1、自身免疫性腦炎

　　人體免疫系統(tǒng)常常會(huì)產(chǎn)生自身抗體，自身抗體是具有毒性的。當(dāng)自身抗體損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)神經(jīng)功能和精神障礙時(shí)，稱為自身免疫性腦炎。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種具有神經(jīng)毒性并可引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷的抗體，如抗NMDA、抗Hu、Ma2、CV2（CRMP5）、AMPA受體1、AMPA受體2、GABAB受體、LGI1及Caspr2抗體等。

　　以抗NMDA受體抗體腦炎為例來進(jìn)一步說明什么是自身免疫性腦炎。NMDA受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor）的中文名是N-甲基-D-天冬氨酸受體，廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中， 如大腦、脊髓。NMDA受體是一種離子型谷氨酸受體，具有獨(dú)特的雙重門控通道（doubly gated channel）功能，它既受膜電位控制也受其它神經(jīng)遞質(zhì)控制。NMDA受體被激活后，主要對(duì)Ca2+有通透性，介導(dǎo)持續(xù)、緩慢的去極化過程。NMDA受體不僅在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中發(fā)揮著重要的生理作用（如調(diào)節(jié)神經(jīng)元的存活，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的樹突、軸突結(jié)構(gòu)發(fā)育以及參與突觸可塑性的形成等），而且對(duì)神經(jīng)元回路的形成亦起著關(guān)鍵作用，參與學(xué)習(xí)、記憶、以及精神活動(dòng)的調(diào)節(jié)。

　　當(dāng)人體處在病理狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生較多針對(duì)NMDA受體的毒性抗體，這時(shí)分布于神經(jīng)細(xì)胞的 NMDA受體結(jié)構(gòu)首當(dāng)其沖受到損害，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)“篩孔”樣地彌漫性破壞，由此誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)電生理紊亂、神經(jīng)細(xì)胞水腫等一系列病理變化。早期輕癥時(shí)表現(xiàn)為精神異常，此時(shí)很難將自身免疫性腦炎和分裂癥或是情感障礙區(qū)分開；隨著病情的加重，患者表現(xiàn)出智力下降、難以控制的癲癇發(fā)作、植物神經(jīng)功能障礙（多汗、失眠），嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)持續(xù)昏迷、呼吸異常。

　　在病理上，抗NMDA受體抗體腦炎表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)，并在血管周圍形成袖套樣結(jié)構(gòu)。由于在病理表現(xiàn)、臨床癥狀和生化檢查等方面自身免疫性腦炎與病毒性腦炎的相似性，使得二者長(zhǎng)期以來不能被有效區(qū)分，直至2007年法國(guó)科學(xué)家Dalmau J發(fā)現(xiàn)了抗NMDA受體抗體后，醫(yī)學(xué)界才開始深入研究自身免疫性腦炎的疾病規(guī)律。

　　2、抗NMDA受體腦炎

　　2007年。Dalmau等在此類患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了抗海馬和前額葉神經(jīng)細(xì)胞膜的抗N-甲基-M-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）抗體，并提出了抗NMDA受體腩炎的診斷。迄今為止（2010年），國(guó)外共報(bào)道抗NMDA受體腦炎100余例，而國(guó)內(nèi)僅有1例卵巢畸胎瘤相關(guān)性腦炎報(bào)道，其臨床表現(xiàn)及病程經(jīng)過與抗NMDA受體腦炎相似，但未行抗NMDA受體抗體檢測(cè)。

　　臨床表現(xiàn)：

　　抗NMIA受體腦炎以年輕女性多見（約91％），但呵見于任何年齡段，目前所有已知病例中

　　最小者4歲、最長(zhǎng)者76歲，中位年齡為23歲?；颊咧屑s59％伴有腫瘤，其中大部分為成熟型卵巢畸胎瘤，少數(shù)為縱隔畸胎瘤、睪丸畸胎瘤。甚至小細(xì)胞肺癌或神經(jīng)母細(xì)胞瘤。多數(shù)病例在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)3周至4個(gè)月后發(fā)現(xiàn)腫瘤，無腫瘤者也可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。本病的臨床表現(xiàn)具有一定特征性。多數(shù)患者有的驅(qū)癥狀如發(fā)熱、頭痛、咳嗽、乏力等類似病毒感

