皮膚 T 細(xì)胞淋巴瘤分類

斑片期：大小不等的紅斑，上有薄屑，易發(fā)生臀及暴光處，長久不退；

斑塊期：紅棕色浸潤性斑塊，有脫屑；
腫瘤期：單發(fā)、多發(fā)腫瘤，常見潰瘍，多伴發(fā)斑片及斑塊皮損；
皮外受累： 淋巴、肺、脾、肝常受累，少見骨髓。

淋巴瘤樣丘疹病、CD30＋ 大細(xì)胞間變性淋巴瘤、霍奇金病等。
與前二者有時(shí)難以鑒別，有人認(rèn)為可能是腫瘤期 MF 伴 CD30 表達(dá)。

多形性中小 T 細(xì)胞增殖，核多呈腦回狀，表皮中 Pautirer 微膿腫是診斷本病的標(biāo)志，但僅見少數(shù)病例，也稱「Darier's nests」。

• 表皮內(nèi)見 Pautrier's 微膿腫；

• 沿 BMZ 線狀排列的淋巴細(xì)胞；

• 表皮內(nèi)淋巴細(xì)胞大于真皮內(nèi)；

• 異常的親表皮性（親表皮淋巴細(xì)胞僅有散在海綿水腫）；

• 表皮內(nèi)淋巴細(xì)胞有帶暈的核；

• 真皮擴(kuò)張乳頭內(nèi)有輕度增生或增粗的膠原纖維；

• 帶狀或斑片狀淋巴細(xì)胞浸潤；

• MF的大細(xì)胞轉(zhuǎn)化，大細(xì)胞超過浸潤細(xì)胞的 25％，常見腫瘤期。

多數(shù)（βF1＋、CD3＋、CD4＋、CD5＋、CD45RO＋、CD8－）
少數(shù)為（βF1＋、CD3＋、CD4－、CD5＋、CD8＋）或（βF1－、CD3＋、CD4－、 CD5＋、CD8＋）

p53、p16 常在后期突變，TCR 重排多見中晚期，早期僅 50% 病例出現(xiàn)。

本病是一種少見的變異，患者有不同的皮膚表現(xiàn)，包括斑禿、紅斑角化性毛囊性丘疹、鱗屑性隆起性斑塊伴毛囊性丘疹、毛發(fā)樣角化和粉刺樣損害等。常有瘙癢，有時(shí)為燒灼感。

浸潤常限于真皮內(nèi)毛囊和毛囊周圍，常以致密和單一性不典型、不規(guī)則、有時(shí)數(shù)量不等的 SS 樣淋巴樣細(xì)胞浸潤伴毛囊上皮浸潤為特征，有時(shí)形成 Pautrier 微膿瘍。

肉芽腫性皮膚松弛癥指腫瘤期 MF 皮損中出現(xiàn)散在的多核巨細(xì)胞，當(dāng)然在斑片、斑塊甚至淋巴結(jié)中也有多核巨細(xì)胞，與伴肉芽腫的其他皮膚 T 細(xì)胞淋巴瘤難以區(qū)分。

表現(xiàn)松弛大而軟的垂落斑塊，多見于屈側(cè)。

見較多大的多核巨細(xì)胞，常見吞噬彈力纖維現(xiàn)象，預(yù)后較好。

基本損害為浸潤性紅斑、鱗屑性斑塊，可呈弧形、環(huán)狀，邊緣隆起。通常分兩型：

①局限型，占大多數(shù)，皮損主要發(fā)生于肢體，一般不累及淋巴結(jié)及內(nèi)臟。但治療后可在鄰近部位發(fā)生皮疹；

②全身型，多見于男性，59～86 歲之間，皮損播散全身，伴潰瘍形成，可累及喉部與多種內(nèi)臟。

表現(xiàn)為紅皮病、淋巴結(jié)腫大及外周血的 Sezary 細(xì)胞。該病外周血有單克隆細(xì)胞株，CD4 細(xì)胞增多，CD4：CD8 >10，Sezary 細(xì)胞直徑大于 14 μm，超過外周血淋巴細(xì)胞的 20％，是 T 細(xì)胞淋巴瘤的白血病變型。

