按照國家醫(yī)保局的2019年重點工作任務安排，預計近日就會啟動新一輪國家醫(yī)保目錄調(diào)整工作。參考2017版目錄的工作進度，預計方案和基礎數(shù)據(jù)庫會在3-4月份先后確定，然后在5-6月份完成專家咨詢與遴選，7-9月份進行醫(yī)保準入產(chǎn)品談判。如一切進展順利的話，那么新醫(yī)保目錄有望在國慶節(jié)之前出臺，在年內(nèi)執(zhí)行。

由于本次目錄調(diào)整工作時間緊，任務重，而且距離2017版目錄時間又不算太長，所以可以大膽猜測一下：1）基礎數(shù)據(jù)庫可能會采用2017版目錄調(diào)整時的數(shù)據(jù)庫，然后再加入2017版目錄數(shù)據(jù)庫截止日之后上市的新藥數(shù)據(jù)，這其中應該會重點考慮創(chuàng)新藥部分。2）應該會對各省增補和談判的數(shù)據(jù)做一個梳理作為參考。3）專家?guī)旆矫?，由于?017版國家目錄及省級評審時，各省都建立好了各自的專家?guī)?，所以，也僅需要在之前的基礎上再做小幅的更新即可直接使用。

至于具體評審方案，具體品種能否進入目錄，大致原則應該還是筆者在2017年文章《終極猜想 · 最有可能入圍新版醫(yī)保目錄的品種分析》中提到的臨床需求、經(jīng)濟因素和市場因素，在此不再贅述。前文中提及的沒有明確的目錄與談判的邊界，隨著兩輪醫(yī)保談判的開展，現(xiàn)在也可以推斷出個大概的原則：一方面應該是獨家品種，且絕大多數(shù)還在專利期內(nèi)，另一方面應該是與目錄內(nèi)同類或同治療領域產(chǎn)品相比，價格較為昂貴，需要進一步通過談判來降低價格。另外，這次目錄評審會涉及11個非醫(yī)保的國家基藥產(chǎn)品，雖然基本藥物和醫(yī)保目錄出自于2個部委，也不是說基本藥物都100%要進入醫(yī)保目錄，但在評審時應該還是會有一定的加成的。

根據(jù)從醫(yī)藥魔方PharmaGo查詢到的2016年至今在國內(nèi)批準上市的新藥來看，雖然整體數(shù)量上仍是跨國公司的創(chuàng)新藥產(chǎn)品占大多數(shù)，但國內(nèi)企業(yè)也開始有了很多創(chuàng)新產(chǎn)品上市，數(shù)量上遠遠超過了2017版目錄評審之時，這是非常讓人欣喜的進步。雖然理論上醫(yī)保沒有鼓勵國產(chǎn)創(chuàng)新的義務，但從實際的既往經(jīng)驗來看，多少還是會有一定的額外加成。

本文主要是對2019國家醫(yī)保目錄調(diào)整中的一些熱門品種做出一些分析預測，行文時依據(jù)國家醫(yī)保局重點工作任務中著重提及的“癌癥等重大疾病、慢性病、罕見病及兒童用藥等”做了簡單分類。拋磚引玉，還請大家多提寶貴意見。

1. 胰島素

當前仍沒有納入目錄的重磅產(chǎn)品只有德谷胰島素了，從德谷胰島素當前的定價策略來看，似乎是對于直接進入目錄志在必得，所以大概率會不經(jīng)過談判，直接進入目錄（凡例）。

2. GLP-1類

考慮到利拉魯肽已經(jīng)在2017年談判進入醫(yī)保，在本次調(diào)整中，艾塞那肽、艾塞那肽緩釋微球、利司那肽、度拉糖肽及國內(nèi)的貝那魯肽均有望進入目錄。其中艾塞那肽其實是在國內(nèi)上市最早的GLP-1，但在2017年調(diào)整目錄時并沒有通過專家遴選，這里面可能有當時國內(nèi)銷售權(quán)益轉(zhuǎn)移的問題，也可能是由于從產(chǎn)品自身角度來看，一天2次給藥及相對較高的價格形成了一定的阻礙。當前艾塞那肽從全國中標價來看仍然會比利拉魯肽的談判價格高一些，而緩釋微球劑型還要更貴一些，但勝在一周一次的依從性。國內(nèi)的貝那魯肽一天3次且當前價格最貴，想進醫(yī)保估計要大幅降價了。而利司那肽和度拉糖肽當前尚不能查到中標數(shù)據(jù)。

Anyway，無論是哪家的GLP-1，至少當前有利拉魯肽作為支付標準的參考，預計談判后的價格都不會超過40元/日，其中艾塞那肽緩釋微球和度拉糖肽作為一周一次的長效制劑，如果能談成，可能會稍高一些。我個人最期待的索馬魯肽及其口服制劑，從審評進度來看，肯定是趕不上這次目錄了。同樣趕不上的可能還有重大專項支持的聚乙二醇洛塞那肽。

