選自：中華婦產(chǎn)科雜志2020年6月第55卷第6期

作者：中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)助產(chǎn)士分會(huì)、中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)促進(jìn)自然分娩專業(yè)委員會(huì)

通信作者:徐鑫芬，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院海寧分院，杭州310006

Email：xuxinf@zju.edu.cn

分娩是整個(gè)妊娠過(guò)程中最關(guān)鍵的時(shí)期。2020年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)編寫了《正常分娩指南》，給出了關(guān)于正常分娩新的證據(jù)。中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)助產(chǎn)士分會(huì)和促進(jìn)自然分娩專業(yè)委員會(huì)組織專家在調(diào)查、研究、分析我國(guó)正常分娩臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合《正常分娩指南》中提出的關(guān)于正常分娩新的證據(jù)，編寫了《正常分娩臨床實(shí)踐指南》，以指導(dǎo)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)助產(chǎn)人員在正常分娩臨床實(shí)踐中的規(guī)范化操作。

WHO于2015年制定和發(fā)布了《妊娠、分娩、新生兒保健指南》，旨在更新和規(guī)范各項(xiàng)操作，涵蓋了孕產(chǎn)婦照護(hù)和新生兒保健的基本臨床技術(shù)。2020年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)組織全國(guó)專家進(jìn)行多次討論和修改，編寫了《正常分娩指南》［2］，給出了關(guān)于正常分娩新的證據(jù)。來(lái)自不同收入等級(jí)國(guó)家的循證研究表明，受過(guò)良好教育、訓(xùn)練有素、積極實(shí)踐并正規(guī)注冊(cè)的助產(chǎn)士與其他醫(yī)務(wù)人員有效合作，可以迅速、持久降低母嬰死亡率、提高正常分娩率和產(chǎn)婦生命質(zhì)量?；诖耍袊?guó)婦幼保健協(xié)會(huì)助產(chǎn)士分會(huì)和促進(jìn)自然分娩專業(yè)委員會(huì)組織專家在調(diào)查、研究、分析我國(guó)正常分娩臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合《正常分娩指南》中提出的關(guān)于正常分娩新的證據(jù)，編寫了《正常分娩臨床實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱本《指南》）。本《指南》的服務(wù)對(duì)象是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的助產(chǎn)人員，目的是指導(dǎo)其在正常分娩臨床實(shí)踐中相關(guān)理念的傳播與技術(shù)的應(yīng)用。

分娩是整個(gè)生育過(guò)程中最關(guān)鍵的時(shí)期。

總產(chǎn)程：即分娩的全過(guò)程，是指從臨產(chǎn)開始至胎兒胎盤娩出的全部過(guò)程。分為3個(gè)產(chǎn)程階段。

1. 第一產(chǎn)程：又稱子宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴(kuò)張，即宮口開全（10 cm）。臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30 s或以上，間歇5~6 min，同時(shí)伴隨進(jìn)行性子宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露下降。第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張<5 cm?；钴S期是指從宮口擴(kuò)張5 cm至宮口開全［4］。潛伏期延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h［5］?；钴S期停滯：活躍期以宮口擴(kuò)張5 cm為標(biāo)志，當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥5 cm 后，如果宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張≥4 h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6 h可診斷為活躍期停滯。

2. 第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期，指從宮口開全至胎兒娩出的全過(guò)程。對(duì)于初產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過(guò)3 h可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)4 h可診斷。對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)2 h可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過(guò)3 h可診斷。

3. 第三產(chǎn)程：又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出后開始至胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過(guò)程，需5~15 min，不應(yīng)超過(guò)30 min。

1. 快速評(píng)估：

生命體征、胎心、宮縮、胎位、陰道流血等情況。

2. 基本情況評(píng)估：

（1）評(píng)估孕婦一般情況，包括年齡、身高、體重、步態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況及皮膚彈性等。

（2）對(duì)此次分娩進(jìn)行評(píng)估：包括宮縮開始的時(shí)間、頻率和強(qiáng)度；胎膜是否破裂，若已破膜，則詢問(wèn)并記錄破膜的時(shí)間、羊水量、性狀、顏色和氣味；有無(wú)陰道流血，若有流血，則詢問(wèn)并記錄流血的時(shí)間、量、顏色、性狀及伴隨癥狀，同時(shí)，要注意評(píng)估胎動(dòng)情況和孕婦的其他不適主訴。

（3）檢查病歷記錄：評(píng)估預(yù)產(chǎn)期、孕周和本次妊娠的經(jīng)過(guò)。重溫分娩計(jì)劃或與孕婦討論分娩的相關(guān)事宜，如陪產(chǎn)、延遲結(jié)扎臍帶、母嬰皮膚接觸及母乳喂養(yǎng)等。

（4）評(píng)估既往妊娠分娩史：妊娠次數(shù)和分娩次數(shù)；既往剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)鉗或胎吸史，或其他并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血；既往會(huì)陰Ⅲ度裂傷史。

（5）評(píng)估妊娠期有關(guān)檢查的結(jié)果：例如梅毒快速血漿反應(yīng)素（RPR）檢測(cè)情況、血紅蛋白檢查結(jié)果、破傷風(fēng)免疫狀況、HIV檢查情況。

3. ?？魄闆r評(píng)估：

（1）監(jiān)測(cè)胎心：正常胎心率為110~160 次/min。潛伏期60 min 聽(tīng)診1 次，活躍期30 min聽(tīng)診1次。在宮縮后聽(tīng)診胎心并計(jì)數(shù)1 min，早期發(fā)現(xiàn)晚期減速。也可進(jìn)行電子胎心監(jiān)護(hù)，其能連續(xù)評(píng)估胎心率變化及其與宮縮和胎動(dòng)的關(guān)系，但不主張?jiān)诋a(chǎn)程中持續(xù)監(jiān)護(hù)［7］。

