膽囊炎是以右上腹持續(xù)性疼痛向右肩胛放射，伴壓痛和反跳痛，發(fā)熱發(fā)冷，伴惡心嘔吐為主要臨特征的常見膽道感染疾病。

【病因病機(jī)】

西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病主要與膽汁淤滯、細(xì)菌感染有關(guān)，本病由膽道結(jié)石或膽道蛔蟲病導(dǎo)致者占大多數(shù)。

本病屬于中醫(yī)“腹痛”“膽脹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛”“通則不痛”，膽附于肝，為六腑之一，以通為順，肝之余氣泄于膽而為膽汁，膽汁能助脾胃消化食物。因此，本病病位主要在肝膽，常涉及脾胃，多由邪氣侵?jǐn)_、情志憂郁、過食油膩、蛔蟲上擾等因素所致，病理關(guān)鍵是膽汁淤滯。外邪尤其是濕熱，侵襲肝膽脾胃，壅塞肝膽、中焦；飲食不節(jié)，恣食油膩，損傷脾胃，濕濁內(nèi)生，阻滯肝膽；或情志刺激或蛔蟲上擾而導(dǎo)致肝膽氣機(jī)不暢，氣郁化熱；亦可因膽石盤踞，留滯膽腑，阻礙肝膽氣機(jī)，以致腑氣不通，膽汁淤滯，久則化熱釀毒，熱毒壅盛則血敗肉腐成膿，發(fā)為膽囊炎。膿毒一方面聚于局部，一方面彌散于全身，甚至侵入營血，動(dòng)血耗血或內(nèi)擾神明。若再進(jìn)一步發(fā)展，則傷陰損陽，氣血敗亂，熱深厥深，終至亡陰亡陽。

一般說來，濕熱濁邪壅盛，既而發(fā)病，則為急性膽囊炎；邪氣微則漸損肝膽，發(fā)為慢性膽囊炎。急性膽囊炎久治不愈，則遷延發(fā)展成慢性膽囊炎；慢性膽囊炎復(fù)因外感、飲食不節(jié)、恣食油膩等，則急性發(fā)作。急性膽囊炎邪實(shí)為主，慢性膽囊炎多虛實(shí)夾雜。

【治療思路】

中醫(yī)認(rèn)為膽為六腑之一，以通為順，通則不痛，故治療本病以疏肝利膽、清利濕熱、解毒攻下為基本治則，急性膽囊炎重在清利攻下，慢性膽囊炎以疏利為主。常用藥物有茵陳、柴胡、郁金、黃芩、大黃、延胡索、赤芍、牡丹皮，并應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急靈活應(yīng)用。

【辨證施治】

肝膽氣郁　多見于單純性急性膽囊炎早期和慢性膽囊炎。證見右上腹間歇性悶痛或竄痛、絞痛、可向右肩背部放射，右上腹有局限性壓痛，但腹壁尚軟。體溫正?；蛴械蜔?，口苦，納差，食少腹脹厭食油膩或有輕度惡心嘔吐，鞏膜或皮膚多無黃染，舌苔薄白或微黃，脈弦細(xì)或弦緊。治宜疏肝理氣，佐以清利濕熱。方用清膽行氣湯加減：柴胡、黃芩、蒲公英、半夏、枳殼、香附、郁金、川芎、延胡索、木香、白芍、生大黃（后下），或用四逆散加味。

肝膽濕熱　多見于化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎較輕者及慢性膽囊炎急性發(fā)作者。證見右上腹有持續(xù)性脹痛或絞痛，常向右肩背部放射，右上腹肌緊張、壓痛明顯或觸及腫塊，發(fā)熱或寒熱往來、口苦咽干、惡心嘔吐、不思飲食，或有身目黃如橘色、有光澤，大便秘結(jié)，小便少而黃濁，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。治宜清利濕熱，佐以通下。方用清膽利濕湯或大柴胡湯加減：木香、郁金、柴胡、黃芩、虎杖、木通、梔子、赤芍、牡丹皮、車前子、茵陳、生大黃、半夏。

寒濕困阻　多見于單純性急性膽囊炎早期和慢性膽囊炎，常因過食生冷和受涼感寒、淋雨誘發(fā)。證見右上腹間歇性脹悶痛，右上腹有局限性壓痛，但腹壁尚軟，惡寒怕冷，納差腹脹，厭食油膩、惡心嘔吐苦水，舌苔薄白或微黃，脈弦滑。治宜溫里散寒，化濕理氣。方用柴胡疏肝散加蒼術(shù)、厚樸、姜半夏、陳皮、木香。

肝郁脾虛　多見于慢性膽囊炎。證見右上腹間歇性脹悶隱痛，右上腹有局限性壓痛，情志不暢，郁悶不樂，納差腹脹，厭食油膩、惡心嘔吐，舌苔薄白或微黃，脈細(xì)弦。治宜疏肝利膽，健脾和胃。方用逍遙散或柴芍六君子湯加減：柴胡、郁金、木香、川芎、白術(shù)、白芍、茯苓、當(dāng)歸、陳皮、半夏、薄荷、生姜、甘草。