本類別藥物的適應癥限制應該會參考利拉魯肽，越貴的產(chǎn)品限制可能會更嚴格。

3. SGLT-2抑制劑

跟進入2017版目錄有5個DPP-4藥物一樣，本次達格列凈、恩格列凈、卡格列凈3個SGLT-2抑制劑很有希望進入目錄，唯一問題在于價格。DPP-4的日費用在10元以內(nèi)，相比之下SGLT-2抑制劑的價格還是略高一些，或許有些產(chǎn)品會啟動談判。達格列凈實際日費用最低，又有國家基藥加成，直接進入目錄的可能性是最大的。本類別適應癥限制應該會參考DPP-4，即限二線用藥。

4. 復方產(chǎn)品

進入2017版目錄的5個DPP-4抑制劑當中，有4個上市了二甲雙胍復方產(chǎn)品，SGLT-2中的恩格列凈也上市了二甲雙胍復方產(chǎn)品，這無疑是因為二甲雙胍是糖尿病治療的絕對一線藥物。國際上，無論是DPP4還是SGLT2，二甲雙胍復方產(chǎn)品的銷量都還不錯，對于高血壓或糖尿病等需要聯(lián)合用藥的慢病來說，復方產(chǎn)品可以提高患者的依從性。但對于國內(nèi)的醫(yī)保目錄評審來說，如何為復方產(chǎn)品中的二甲雙胍買單才是關鍵。

當前，即使是原研的二甲雙胍價格也并不太貴，日費用也僅在3元左右。所以，對于這些復方產(chǎn)品來說，如果采取類似于國外的買主藥送輔藥的定價策略（注：比如恩格列凈二甲雙胍只賣恩格列凈的價格），盡可能早一些將產(chǎn)品進入醫(yī)保才是正確的選擇。特別是幾個專利即將到期的產(chǎn)品。從當前的中標數(shù)據(jù)來看，西格列汀復方中的二甲雙胍是最便宜的，相對其他產(chǎn)品來說可能更主動一些，而恩格列凈復方由于上市時間過短，可能難度上會大一些。復合藥一般來說適應癥限制會等同主藥。

5. 其他

當前國內(nèi)GLP-1、DPP-4、SGLT-2均有不少在研產(chǎn)品，從當前的審評進度來看，估計都趕不上此次醫(yī)保目錄評審了，其中值得一提的是前些日子炒的比較熱的海外代購產(chǎn)品長效DPP-4抑制劑曲格列汀。這個產(chǎn)品由于國內(nèi)專利方面的一些問題，這兩年也是國內(nèi)仿制申報的大熱門。但冷靜的分析一下，長效DPP4包括曲格列汀和奧格列汀，全球范圍僅有日本上市，其中奧格列汀在歐美投入了9個III期臨床入組7000多病人，最終還是放棄了上市，一方面是產(chǎn)品自身安全性、依從性等原因，另一方面重要原因還是價格與醫(yī)保支付。

未來國內(nèi)醫(yī)保的終極目標是實施價值導向的戰(zhàn)略性購買，按照這個既定目標，不論未來醫(yī)保藥品目錄采取什么形式管理，所注重的都應該是真實臨床價值和價格的綜合考量。據(jù)此，國內(nèi)企業(yè)無論是創(chuàng)新也好，仿制也好，都應該審慎考慮自身的產(chǎn)品管線和利潤預期。曲格列汀未來國內(nèi)的上市、醫(yī)保支付和市場前景將會是一個很好的例子，但在此篇幅有限，就不做過多展開了，有機會或許可以單開一篇來聊聊。

1. LCZ696

沙庫巴曲纈沙坦是此次醫(yī)保目錄調(diào)整的大熱門之一，唯一的問題還是在價格方面。此產(chǎn)品國內(nèi)的定價相對于美國來說略微低廉一些，但比起其他心衰藥物還是貴出太多了。按最新中標價格來核算的話，日費用高達56元?？晒﹨⒖嫉氖牵?017版新進目錄的心衰新藥伊伐布雷定的日費用僅為17.3元。所以，本品雖然進入目錄的概率很大，但同時談判降價的概率也是蠻大的。視談判結(jié)果，本產(chǎn)品有可能會加適應癥限制，如果限成二線用藥還好，但如果限成其他心衰藥品不耐受則會比較傷。

2. PCSK9

本類產(chǎn)品當前國內(nèi)上市的僅有依洛尤單抗，但阿利珠單抗兩周前獲得了CDE的優(yōu)先審評資格，或許還能在截止日前趕上末班車。從療效和實際的臨床意義來說，PCSK9是個不錯的品類，畢竟臨床他汀不耐受的概率約有15%，但同上述的沙庫巴曲纈沙坦一樣，即使在國外醫(yī)保支付相對國內(nèi)寬松的條件下，相對高昂的定價也對支付方造成了不小的支付壓力。這其實很好理解，雖然創(chuàng)新靶點相對于傳統(tǒng)比較成熟的治療方案稍有改善，但價格高達10余倍，任何一個支付方都會仔細驗證其藥物經(jīng)濟學方面的證據(jù)是否充分。鑒于此，本品類本次能否進入目錄還存在較大疑問，即使進入，也會是在談判大幅降價，外加適應癥限制為他汀不耐受的前提之下。

