)貫氣血，以此推動(dòng)人體氣機(jī)的升降轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)此，周學(xué)海頗有所悟道：“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)血?dú)?，居真元之間，握升降之樞者也。世謂脾胃為升降之本，非也。脾者，升降之所經(jīng)；肝者，發(fā)始之根也?！薄案紊谓怠钡睦碚摚О倌陙?lái)一直有效地指導(dǎo)著中醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐，被奉為治療氣機(jī)失常疾病之圭臬。2、濟(jì)心火，相以發(fā)君：《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“筋生心”。“筋”為肝的代名詞，此即肝木生心火之意。這是“肝生于左”主升發(fā)的又一重要方面。這一功能主要表現(xiàn)為肝升發(fā)相火，以輔心之君火。君火藏于心，相火寄于肝腎，正常情況下，君火欲焰明，必賴相火之升發(fā)；相火位于下，為君火成用之根基。故《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》云：“君火以明，相火以位?！备文菊{(diào)達(dá)，則心火光明，血脈通暢。如果肝木不升，則心火必不明而晦，不焰而冷，正如《石室秘錄·五臟生克》所說(shuō)：“肝木焦枯，心火必有寒冷之虞?！惫省堆κ厢t(yī)案》明確指出：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”也。3、啟腎臟，升發(fā)元?dú)猓涸獨(dú)猓ㄖ冈?、元?yáng)。腎寄元陰，又藏元陽(yáng)，為水火之宅。肝腎乙癸同源，腎中元真之氣，有賴于肝氣升發(fā)送達(dá)各臟腑組織，以激發(fā)推動(dòng)生命活動(dòng)。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方》說(shuō)：“蓋人之元?dú)?，根基于腎，萌芽于肝”，明確指出了這一生理特性。元?dú)饪v存，若無(wú)肝之升發(fā)，沉寂于腎，亦難葆生命之樹(shù)常青，元?dú)饧ぐl(fā)生命的鏈條傳動(dòng)不息，尚須借助肝氣升發(fā)的媒介和運(yùn)載。因此，張錫純氏認(rèn)為肝不左升，則可致元?dú)馑ネ?，他說(shuō)：“凡人元?dú)庵?，皆脫在肝”。故?dāng)元?dú)馓摌O欲脫之時(shí)，主張“宜重用斂肝之品，使肝不疏泄，即能堵塞元?dú)鈱⒚撝贰薄?/span>臨床上，若肝氣虛升發(fā)元?dú)鉄o(wú)力，可產(chǎn)生寒疝囊縮、宗筋弛緩、陽(yáng)事不舉等元真不足之證。4、達(dá)中土，協(xié)脾（胃）運(yùn)化：脾為陰中之至陰，非陰中之陽(yáng)不升；土有敦厚之特性，非曲直之木不達(dá)。蓋脾之升清、運(yùn)化，胃之腐熟、受納，還需肝氣升發(fā)、疏達(dá)相協(xié)?！端貑?wèn)·寶命全形論》指出：“土得木而達(dá)”。若肝不升達(dá)中土，則可見(jiàn)脾氣壅塞或不升之腹脹、泄瀉；胃氣失和或不降之納呆、嘔惡。誠(chéng)如唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》說(shuō)：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，若肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”。5、發(fā)衛(wèi)氣，固護(hù)肌表：衛(wèi)氣，化于水谷之濁，其性剛悍驕勇，慲疾滑利，布于肌表，御外護(hù)體，如國(guó)之軍隊(duì)，域之疆防也。然衛(wèi)氣這一功能的發(fā)揮是由肝統(tǒng)領(lǐng)、升發(fā)、派遣的；肝帥衛(wèi)氣，猶以將統(tǒng)兵，固衛(wèi)肌表。《靈樞·師傳》篇指出：“肝者主為將，使之候外”。肝為“將軍”以“候外”，說(shuō)明肝具有升衛(wèi)固表，抗邪解毒，保護(hù)機(jī)體，免受邪氣侵害之功能。正如張介賓所說(shuō)：“肝者將軍之官，其氣剛強(qiáng)，故能捍御而使之候外”。張氏據(jù)此所創(chuàng)“正柴胡飲”（柴胡、防風(fēng)、陳皮、芍藥、甘草、生姜），正是通過(guò)升發(fā)肝氣以解表祛邪的。