老年男性多見，出現(xiàn)紅皮病、癢重，有掌跖角化，脫發(fā)及甲萎縮，可有色沉，呈黑紅皮病，有毛囊粘蛋白病及水皰性皮損。

不能與 MF 相區(qū)別，但親表皮性小。可有肉芽腫、反應(yīng)毛囊蛋白沉積、大細(xì)胞轉(zhuǎn)化等。

多呈 Th 細(xì)胞（CD3＋、CD4＋、CD7－、CD8－）。

有 TCR 重排。

多見成人，為單發(fā)或限局性紅棕色腫塊，常有潰瘍，粘膜可受累，多進(jìn)行性發(fā)展，少數(shù)可自行消退，有時(shí)腫瘤周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶。

真皮及皮下組織淺層結(jié)節(jié)及彌漫性浸潤，有大片 CD30＋細(xì)胞，多見大的間變細(xì)胞，也有大細(xì)胞及免疫母細(xì)胞，此外，見中小型多形性淋巴樣細(xì)胞，有時(shí)大細(xì)胞呈上皮樣改變。表皮增生、潰瘍，有混合性炎細(xì)胞。

偶見印戒樣細(xì)胞、親血管及血管破壞。

常見 CD30＋ Th 表型（CD3＋、CD4＋、CD8－）偶見CD8＋，大多大細(xì)胞可有細(xì)胞毒表型 T1A-1＋、CD56±。 

TCR 重排。

本病預(yù)后好，5 年生存率 >90％。

慢性復(fù)發(fā)性丘疹及小結(jié)節(jié)，有自愈性，組織病理表現(xiàn)出皮膚 T 細(xì)胞淋巴瘤改變。
目前認(rèn)為是低度的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，10～20％ 可轉(zhuǎn)化成其他類型淋巴瘤，例MF、霍奇金病、大細(xì)胞間變淋巴瘤及其非淋巴系統(tǒng)腫瘤。

青壯年多見，兒童及老人也有，多見軀干及四肢近端，為多發(fā)性紅棕色丘疹及小結(jié)節(jié)，也有少許發(fā)疹者，皮損多小于 1 cm，有時(shí)發(fā)生潰瘍，臨床類似急痘糠，但皮損數(shù)周至數(shù)月有自愈性，如皮損限于一處，與大細(xì)胞間變淋巴瘤難以區(qū)別，粘膜少有受累。

有六類型，可同時(shí)出現(xiàn)，與預(yù)后無關(guān)。

A 型（組織細(xì)胞型）：楔形浸潤，散在或成簇大的不典型細(xì)胞伴小淋巴、組織、中性及嗜酸細(xì)胞。

B 型（MF 樣）：楔形或帶狀浸潤，中小多形性細(xì)胞，有親表皮性，非常類似 MF，鑒別靠臨床。

C 型（間變大細(xì)胞淋巴樣）：結(jié)節(jié)狀浸潤，片狀大的非典型細(xì)胞，混有小淋巴、中性及嗜酸，與大細(xì)胞間變淋巴瘤相似，臨床鑒別。

D 型：親表皮及皮下受累，CD8 及 CD30 陽性

E 型：累及血管，常有 CD8 陽性。

F 型：累及毛囊。

CD30＋ 間變細(xì)胞是特點(diǎn)，片狀或成簇排列。有 Th 表達(dá)（CD3＋、CD4＋、CD8－），少有CD8＋，有時(shí)全 T 缺失，大多有細(xì)胞毒表達(dá)，CD56－。