3. 復方產(chǎn)品

替米沙坦氨氯地平、奧美沙坦酯氨氯地平、培哚普利氨氯地平、氨氯地平葉酸……不要驚訝，這兩年國內(nèi)就是上市了這么多的氨氯地平復方制劑。一方面是因為氨氯地平自身良好的療效、安全性以及半衰期，國際上聯(lián)用氨氯地平的復方產(chǎn)品也比較多，另一方面其實也應該有一些中國特色。不同于國際上使用的降壓藥以ACEI和ARB居多，中國市場份額最大的品類要屬CCB，其中最大的產(chǎn)品就是氨氯地平。

這幾個產(chǎn)品里比較有特色的是培哚普利氨氯地平，畢竟ASCOT研究作為近二十年來最經(jīng)典的心血管臨床研究之一，所采用的主藥就是培哚普利和氨氯地平，從循證證據(jù)角度來看這個產(chǎn)品無疑是最充分的。而奧美沙坦酯氨氯地平可能會仿照奧美沙坦酯單方和奧美沙坦酯氫氯噻嗪一樣加適應癥限制，比起其他ARB來說會比較傷。氨氯地平葉酸的價格現(xiàn)在還查不到，但是因為和依那普利葉酸是同一個廠家，估計定價也不會太低。依那普利葉酸作為國產(chǎn)創(chuàng)新，價格比原研還貴，但也很早就進了醫(yī)保目錄，所以氨氯地平葉酸就算貴點兒，從日治療費用來說只要定價別太離譜，應該還是能進入目錄的。

說起心血管復方產(chǎn)品，還有兩個上市較早的經(jīng)典產(chǎn)品這次有望進入目錄，一個是培哚普利吲達帕胺，另一個是辛伐他汀依折麥布，這兩個產(chǎn)品在全國多數(shù)地方也都增補進了省級目錄。

行文至此，恰逢國務院2019政府工作任務出臺，文中提及“做好常見慢性病防治，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷?！?，故可以理解為前文中高血壓及糖尿病產(chǎn)品有望在此次目錄獲得額外加成，相對名額限制有望寬松一些，會進入更多產(chǎn)品。

1. 精神科用藥

布南色林和魯拉西酮，同一家公司一口氣上市了2個新的抗精神分裂癥新藥，都還是有一定特色的。布南色林的定價也不算太貴，魯拉西酮現(xiàn)在還查不到價格，但應該也不會太貴，這兩個產(chǎn)品都有挺大希望進入目錄。精神科產(chǎn)品雖然看似比較小眾，但從醫(yī)保目錄方面來看一直是有額外加成，非醫(yī)保的產(chǎn)品比較少，而且限制相對也比較少。

2. 神經(jīng)內(nèi)科用藥

帕金森病領域這兩年上市了不少新藥，首先是第二代MAO-B抑制劑雷沙吉蘭，這個產(chǎn)品最大的問題是比較貴，比在目錄內(nèi)的第一代司來吉蘭貴10多倍。當然雷沙吉蘭的療效也好不少，國內(nèi)很多病人在上市前都在吃印度版，如果這次能降價進目錄無疑對患者來說是個福音。

另一個是剛剛上市的羅替高汀貼片，帕金森病人往往依從性較差，把藥物做成外用的透皮貼劑毫無疑問可以提高患者的依從性，應該說也是很有特色的。進目錄的問題同雷沙吉蘭，想用足劑量的話，就和雷沙吉蘭的日費用差不多了，也屬于比較貴的，看看能不能有談判的機會吧。

恩他卡朋雙多巴是一個三方復合藥，單方都已在目錄之內(nèi)，復方能提升依從性，價格方面也還可以，理論上進目錄沒問題，但帕金森這方面有點兒小眾，能不能進入專家視野是個問題。

抗癡呆領域也新上市了一個利斯的明透皮貼，這個產(chǎn)品的口服劑型叫做卡巴拉汀，是已經(jīng)在目錄里的，估計未來藥監(jiān)機構(gòu)會把通用名統(tǒng)一的?？拱V呆4個一線藥物其實全在目錄內(nèi)的，2017目錄還增補了多奈哌齊口崩片，所以感覺利斯的明透皮貼進目錄機會也挺大的，特別是現(xiàn)在看來定價并不太貴，而且仿制產(chǎn)品也快上市了。

癲癇領域新上了拉考沙胺（拉科酰胺），由于剛上市，定價還不清楚，如果定價比較合理的話，進入目錄的概率挺大的，特別是仿制品也快上市了。在這里感慨一下，字母司的癲癇藥物可真多，未來還會有布瓦西坦上市，有兒童適應癥應該比較容易進目錄，但這次是趕不及了。

奧馬珠單抗是全球首個批準治療中至重度哮喘的靶向治療藥物，產(chǎn)品是很好，奈何實在太太太貴了，10萬+的療程費用，并不低的發(fā)病率，就算可以談判降低一部分價格，也不是很看好醫(yī)保基金能夠負擔的起這個產(chǎn)品。

茚達特羅格隆溴銨、烏美溴銨維蘭特羅、噻托溴銨奧達特羅、糠酸氟替卡松維蘭特羅、奧達特羅，當前價格數(shù)據(jù)多數(shù)還查不到，本類一般來說價格不太貴就能進目錄，價格維度可以參考2017新進目錄的茚達特羅。