這充分說(shuō)明，肝的升發(fā)功能在機(jī)體防御系統(tǒng)中起著重要作用。倘若肝氣升發(fā)不足，衛(wèi)氣失帥不達(dá)肌表，則機(jī)體必招致外邪的侵襲，嚴(yán)重者可危及生命。所以《素問(wèn)·生氣通天論》特別指出：“風(fēng)客淫氣，精乃亡，邪傷肝也?！?/span>“肝生于左”的臨床意義首先在于說(shuō)明肝的病理特征與其升發(fā)失常密切相關(guān)。若肝升發(fā)太過(guò)，可致肝氣上逆、肝陽(yáng)上亢、肝火上炎，甚則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之變。如肝氣（火）犯肺之咳嗽、氣喘；肝氣上逆，迫血妄行，沖于頭部，還可致中風(fēng)、暴厥等候?！渡鷼馔ㄌ煺摗氛f(shuō)：“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”；肝氣橫逆，乘犯脾胃，可致脘痛、中滿、泄瀉，甚則嘔血等癥?！端貑?wèn)·舉痛論》所說(shuō)“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”等，即指此而言；若肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅，或旁竄筋脈，則可致眩暈、耳鳴、口喝、舌麻、肢體震顫等癥。故《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝升發(fā)不及，則多表現(xiàn)為肝氣的郁結(jié)、虛弱或虛寒。如肝不升發(fā)，肺不宜降的胸滿、咳喘；肝不升達(dá)，脾土壅滯的腹?jié)M、食不下；肝血不充，心血虧虛的失眠、多夢(mèng)、健忘；肝不疏散，氣機(jī)郁滯的情志抑郁；肝不疏達(dá)，三焦氣化不利的水腫、脹滿以及肝氣虛寒、筋脈失煦所致的陽(yáng)痿、少腹脹滿、囊縮、疝氣等癥。上述證候臨床皆宜從肝治療，可在疏肝理氣、滋養(yǎng)肝血或溫養(yǎng)肝脈的基礎(chǔ)上，據(jù)證分別配以宣肺降氣、調(diào)理脾胃、養(yǎng)心安神、疏利三焦及通利經(jīng)脈之法。其次，“肝生于左”的臨床意義還在于說(shuō)明肝病多見(jiàn)左側(cè)部位的病變特點(diǎn)?！端貑?wèn)·刺熱》篇就說(shuō)：“肝熱病者，左頰先赤”。后世醫(yī)家還將此作為診斷、辨證、治療肝病的重要依據(jù)之一。如陳復(fù)正認(rèn)為，小兒之“左頰配肝”，“以候臟氣之強(qiáng)弱耳”（《幼幼集成·面部形色賦》）。朱丹溪在《丹溪心法·能合色脈可以萬(wàn)全》中結(jié)合脈診進(jìn)一步指出：“左頰者，肝之部，以合左手關(guān)位?！?/span>再如《靈樞·邪氣臟腑病形》說(shuō)：“肝脈微急為肥氣，在脅下，若復(fù)杯”?！峨y經(jīng)·五十六難》從“肝生于左”的觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為“肥氣”的部位是“在左脅下”。這些論點(diǎn)對(duì)臨床治療肝病有很大啟發(fā)。如張錫純治一女子，大怒傷肝，致“坐時(shí)左半身常覺(jué)下墜，臥時(shí)不能左側(cè)，診其脈，左關(guān)微弱異常，遂重用生箭芪八錢(qián)以升補(bǔ)肝氣，又佐以當(dāng)歸萸肉各數(shù)錢(qián)，一劑知，數(shù)劑全愈”。今人朱曾柏從“肥氣”立論，治愈長(zhǎng)期肝臟腫大疼痛，亦是明例。《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的這種學(xué)術(shù)思想，對(duì)后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)肝病特點(diǎn)產(chǎn)生了很大影響。如王叔和《脈經(jīng)·肝足厥陰經(jīng)病證》認(rèn)為，惡血、大怒等“積于左脅下則傷肝”。《諸病源候論·氣病諸候》提及“肝之積氣，在于左脅”。孫思邈《備急千金要方》中說(shuō)“肝咳者，其狀左脅痛”。成無(wú)己《注解傷寒論》中說(shuō)：“動(dòng)氣在左，是肝之動(dòng)也”。《丹溪心法·火》中說(shuō)：“氣從左邊起，乃肝火也”等。以上論述，俱從臨床角度無(wú)可辯駁地證明了“肝生于左”這一理論的正確性。
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