陰虛氣滯　多見于慢性膽囊炎和急性膽囊炎恢復(fù)期。證見右上腹持續(xù)性脹悶灼痛，右上腹有局限性壓痛，納差腹脹，口干咽燥，心中煩熱，雙目干澀或目眩，舌紅少津、少苔或苔黃，脈細(xì)弦而數(shù)。治宜養(yǎng)陰柔肝，理氣利膽。方用一貫煎加金錢草、白芍、石斛、女貞子、郁金。

肝膽膿毒　多見于嚴(yán)重壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎或合并感染性休克階段。證見右上腹有持續(xù)性劇痛，上腹脹滿或硬滿，腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛，可觸及腫大之膽囊。高熱不退或寒戰(zhàn)高熱，或出現(xiàn)黃疸，口干唇燥，大便秘結(jié)，小便少，色深如茶，甚至神昏譫語，四肢厥冷，或見皮膚瘀斑，鼻衄齒衄或便血，苔黃厚膩或干燥灰黑，或舌光如鏡、舌質(zhì)紅絳或紫，脈弦滑數(shù)或脈細(xì)欲絕。治宜瀉火解毒，通腑泄熱。方宜茵陳蒿湯合黃連解毒湯加龍膽草、芒硝、板藍(lán)根、虎杖、金銀花、鮮生地黃。高熱神昏譫語者，加服安宮牛黃丸；熱深厥深，肢冷自汗、脈象沉細(xì)者，加西洋參、連翹、天花粉；熱入營血，皮膚瘀斑、鼻衄齒衄齒，加水牛角、赤芍、牡丹皮。

【病案舉例】

謝某，女，25歲，某鐵廠職工，2001年8月8日初診。訴右脅脹痛，伴惡心嘔吐2個(gè)月?；颊哂诮衲?月份無明顯誘因下出現(xiàn)右脅作痛，惡心嘔吐，厭食油膩，曾在某市人民醫(yī)院診斷為膽囊炎，經(jīng)治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后，右脅作痛，時(shí)作時(shí)止，頭眩目暈，神疲乏力，舌淡胖、邊如鋸齒之狀，脈濡軟無力。此屬肝脾兩虛，治以疏肝健脾為法。方用柴芍六君子湯加減：柴胡10克，鱉甲10克，郁金15克，陳皮10克，木香8克，當(dāng)歸10克，白術(shù)10克，丹參15克，炒薄荷5克，茯苓10克，甘草5克。7劑，日1劑，水煎，分2次服。

二診　上方服用5劑后癥狀明顯減輕，續(xù)予原方5劑。

三診　服藥5劑后諸癥消失，無明顯不適，恢復(fù)正常工作。

張某，男，38歲，2002年2月9日初診。訴吃肥肉后3小時(shí)突然出現(xiàn)右上腹部疼痛伴惡寒發(fā)熱汗出，惡心想吐，口苦口干，小便黃赤，急送醫(yī)院診治。查體：體溫39．6℃，急性痛苦病容，右上腹部壓痛，墨非征陽性，腹肌緊張，拒按，皮膚、鞏膜無黃染。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞21．8×109/L，中性粒細(xì)胞0．8，淋巴細(xì)胞0．2。B超報(bào)告：膽囊炎。中醫(yī)診斷：腹痛（熱郁肝膽、邪結(jié)胃腑）；西醫(yī)診斷：急性膽囊炎。治法：疏肝利膽、清熱通腑。方用大柴胡湯加減：白芍20克，黃芩10克，柴胡10克，枳實(shí)10克，生大黃10克，木香10克，金銀花20克，兩面針15克，苦木15克，黑老虎10克，黃花倒水蓮20克。日1劑，水煎，分2次服，3劑。

二診　服完藥后，體溫降至正常，諸證減輕。上方去生大黃，7劑。7天后，臨床癥狀消失，血象、體溫正常。

謝某，男，46歲，1987年4月7日初診。訴有乙型肝炎和膽囊炎病史5年。自覺反復(fù)有胸脅部游走性疼痛，有時(shí)少腹部亦痛，近2周加重。伴頭暈，口苦，口干，不欲飲，舌苔黃膩，脈弦。治以清熱化痰、理氣止痛為法。選方四逆散合溫膽湯化裁：柴胡10克，枳實(shí)10克，白芍藥15克，法半夏15克，茯苓20克，黃芩10克，兩面針15克，苦木15克，黑老虎10克，黃花倒水蓮20克，炙甘草10克。日1劑，水煎，分2次服，7劑。

二診　腹脅痛已止，但右肩游走痛，手指麻木，頭暈，口苦口干不欲飲，舌紅苔黃滑，脈緩滑。治以清熱化濕、理氣通絡(luò)。處方：法半夏15克，兩面針15克，苦木15克，黑老虎10克，黃花倒水蓮20克，茯苓20克，威靈仙15克，烏梢蛇15克，海風(fēng)藤15克，金剛藤15克。服10劑而痛止。（石海澄）