貝達喹啉、德拉馬尼是2個抗結(jié)核耐藥的新藥。這2個產(chǎn)品聯(lián)用可以說是目前耐多藥結(jié)核的最后防線，但醫(yī)保是否會覆蓋這2個產(chǎn)品還不好說。

1. PD-1

經(jīng)過了2018年的17個抗癌藥談判，還沒進目錄的最熱門的產(chǎn)品毫無疑問是PD-1了，當前上市的有納武利尤單抗（O藥）、帕博利珠單抗（K藥）、特瑞普利單抗、信迪利單抗，而卡瑞利珠單抗和替雷利珠單抗或許也能趕上末班車。

從談判進目錄的角度來看，應該說每家都有成功的可能，也都有失敗的可能。首先基本上可以明確的是，談判會按照適應癥來談，如果某產(chǎn)品談判時已經(jīng)有多個適應癥獲批，談出來的結(jié)果很可能也會僅基于1個適應癥，而醫(yī)保支付限制會嚴格遵照談出來的這1個適應癥，后批的適應癥等同于非醫(yī)保，也就是說，雖然PD-1的整體市場潛力極大，但本次醫(yī)保談判支付僅僅會涉及其中的一小部分。

參考的價格維度方面，國際價格其實意義不大，O藥K藥國內(nèi)定價都比國外低一些，而其他產(chǎn)品國外沒上市也沒價格；慈善價格會被參考；最主要還是要對療效和價格做綜合考量，這其中既有相對于傳統(tǒng)療法，包括一線化療和現(xiàn)已在目錄的靶向藥的比較，也會做不同PD-1產(chǎn)品間的橫向比較。所以，最終價格雖然不至于低到幾百元一支那么慘烈，但要做好相對于現(xiàn)有價格大幅降價的心理預期。這對于外企的O藥K藥來說，得能接受中國價格是全球最低，而對于國內(nèi)企業(yè)來說，也要做好現(xiàn)有“低價”再打個幾折的準備。

談判結(jié)果上，相比起來我個人更看好外企一些，畢竟無論從臨床證據(jù)的充分性，還是從談判準備和人員專業(yè)程度方面來看，外企都明顯要更勝一籌。而從歷史上的兩輪談判來看，基本上談判失敗的產(chǎn)品就兩種情況，一種是外企談判的價格遠遠低于國際價格，特別是對于專利期還較長的產(chǎn)品，降幅是不可接受的；另一種就是少數(shù)外企和國內(nèi)企業(yè)，由于缺乏明確的定價策略和專業(yè)人才，在談判時處于完全的被動局面。

特別是醫(yī)保談判發(fā)展至今，醫(yī)保方的專業(yè)程度和經(jīng)驗都在不斷增長，也就是“我們在醫(yī)保談判中有更強話語權(quán)”（注：此話出自胡靜林局長），這時國內(nèi)企業(yè)再派一些業(yè)余選手出場，雖然或許這些業(yè)余選手在其他如商務或者銷售領域也是佼佼者，但假設談判桌是個足球場，這么玩基本上等同于派中國國乒去和法國國足踢比賽。

2. Her2、CDK4/6

Her2靶點當前有臨床意義的適應癥主要是乳腺癌。帕妥珠單抗可以認為是曲妥珠單抗的升級產(chǎn)品，吡咯替尼主要優(yōu)勢在于是口服小分子藥物，并且可以減輕腹瀉的不良反應，這兩個產(chǎn)品都可以和曲妥珠單抗聯(lián)用，來進一步提高Her2陽性患者的生存期。哌柏西利通過抑制CDK4/6應用于HR+/Her2-的乳腺癌患者，是在傳統(tǒng)芳香酶抑制劑基礎上的突破性改進。從臨床需求的角度來看，這3個產(chǎn)品都有充足的理由，只要價格談判環(huán)節(jié)能夠過關，進入目錄問題不大。

3. PARP

奧拉帕利是當前國內(nèi)唯一上市的PARP抑制劑，其他同類產(chǎn)品從進度來看是趕不上了。卵巢癌的靶向藥目前就這么一個，進入談判環(huán)節(jié)問題不大，價格可能會在現(xiàn)有慈善的基礎上再降一些。

3. ALK

阿來替尼已經(jīng)獲批，同為二代ALK的恩莎替尼獲得了CDE的優(yōu)先審評資格，或許也能趕上末班車?？紤]到一代ALK克唑替尼，二代ALK賽瑞替尼都已經(jīng)在17種抗癌藥時談判進入目錄，所以這2個產(chǎn)品的價格也有了參考區(qū)間，進入談判環(huán)節(jié)問題不大。

4. VEGFR

呋喹替尼是上市有些晚了的國產(chǎn)靶向藥，適應癥是結(jié)直腸癌，同適應癥的競品主要是貝伐珠單抗，價格也有參照，估計談判準入的概率很大。阿柏西普眼內(nèi)注射參照產(chǎn)品為雷珠單抗和康柏西普，當前定價也僅比參照產(chǎn)品貴一點點，談判準入的概率很大。侖伐替尼目前適應癥僅有肝癌，參照產(chǎn)品大概是瑞戈非尼，當前定價略貴，不過有慈善，估計談判到慈善價格左右就可以準入目錄。與侖伐替尼最近似的其實是近期“假藥”事件的主角卡博替尼，但原研似乎沒有中國上市的計劃，國內(nèi)仿制肯定也肯定趕不上本次目錄評審了。

