圖*山東中醫(yī)藥大學(xué)姜建國教授

半夏瀉心湯的病機(jī)是否真的是寒熱互結(jié)？“脈遲”在所有情況下都是“寒”嗎？

有時(shí)候一味的相信書本上傳遞給我們的知識(shí)會(huì)讓我們的思維固化。

山東中醫(yī)藥大學(xué)姜建國教授為著名傷寒學(xué)家，提出“《傷寒論》六經(jīng)復(fù)雜性辨證論治思維”，所謂“復(fù)雜性”最大特點(diǎn)就體現(xiàn)在辨證思維的靈活性和變動(dòng)性，即由“知?！倍斑_(dá)變”。

今天，小師妹將其一小部分內(nèi)容分享如下，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。

常變觀是中醫(yī)辨證思維的基本特征之一，我們稱作“知常達(dá)變”，所謂“常”，指辨證的常規(guī)性思維方法，亦即常規(guī)常法，屬邏輯思維的范疇，所謂“變”，指辨證的變法性思維，其實(shí)質(zhì)是指辨證思路、方法、內(nèi)容諸方面的無序性、非規(guī)律性，屬辯證思維的范疇。

《傷寒論》中，一個(gè)方證往往用兩段條文分別論述，按知常達(dá)變辯證思維一前一后設(shè)置。且通常前者述常，后者述變。

如38條大青龍湯證“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之......”將其外寒內(nèi)熱的病機(jī)，脈癥，方藥和煎服禁忌等闡述的十分明確，

而39條“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！陛^38條脈浮數(shù)變?yōu)槊}浮緩，身痛變?yōu)樯聿煌吹亍?/p>

而且還要與“少陰病”扯上關(guān)系，如此反常的進(jìn)行描述，仲景在提示一種關(guān)于大青龍湯證的變法辯證思維。

六經(jīng)者，三陰三陽也。六經(jīng)辨證以陰陽為辨證之總綱?！安∮邪l(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，說起三陰三陽病，首要反應(yīng)即三陽病以發(fā)熱為特征，三陰病以惡寒為特征。然有其常，必有其變。

三陽發(fā)病，也有“無熱惡寒”者。如“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱……名為傷寒”，“未發(fā)熱”，非是無熱可發(fā)，這是寒邪束表，初期的暫短現(xiàn)象，不久則會(huì)發(fā)熱，就病的本質(zhì)而言，仍是“發(fā)于陽”。

同樣的道理，三陰病也會(huì)有“發(fā)熱”。

因此，不能僅憑簡(jiǎn)單的發(fā)熱或者惡寒這一表象來判斷發(fā)病，善于用唯物辯證法的觀點(diǎn)去分析問題，解決問題。

姜建國教授認(rèn)為，仲景的“達(dá)變”思維遍布于病脈證治的各個(gè)方面。

舉脈象為例，仲景明言：“脈遲為寒”，此言遲脈主病之常，但同時(shí)講，“尺中遲者，血少故也”，熱入血室，“脈遲身涼”，顯然后者為遲脈主病之變。

但從辯證思維的角度講，后者的辨證意義更大。

因?yàn)樗蚱屏恕懊}遲為寒”孤立的主病思維，若脈證相反，當(dāng)以辨脈為先。

王歷曾指出：憑脈辨證，以脈代證，以脈釋機(jī)，辨脈論治，據(jù)脈設(shè)禁，以脈判斷轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

因此，掌握變法辯證思維對(duì)于以脈辯證具有重要意義。

《傷寒論》中常常出現(xiàn)“證異治同”現(xiàn)象。比如說小便癥是《傷寒論》常見癥，以小便不利癥的出現(xiàn)，可推測(cè)出機(jī)體陽虛水停的病機(jī),這是一般的常規(guī)辨證，但條文377條：“嘔而脈弱小便復(fù)利……四逆湯主之”。這貌似違背了證同治亦同這原則。

姜建國教授給了我們答案。

成無己云：“小便復(fù)利而大汗出，津液不禁，陽氣大虛也”，腎主二便，腎陽衰微，失于固攝，關(guān)門不約，則小便失禁。

可見，陽氣一般性的虛衰多表現(xiàn)為氣化失司，癥見小便不利；

若陽氣過而大復(fù)，則多表現(xiàn)為固攝失約，反見小便復(fù)利。

提示了小便一癥的常法與變法。

在掌握固有病機(jī)的同時(shí)，也要善于用變法思維辨證，從而做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?/p>

六經(jīng)論治包括治法，方藥，煎法，服法等。傷寒論論述證簡(jiǎn)潔，以方測(cè)證是學(xué)習(xí)傷寒論的方法之一。

以半夏瀉心湯為例，后世醫(yī)家包括教科書均以半夏瀉心湯干姜（之熱）與黃連，黃芩（之寒）同用，以方測(cè)證，推測(cè)其病機(jī)為寒熱互結(jié)。

以上推理就屬于慣性的常法分析思維，158條仲景明言：‘此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也’。既然非結(jié)熱，當(dāng)然亦非結(jié)寒，所以更談不上寒熱互結(jié)。

成無己曾指出“干姜味辛熱，《內(nèi)經(jīng)》曰：辛走氣，辛以散之，散痞者必以辛為助”。

《臨證指南醫(yī)案》有“治痞以苦為泄”之論，方中半夏、干姜辛溫以和陰，散寒和胃，芩、連苦寒以和陽，泄熱降逆。

這兩組藥寒熱互投以調(diào)陰陽，苦辛并進(jìn)以順升降之法，共奏和中降逆消痞，調(diào)和寒熱之效，同時(shí)體現(xiàn)胃以通降順的治療原則。

現(xiàn)病史：

女孩雖已10歲，仍每周尿床5～6次，患兒面色略顯青白，說話嬌聲細(xì)語，舌淡苔白，手足稍涼，緩軟乏力。

診為陽虛氣化失常

當(dāng)與五苓散加桑螵蛸與益智仁

服6劑，尿床減至每周2～3次，繼服20余劑遂愈。

知常達(dá)變，是中醫(yī)辨證論治的基本思維之一。闡常述變，則是《傷寒論》六經(jīng)辨證的基本特征之一。

強(qiáng)調(diào)知常達(dá)變，就是要求中醫(yī)的臨床思維分析，要全面忌偏執(zhí)；要?jiǎng)討B(tài)，忌僵死；要聯(lián)系，忌孤立，

總之，善于運(yùn)用唯物辯證法的觀點(diǎn)去分析問題，解決問題，所以說，知常達(dá)變是中醫(yī)的基本辨證論治思維。