有 TCR 重排。

本病預(yù)后好，5 年生存率 100％，可用維甲酸、PUVA 及 IFN－α2a、皮質(zhì)激素及少量 MTX 治療。

嚴(yán)格定義應(yīng)為所有均為皮下受累（無表皮及真皮受累），腫瘤細(xì)胞無 EB 病毒及 T－α/β＋/CD8＋ 表型。

多見成人, 出現(xiàn)孤立及多發(fā)紅色腫物及斑塊, 大多位于四肢, 常不破潰, 皮損不特異, 類似結(jié)節(jié)性紅斑、狼瘡脂膜炎及其他脂膜炎, 可自行消退。伴有發(fā)熱、疲乏、體重下降，進(jìn)展期患者有噬血細(xì)胞綜合征。

皮下組織內(nèi)小、中、大多形性細(xì)胞，呈密集結(jié)節(jié)或彌漫性浸潤，真皮血管周有小細(xì)胞，但腫瘤性細(xì)胞均在皮下，呈成簇或孤立分布，常有所謂噬脂細(xì)胞環(huán)，見壞死。混有小淋巴浸潤，少有細(xì)胞呈肉芽腫樣，但無中性粒細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞。

α/βTh表達(dá)（βF1＋、CD3＋、CD4－、CD8 ＋），細(xì)胞毒表達(dá)（T1A-1、顆粒酶、穿孔素）、CD30+，增生性標(biāo)記（MIB-1）在小細(xì)胞中可陽性，EBV－。因本病易與其他病相混淆，應(yīng)多做免疫組化檢查，例MF、間變大細(xì)胞淋巴瘤、皮膚 γ/δT 細(xì)胞淋巴瘤、鼻型 NK/T 細(xì)胞淋巴瘤等。

有 TCR 重排。

除外 MF 及 NK/T 淋巴瘤，

1）與 γ/δT 淋巴瘤鑒別如下：后者侵真皮及表皮，α/β 細(xì)胞標(biāo)記陰性，CD56＋；
2）鼻型 NK/T 淋巴瘤：主要侵及真皮，罕見表皮受累，CD56＋，EBV＋，多數(shù)無 TCR 重排。

化療（CHOP 方案等）、放療、昂他克、環(huán)孢素、維甲酸、干擾素及小劑量 MTX 等。

預(yù)后不好，也有反復(fù)發(fā)生預(yù)后好的例子，有噬血細(xì)胞綜合征者預(yù)后差，很快致死，5 年生存率 80%。

男女成人，泛發(fā)斑片、斑塊及腫瘤，易潰瘍，粘膜常受累。除 MF 外，也應(yīng)與 CD8＋ 淋巴瘤樣丘疹病相區(qū)別。

結(jié)節(jié)及彌漫性浸潤，明顯親表皮，后期親表皮不明顯，常見附屬器破壞，細(xì)胞為中、小、大，多形性，少有免疫母細(xì)胞。

腫瘤細(xì)胞（βF1＋、CD3＋、CD4－、CD7－、CD8＋、TIA-1＋、CD45RO＋、 CD4RA－），CD56－、EBV－。 

TCR 重排。

多用系統(tǒng)化療，本病預(yù)后差，5% 生存率 0，常轉(zhuǎn)至肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

該病部分與皮下脂膜炎 T 細(xì)胞淋巴瘤及親表皮 CD8+ T 細(xì)胞淋巴瘤有重疊。與 MF 不同，泛發(fā)斑片、斑塊、腫瘤，快速發(fā)展，常潰瘍。

成年女性，泛發(fā)斑片、斑塊、腫瘤，很快潰瘍，發(fā)展快，粘膜受累多，常有噬血細(xì)胞綜合征。

增生性淋巴細(xì)胞親表皮，也可累及皮下，為大、中、小多形性細(xì)胞，表皮水皰壞死，常有血管破壞，在噬血細(xì)胞綜合征期見吞噬細(xì)胞，不同于 MF，真皮乳頭常水腫，與親表皮 CD8+ T 細(xì)胞淋巴瘤不同，本病浸皮下明顯，交界改變顯著。