5. Gnrh受體拮抗劑

地加瑞克這個產(chǎn)品類似于已在目錄內(nèi)的戈舍瑞林植入劑或者亮丙瑞林微球，都是長效的治療激素依賴型前列腺癌的藥物，但略有改進，所以進入目錄問題不大，價格可能也會比戈舍瑞林植入劑略貴一些。

6. 烷化劑類

美法侖注射劑型屬于氮芥類藥物，口服劑型已經(jīng)在目錄內(nèi)了，注射劑從安全性來說是有改善的。苯達莫司汀注射劑屬于雙功能基烷化劑，結(jié)合了氮芥類和亞硝基脲類的特點，而這兩類產(chǎn)品大都在目錄內(nèi)。這兩個產(chǎn)品只要價格不太貴，進目錄問題不大，但這兩家公司比較小，產(chǎn)品知曉率是個問題。

7. 紫杉烷類

紫杉醇脂質(zhì)體的劑型優(yōu)勢還是有的。國內(nèi)只有兩性霉素B、紫杉醇和多柔比星有脂質(zhì)體的劑型，其中兩性霉素B脂質(zhì)體進了2017的醫(yī)保目錄。應該說脂質(zhì)體技術(shù)可以做到減毒增效，是未來對于傳統(tǒng)化療藥物的一個改良方向。同類還有紫杉醇白蛋白，之前沒通過專家遴選，八成還是因為太貴又是獨家，但現(xiàn)在國內(nèi)有2家仿制產(chǎn)品上市，進入目錄的可能性就大增了。從療效安全性方面來看，這2個產(chǎn)品對比普通紫杉醇無疑都有明顯的改善，但在能否進入目錄的問題上，價格還是會起決定性作用。

8. 其他

普樂沙福用于干細胞移植，在國外是孤兒藥，但國外的孤兒藥概念和國內(nèi)的罕見病概念不太一樣，所以估計不會作為罕見病類參加評審。國內(nèi)定價未知，但正因為國外是孤兒藥所以比較貴，所以能否大幅降價進入目錄有些疑問。

蘆可替尼用于治療骨髓纖維化，是17個抗癌藥談判時唯一失敗的產(chǎn)品。失敗原因八成是因為談判價格低于國外價格太多，本次不知能否會再給一次機會。即使能給機會，談判也會比較艱難。好的一點是這個適應癥也沒有別的藥物，而且畢竟有過西妥昔單抗第一次談判失敗但第二次成功的例子，所以還是會有小概率可以談成功。

按我國的丙肝防治指南2015版的流行病學數(shù)據(jù)，HCV1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主（56.8%），其次為2型（24.1%）和3型（9.1%），未發(fā)現(xiàn)基因4型和5型，6型相對較少（6.3%）。混合基因型少見（約2.1%），多為基因1型混合2型。

所以，根據(jù)按公司產(chǎn)品來區(qū)分方案的話，達拉他韋阿舒瑞韋（1型），奧比帕利達塞布韋（1型），艾爾巴韋格拉瑞韋（1、4型），國產(chǎn)的達諾瑞韋（1型）其實可以劃到同一檔，而索磷布韋及其復方制劑可以單劃一檔，索磷布韋維帕他韋（全基因型）又是其中最能打的，更何況還有基藥加成，進入目錄的概率很大。

本大類競爭激烈，第一檔其實也能夠覆蓋一半以上的患者，所以能談進的是應該是采用低價策略的產(chǎn)品，而全部談進的概率不大，索磷布韋維帕他韋談進的價格也是關鍵，因為肯定會高于第一檔，所以無形中也壓低了第一檔的價格。

本大類的競爭激烈還源于這次談判關聯(lián)到國內(nèi)第一波醫(yī)保病人，由于疾病可以治愈，國外的經(jīng)驗表明，誰能以合適的價格取得醫(yī)保支付，搶到前幾波病人就可以贏得大部分市場，而最終市場幾乎接近于消失。所以，如果不能趕上此次談判，如拉維達韋等產(chǎn)品，未來能收獲的市場就會很小了。另外，西美瑞韋雖然國內(nèi)獲批，但又基本等于退市了，其實也不失為一種選擇，畢竟對于跨國公司來說，國內(nèi)市場雖大，但如果產(chǎn)出小于投入那就不如放棄，而對于國內(nèi)大量在研產(chǎn)品來說，未來能否收回成本真的是未知數(shù)了。

1. 整合酶抑制劑

多替拉韋及復方制劑多替阿巴拉米（多替拉韋&阿巴卡韋&拉米夫定），拉替拉韋，艾維雷韋的復方制劑艾考恩丙替（艾維雷韋&考比司他&恩曲他濱&丙酚替諾福韋），不知道其中有沒有產(chǎn)品可以實現(xiàn)整合酶抑制劑在醫(yī)保目錄零的突破，國際上多數(shù)一線治療方案中含整合酶抑制劑，但國內(nèi)受限于價格短期內(nèi)基本無望進入免費用藥目錄。從治療費用來看，拉替拉韋已經(jīng)和目錄內(nèi)的恩曲他濱替諾福韋比較接近，但艾滋病治療經(jīng)常聯(lián)用幾類藥物，目錄進入相對昂貴的藥物會對基金造成額外負擔，所以或許依舊比較艱難。