　　染癥狀。病初即可表現(xiàn)為明顯的精神異常，包括焦慮、激惹、怪異行為、妄想或偏執(zhí)、幻視或幻聽等，某些患者可出現(xiàn)短時(shí)記憶喪失。多數(shù)患者發(fā)病3周內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作（76％）、意識(shí)水平降低（88％）。癇性發(fā)作可表現(xiàn)為任何類型，其中以全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作最常見，其次為復(fù)雜部分性發(fā)作。病情進(jìn)展至類似緊張型精神分裂階段時(shí)，激惹與無動(dòng)（akinesis）癥狀交替出現(xiàn)，對(duì)刺激反應(yīng)減弱或反常，一些患者表現(xiàn)為喃喃自語，或有模仿語言。在此階段，多數(shù)

　　患者可出現(xiàn)中樞性通氣不足（常常需要機(jī)械通氣輔助呼吸）、運(yùn)動(dòng)障礙以及自主神經(jīng)功能紊亂；運(yùn)動(dòng)障礙最常見者為口面不自主運(yùn)動(dòng)，患者可能做怪相，強(qiáng)制性的下頜張開閉合（可導(dǎo)致口唇、舌或牙齒自傷），還可出現(xiàn)手足徐動(dòng)、肌陣攣和肌顫、失張力以及腹壁節(jié)律性收縮等；自主神經(jīng)功能紊亂包括心律失常、各種心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、瞳孔散大、呼吸急促、出汗、血壓升高或降低等。經(jīng)歷此階段后大多數(shù)患者逐漸康復(fù)（75％），少數(shù)遺留嚴(yán)重殘疾或死亡。有學(xué)者將該病的病程分為5個(gè)階段，包括前驅(qū)期、精神癥狀期、無反應(yīng)期、運(yùn)動(dòng)過度期和逐漸恢復(fù)期，但各階段并沒有明顯的界限。

　　診斷：

　　于抗NMDA受體腦炎目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前傾向認(rèn)為，對(duì)于年輕女性患者，臨床出現(xiàn)不明原因的精神癥狀伴癇性發(fā)作、記憶喪失、意識(shí)水平降低、運(yùn)動(dòng)障礙甚至出現(xiàn)中樞性通氣不足，特別是伴有卵巢畸胎瘤者，腦脊液和/或血清抗NMDA受體抗體陽(yáng)性即可診斷。

　　治療：抗NMDA受體腦炎的治療包括腫瘤切除和免疫治療在內(nèi)的聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)腫瘤并盡早切除是治療該病的關(guān)鍵。Dalmau等總結(jié)了100例抗NMDA受體腦炎病例，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者盡早切除腫瘤對(duì)最終獲得康復(fù)或癥狀改善很重要。Seki等認(rèn)為早期腫瘤切除是促進(jìn)該病患者完全康復(fù)的重要措施，與未行腫瘤切除的患者相比盡早手術(shù)能夠縮短通氣不足和運(yùn)動(dòng)障礙的持續(xù)時(shí)間?？筃MDA受體腦炎的免疫治療包括激素、血漿置換、免疫球蛋白治療等。Iizuka等的研究發(fā)現(xiàn)僅給予免疫治療也可能使患者病情恢復(fù)。但其接受重癥監(jiān)護(hù)和通氣支持的時(shí)間（6-9個(gè)月）顯著長(zhǎng)于接受腫瘤切除聯(lián)合免疫治療的患者（平均12周）。Ishiura等對(duì)一例未發(fā)現(xiàn)腫瘤的抗NMDA受體腦炎患者在激素和免疫球蛋白聯(lián)合治療基礎(chǔ)上加用利妥昔單抗，使患者精神癥狀逐步改善并最終完全康復(fù)。故提出對(duì)未檢測(cè)到腫瘤或其他免疫治療效果欠佳的患者可考慮使用利妥昔單抗治療。

　　預(yù)后：

　　盡管抗NMDA受體腦炎一般癥狀很嚴(yán)重，但較其他類型副腫瘤性腦炎預(yù)后為好。Dalmau等研究表明大多數(shù)患者（約75％）完全康復(fù)或僅遺留輕微殘障，少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重殘障，甚至死亡，伴有腫瘤并且在神經(jīng)疾病出現(xiàn)的最初4個(gè)月內(nèi)切除腫瘤者預(yù)后較好。遺留輕微殘障或最終基本康復(fù)的患者，約85％存在額葉功能失調(diào)的表現(xiàn)，包括注意力渙散、計(jì)劃性降低、沖動(dòng)和行為失控；約27％有明顯的睡眠障礙，如睡眠過度和睡眠顛倒。約15％的抗NMDA受體腦炎患者可能發(fā)生1---3次腦炎復(fù)發(fā)，于疾病早期進(jìn)行腫瘤切除的患者復(fù)發(fā)率比腫瘤切除較晚或無腫瘤者少見。