（βF1－、CD3＋、TIA-1＋、CD56＋、CD57－），CD4－、EBV－，CD8可有陽性。

有 TCR 重排。

系統(tǒng)化療，預(yù)后不好。
 

過去稱致死性中線肉芽腫、壞死性肉芽腫

男性成人多見，兒童少見，紅紫色斑塊結(jié)節(jié)，常累及鼻腔及上呼吸道，也可在鼻周產(chǎn)生破壞性損害，易有噬血細(xì)胞綜合征。

真皮及皮下彌漫性浸潤，有親表皮性，有明顯血管破壞，大、中、小多形性細(xì)胞，Gimsa 染色有嗜苯胺藍(lán)顆粒，可混有小淋巴、中性及嗜酸，也能見到肉芽腫及假上皮瘤改變。

T 標(biāo)記陰性（TCRβ-、TCRδ-、 CD3-、CD4-、 CD5-、 CD7-、CD8-） CD2+、CD56+ 及 TIA-1+、CD57-、 EBV+；

本病多用系統(tǒng)化療，預(yù)后不好，5 年生存率 0。

*診斷本病條件：
無 MF 皮損；
中小多形性細(xì)胞彌漫或結(jié)節(jié)狀浸潤；

可混有炎性反應(yīng)細(xì)胞；
無明顯親表皮性；
α/β 表型；
CD30－。

中老年男女，面、頸、軀干上部孤立性皮損，也有多發(fā)者，少見潰瘍。

真皮及皮下上部見結(jié)節(jié)及彌漫性中小多形性細(xì)胞浸潤，如有大細(xì)胞，不超過 30％，一般無親表皮性，混有反應(yīng)性炎性細(xì)胞，也有肉芽腫。

Th 表型，CD30－，也有反應(yīng)性 B 細(xì)胞表達(dá)，也有全 T 缺失。

外科切除、局部放療，泛發(fā)者用 CTX 及 INF-α。預(yù)后不定，5 年生存率 > 80％。
 

本病散發(fā)于日本南方及加勒比島，其他地區(qū)罕見。

約半數(shù)患者特別是非侵襲性者可見特異性皮損，老年男性，血中 HTLV-1 抗體陽性，臨床類似 MF 或 Sezary。血中及骨髓可呈白血病改變。

中小多形性細(xì)胞，明顯親表皮，與 MF 難分，也有血管破壞。

Th 表達(dá)（CD3＋、CD4＋、CD8－），有 TCR 重排及整合性 HTLV-1。
因此，成人 MF 及 Sezary 要同本病鑒別，腫瘤細(xì)胞中有 HTLV-1 則是主要區(qū)別。

淋巴瘤診斷中考慮的因素

• 皮損特點(diǎn)

• 病程長短

• 分布范圍

• 合并情況

• 預(yù)后好壞

• 親表皮性

• 分布模式

• 浸潤部位

• 細(xì)胞大小

• 血管破壞

舉例：

親表皮：（類似斑塊期 MF）

• MF

• 佩吉特樣網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥

• 淋巴瘤樣丘疹病

• 親表皮CD8＋T細(xì)胞淋巴瘤

• Sezery 成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病

分布模式：彌漫多形性浸潤（CD30－）

• 腫瘤期 MF

• 外周 T 細(xì)胞淋巴瘤（非特殊型）

• CD4＋ 中小 T 細(xì)胞淋巴瘤

• 假性 T 細(xì)胞淋巴瘤

CD30＋ 皮膚淋巴瘤

• 淋巴瘤樣丘疹病 A/C 型

• 大細(xì)胞間變淋巴瘤

• 系統(tǒng)性大細(xì)胞間變淋巴瘤（皮膚受累）

• 大細(xì)胞轉(zhuǎn)化 MF

• 皮膚何杰金病

• 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤

皮下受累的 CTCL

• 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤

• NK/T細(xì)胞淋巴瘤

• 皮膚γ/δT 細(xì)胞淋巴瘤

• MF腫瘤期

T 細(xì)胞、B 細(xì)胞 、組織細(xì)胞、NK 細(xì)胞、細(xì)胞增殖 、 細(xì)胞活化等

• 分類復(fù)雜

• 分類多樣

• 與時(shí)俱進(jìn)

• T 中有 B

• B 中有 T

• 真中有假

• 假中有真