2. 長效融合抑制劑

艾博衛(wèi)泰是國內(nèi)首個原研抗艾滋病新藥，也是全球首個長效的融合抑制劑，比起口服制劑多數(shù)一天一次，一天多次的給藥方式，這個產(chǎn)品可以做到一周一次給藥，是有些特色的，預計會進行談判。同類品種里短效的恩夫韋肽在目錄，但似乎全國斷貨，中標價格能查詢到的也是貴出天際，沒有什么參考意義。

3. 蛋白酶抑制劑

達蘆那韋考比司他，新上市的增強型，價格也貴，考慮到達蘆那韋也沒在目錄，感覺夠嗆。同類品種中沙奎那韋在目錄，但原研停止進口，國內(nèi)已經(jīng)沒有有效批文了。

4. 核苷及核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑

恩曲他濱丙酚替諾福韋這個復方產(chǎn)品可以順帶著和丙酚替諾福韋單藥一起介紹。丙酚替諾福韋就是大名鼎鼎的TAF，即替諾福韋二吡呋酯（TDF）的前體藥物，理論適應癥可以是乙肝和艾滋病，但國內(nèi)單方目前只批了乙肝，與恩曲他濱的復方以及和整合酶抑制劑組成的復方則是用于艾滋病。價格現(xiàn)在未知，國外是不便宜的，而國內(nèi)替諾福韋二吡呋酯在4+7時候已經(jīng)是幾毛錢的地板價，丙酚替諾福韋系列產(chǎn)品這次進目錄存在一定難度，除非廠家能給出一個很優(yōu)惠的價格。

艾多沙班大致可參照利伐沙班或達比加群酯，價格不太貴的話應該能直接進目錄，適應癥也會限制成房顫。依達賽珠單抗是達比加群酯的逆轉(zhuǎn)劑，價格未知，但猜測會比較貴，而且略小眾，進目錄希望不大。

比伐蘆定適應癥是PCI抗凝，同類產(chǎn)品應該是依諾肝素或磺達肝癸鈉，但比起前兩個的價格，實在是貴出太多了，又不是獨家產(chǎn)品，談判也有難度。瑞替普酶用于急性心梗溶栓，作為急搶救用藥，又是新進基藥的品種，同類阿替普酶已經(jīng)在目錄了，進入目錄希望挺大的。

艾曲泊帕適應癥是原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP），參照藥物TPO是2017新進目錄乙類的產(chǎn)品，醫(yī)保限制中也有ITP，所以只要是定價和TPO接近，進入目錄應該問題不大。羅沙司他參照藥物EPO，估計也會限腎性貧血，同上只要價格和EPO接近，進入目錄應該問題不大。

1. 肺動脈高壓

波生坦在2017年談判失敗，但去年進了基藥，仿制藥也快上市了，只要不再在談判上失誤，這次目錄希望就很大。安立生坦借著波生坦談判失敗的機會進了不少省目錄，效果和價格都和波生坦差不多，希望也很大。馬昔騰坦是波生坦的升級版，但價格要貴出太多了，想談判進入有點兒難度。

利奧西呱與前述3個內(nèi)皮素受體的藥物不同類，還可以聯(lián)用，日價格現(xiàn)在大概和波生坦差不多，也比較貴，但畢竟是比較新的產(chǎn)品，如果能談判成功的話，價格或許能比波生坦高一些。

曲前列尼爾可以與以上2類聯(lián)用，日價格現(xiàn)在和馬昔騰坦差不多，談判成功可能性也不太大。本類產(chǎn)品本來上市的還有伊洛前列素，但廠家2015年計劃逐步退出中國市場，所以估計不會參與本次目錄。另外，PDE5類國際上其實也是一線藥物，但國內(nèi)全沒有適應癥，也沒法參加評審。

2. C型尼曼匹克病

考慮到C型尼曼匹克病多數(shù)于兒童時期發(fā)病，發(fā)病率極低，但生存期也不長，麥格司他在談判時可能還有些加成，難度在于現(xiàn)在日價格有點兒高，不過還是有一定概率能談判成功。

3. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿&非典型溶血性尿毒癥

依庫珠單抗在國外大概50萬美元/年，實在太貴了，而且從流行病學上來看，這2個適應癥放在國內(nèi)龐大的人口基數(shù)下，花費算下來將是天文數(shù)字，所以，除非打個1折以下，否則很難談判成功。

4. 戈謝病和龐貝氏病

伊米苷酶、阿糖苷酶α是同一家公司的2個罕見病藥物，按能查到的價格肯定都超過100萬/年，但全國能查到不少地方談判準入了，但談判價格并未公開，有些地方應該是有財政和慈善補貼，本次國家談判應該會在地方低價的基礎上再降一些，難度也是不小。

5. 四氫生物蝶呤缺乏癥

沙丙蝶呤當前價格超過30萬/年，同上面2個產(chǎn)品，全國不少地方有談判準入，國家談判會進一步降低價格，另針對高苯丙氨酸血癥的特醫(yī)食品也有望上市，未來還可以期待醫(yī)保覆蓋部分特醫(yī)食品。

6. 特發(fā)性肺纖維化

尼達尼布和在目錄內(nèi)的吡非尼酮一樣是國際指南推薦藥物，但現(xiàn)在日價格是吡非尼酮的2倍以上，通過談判降價也是可以進入目錄的。

7. 多發(fā)性硬化

特立氟胺和36個產(chǎn)品談判進入目錄的重組人干擾素β-1b一樣是指南一線推薦，曾經(jīng)國內(nèi)是有著重組人干擾素β-1a和重組人干擾素β-1b，但都先后退出了中國市場，導致曾經(jīng)一度患者無藥可用，只能去國外購藥或者選擇二線藥物。隨著36個產(chǎn)品醫(yī)保談判，重組人干擾素β-1b重新回到了國內(nèi)市場，而且現(xiàn)在患者還有了新的選擇。從治療角度來看，本品價格現(xiàn)在看比重組人干擾素β-1b稍高一點，談判進入目錄應該問題不大。

8. 血友病

艾美賽珠單抗這個產(chǎn)品還是不錯的，但實在太貴了，國外價格高達40萬美元/年，國內(nèi)定價未知但是估計不會太低，而且從臨床必須性角度來看，這個產(chǎn)品可能比起很多罕見病藥物沒有那么強，所以進入目錄的可能性比較低。

9. 再生障礙性貧血

地拉羅司是口服的鐵螯合劑，用于長期輸血時防止鐵質(zhì)聚積，同類品種在目錄內(nèi)有去鐵胺，按日費用算地拉羅司要稍微貴一些，但當前也有慈善，算下來也并不貴多少。同類還有去鐵酮也沒進目錄，考慮到本類兒童患者居多，所以按日費用算價格也還可以。本類這2個產(chǎn)品小幅降價都有希望進入目錄。

10. 兒童用藥

拉布立海用于兒童白血病、淋巴瘤患者的尿酸水平控制，價格未知，但按常規(guī)推測估計不會很低，所以也得看談判結(jié)果了。

其實國內(nèi)上市的罕見病藥物還有一些，但大多數(shù)在國內(nèi)都還沒有批準罕見病的適應癥，比如依達拉奉用于治療肌萎縮側(cè)索硬化，或是他克莫司用于治療重癥肌無力?？紤]現(xiàn)在醫(yī)保的智能審核系統(tǒng)比較發(fā)達，雖然這些產(chǎn)品在目錄內(nèi)，但超適應癥使用還是沒法報銷的，這點除非醫(yī)保目錄能有新的針對罕見病的規(guī)則解釋，否則只能指望有廠家能注冊下來罕見病適應癥了。

講了半天，都在講調(diào)入目錄，實際上這次目錄還涉及到部分產(chǎn)品的調(diào)出，很多人可能會聯(lián)想到輔助用藥，但是經(jīng)過2017版目錄的精簡和適應癥加限，現(xiàn)在保留在國家目錄內(nèi)的輔助用藥已經(jīng)并不多了，對照各省報上來的輔助用藥數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)輔助用藥都是省級增補，或是在省級調(diào)整了適應癥限制的產(chǎn)品。所以，除了少數(shù)輔助用藥的調(diào)整，調(diào)出目錄應該還會有一些老的缺乏循證證據(jù)、實際已經(jīng)退市、沒有廠家生產(chǎn)和銷售的品種。特別是隨著一致性評價和4+7的進展，很多更好的二代三代藥物都已經(jīng)到了地板價，那么自然就沒什么必要在目錄內(nèi)保留那么多老的一代藥物了。

另外，關于剛才說到省級增補輔助用藥的問題，近期國家醫(yī)保局在就醫(yī)保目錄管理的邊界和調(diào)整權(quán)限征求意見，未來或許全國會統(tǒng)一成一個醫(yī)保目錄。如果是這樣管理，那么毫無疑問有利于提高全國患者的公平性，也朝著未來動態(tài)調(diào)整和負面目錄的管理方向更近了一步，但同時確實對于區(qū)域性的流行病學問題有些不足，還有之前有一些地方屬于醫(yī)?；鸷拓斦矫娑急容^充裕，會提前額外增補或談判一些罕見病產(chǎn)品的情況，這至少對這些罕見病藥物留在市場上起到了積極作用，如果未來全國統(tǒng)一目錄，那么對于談判失敗，但確實是一些救急救命的罕見病產(chǎn)品來說，可能廠家選擇退出中國市場，最終患者無藥可用，又會走上“藥神”的道路。所以，如何權(quán)衡公平性和可及性，這確實是個難度非常高的問題，我們期待管理者和專家們的智慧，能夠盡可能妥帖的制定出對策。

再往長遠看一些，如果未來由國家統(tǒng)一管理目錄，那么本次調(diào)整目錄甚至有可能是最后一次大規(guī)模的醫(yī)保目錄調(diào)整，未來很可能會采取定期動態(tài)調(diào)整的方式來管理目錄，比如每年定期針對新藥做一次目錄調(diào)整和談判。甚至可以學習國外如NICE等評價機構(gòu)，探索隨時準入，或與藥監(jiān)審批聯(lián)動準入。隨著兩次談判完成，談判資料基本上已經(jīng)實現(xiàn)了標準化，未來只要在現(xiàn)有的基礎上進一步完善即可。人員和專家方面，以國家醫(yī)保局及下屬事業(yè)單位的現(xiàn)有編制比較困難，未來或可以考慮仿照CDE，建立起一套固定的專家咨詢委員會制度，對于參與醫(yī)保評審的專家采取聘任制。建立起完備的制度流程后，就可以針對新藥隨時啟動目錄評審或談判，并針對獨家產(chǎn)品制定支付標準，而非獨家產(chǎn)品的競爭品類可以交給地方制定，更多的參考市場價格。這也是考慮到畢竟目前基金統(tǒng)籌層次多數(shù)還保留在地級市一級，交由地方自行制定標準更有利于平衡基金收支。

對于醫(yī)藥企業(yè)來說，在行業(yè)“凜冬已至”的形勢之下，本次醫(yī)保目錄調(diào)整無疑是帶來了一股春風。本文僅對其中化藥和生物制品的重點部分進行了簡單的梳理，其他如消化、麻醉、眼科等品種一樣有著準入機會，而中成藥品種數(shù)量常規(guī)來說會比化藥略少，最終預估整體調(diào)進調(diào)出的品種數(shù)量雖然可能會比2017版目錄時略少，但要考慮到這僅僅是時隔2年的一次更新，而且可以預見的是，本次目錄準入勢必會更新大量創(chuàng)新產(chǎn)品，這無疑是對創(chuàng)新型企業(yè)一種切實的肯定和鼓勵。

具體金額方面，雖然不能準確的計算出準確的數(shù)字，但根據(jù)官方公布的36種和17種藥品談判的基金負擔金額來推算，本次目錄新準入產(chǎn)品的醫(yī)保年增支出保守估計也會在100億以上。當然，這100多億是建立在談判降價基礎之上的，但“就企業(yè)而言，納入醫(yī)保意味著廣闊的市場前景，成長的收益遠可抵消降價的損失”（注：此話源自陳金甫副局長）。從之前36種產(chǎn)品談判的接近2年的銷售數(shù)據(jù)來看，多數(shù)品種納入醫(yī)保后也確實是取得了銷量的大幅增長，吃到了醫(yī)保分享的蛋糕。

那么，對于醫(yī)藥企業(yè)來說，如何在未來吃到更多的蛋糕呢？特別是行業(yè)凜冬之下，有些企業(yè)可能少吃一口就面臨著無法過冬的局面，特別是對于產(chǎn)品單一的初創(chuàng)企業(yè)來說，可能家底遠不如一些老牌企業(yè)來的殷實，第一個產(chǎn)品醫(yī)保談判的成敗，可能直接就是導致企業(yè)生死存亡的大問題。關于這個問題，我認為答案是“天時不如地利，地利不如人和”。無論是新藥創(chuàng)制還是重要仿制，未來企業(yè)面對的是醫(yī)保部門越來越專業(yè)化的準入要求。固然一些如產(chǎn)品自身屬性，上市時間等天時地利的因素很重要，但及早的建立起專業(yè)的準入隊伍，準確的把握政策形勢更重要。大到如產(chǎn)品立項研發(fā)、引進等企業(yè)策略，小到醫(yī)保談判、招標議價等具體細節(jié)，讓專業(yè)的準入人才更多的參與進來，才不至于讓投入的研發(fā)資金或產(chǎn)品買斷費用打水漂，同時，準入談判時也更可能談出好價格，為企業(yè)賺取更多合理利潤。

最后再談一些個人的體會。記得在2017年撰寫《終極猜想 · 最有可能入圍新版醫(yī)保目錄的品種分析》的時候，在文章末尾還吐槽創(chuàng)新藥的準入似乎越來越慢，不想短短2年間，無論是從藥監(jiān)還是到醫(yī)保，在準入環(huán)境方面竟然有了如此翻天覆地的變化。以此速度，幾年內(nèi)做到與國際接軌似乎也不是什么夢想。從患者的角度出發(fā)，能有更多的新藥準入真的是很大的福音，特別是這次的目錄評審重點也都是患者盼望已久的品類。

在撰寫本文的時候，搜索一些品種時還能看到過去患者的帖子，主要都是圍繞著2個話題，一是哪兒能買到，二是什么時候能報銷。很多患者在分享一些去國外購藥的渠道，或者是講述因病致貧的故事，看著確實讓人心里難過，希望以后這樣的故事越來越少。醫(yī)保目錄從2000年至今，本次已經(jīng)是第4次重大調(diào)整，每次調(diào)整都可以看出醫(yī)保管理部門在目錄管理方面從宏觀到細節(jié)的各種進步，特別是最近2年的調(diào)整，更是加速了改革的步伐，朝著價值導向的醫(yī)保戰(zhàn)略購買的目標越走越快。本次是醫(yī)保局成立之后的第一次調(diào)整，勢必承擔了新部門改革的重任和與之俱來的壓力。按年前召開的全國醫(yī)療保障工作會議上提出的要求“回應社會解民憂，敢于擔當推改革”。在此，我們可以對本次調(diào)整多一些期待，也預祝本次調(diào)整可以取得圓滿成功。