（2）監(jiān)測(cè)宮縮：觀察宮縮時(shí)孕婦的面部表情、呼吸、呻吟、緊張、屏氣用力等。進(jìn)行腹部觸診，了解宮縮持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和強(qiáng)度。間斷聽(tīng)診胎心有異常時(shí)進(jìn)行持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。

（3）監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展：觀察會(huì)陰膨隆、陰道血性分泌物、流血或流液的量及性狀。進(jìn)行陰道檢查［8］，判斷子宮頸管位置、長(zhǎng)度、軟硬度、容受度，宮口擴(kuò)張程度以及子宮頸是否水腫等，胎頭下降程度及胎方位，胎頭與骨盆的適應(yīng)度，是否存在臍帶先露或脫垂，胎膜完整性。

（4）監(jiān)測(cè)疼痛：觀察孕婦面部表情及其他應(yīng)對(duì)行為。選用合適的測(cè)評(píng)工具，如數(shù)字評(píng)分法、文字描述評(píng)定法、面部表情疼痛評(píng)定法等判斷疼痛程度。

（5）心理社會(huì)支持：與孕婦交流，觀察有無(wú)焦慮不安、恐懼等情緒，并給予心理社會(huì)支持。

1. 一般照護(hù)：

每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次生命體征。不限制飲食［9］，鼓勵(lì)適量攝入易消化食物。保持孕婦會(huì)陰部清潔。每2小時(shí)提醒排尿1次，確保及時(shí)排空膀胱。不限制孕婦姿勢(shì)［10］，提高其舒適度。保持環(huán)境安靜、暗光、溫暖及私密，確保孕婦得到充分的休息和睡眠。鼓勵(lì)孕婦離床活動(dòng)，不要長(zhǎng)時(shí)間仰臥在床上。鼓勵(lì)家屬陪伴，不能讓孕婦獨(dú)處一室。

2. ?？普兆o(hù)：

當(dāng)胎心率<110或>160次/min時(shí)，指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位或變換體位、吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎心變化，同時(shí)通知醫(yī)生；發(fā)現(xiàn)宮縮乏力或過(guò)強(qiáng)，分析原因并對(duì)癥處理。減少環(huán)境干擾；讓孕婦變換體位、休息。若出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。潛伏期每4 小時(shí)、活躍期每2 小時(shí)陰道檢查1次；若母胎狀態(tài)良好，可適當(dāng)延長(zhǎng)檢查的間隔時(shí)間和減少檢查次數(shù)。鼓勵(lì)采用非藥物鎮(zhèn)痛方法減輕分娩疼痛，包括：（1）對(duì)孕婦身體的干預(yù)，如分娩球、自由體位、按摩、熱敷、冷敷、水療、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、針刺鎮(zhèn)痛等；（2）對(duì)孕婦進(jìn)行心理支持［11］，如呼吸減痛、導(dǎo)樂(lè)陪伴、家庭化分娩、催眠分娩等；（3）營(yíng)造溫馨環(huán)境［12］，如柔和的燈光、音樂(lè)、芳香療法等。非藥物鎮(zhèn)痛方法能緩解分娩不適，減輕分娩疼痛，提高孕婦對(duì)分娩過(guò)程的積極體驗(yàn)［13］。必要時(shí)，根據(jù)情況采用藥物分娩鎮(zhèn)痛。鼓勵(lì)孕婦采取自覺(jué)舒適的任何體位，提供必要的支持工具，如床欄、分娩椅或凳、分娩球、軟墊等。不主張產(chǎn)程中常規(guī)行人工破膜術(shù)。一旦胎膜破裂，應(yīng)立即聽(tīng)診胎心，并觀察羊水性狀和流出量，同時(shí)記錄。

1. 快速評(píng)估：

生命體征、胎心、宮縮、陰道流血、急危征象。

2. ?？魄闆r評(píng)估：

（1）監(jiān)測(cè)胎心。

（2）監(jiān)測(cè)宮縮持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和強(qiáng)度及孕婦自主用力情況。

（3）監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展：觀察會(huì)陰膨隆程度及胎頭撥露情況；陰道流血的量及性狀，適時(shí)進(jìn)行陰道檢查，確定胎頭下降程度及胎方位，胎頭與骨盆的適應(yīng)度。

（4）觀察會(huì)陰情況：觀察會(huì)陰體長(zhǎng)度、彈性、有無(wú)瘢痕或疣，是否有水腫、炎癥。

（5）心理評(píng)估：通過(guò)交談，了解孕婦有無(wú)強(qiáng)烈的無(wú)助和恐懼感。

1. 一般照護(hù)：

必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征；不限制孕婦飲食，鼓勵(lì)適量攝入流質(zhì)和半流質(zhì)食物或液體；指導(dǎo)孕婦及時(shí)排空膀胱，必要時(shí)可進(jìn)行導(dǎo)尿；不限制其體位，可提供支持工具，提高舒適度；在孕婦需要休息時(shí)，保持環(huán)境安靜、溫暖及私密；不主張第二產(chǎn)程一直躺在產(chǎn)床上；鼓勵(lì)持續(xù)陪伴，不能讓孕婦獨(dú)處一室。

2. ?？普兆o(hù)：

每5~10分鐘聽(tīng)診胎心1次，在宮縮后聽(tīng)診，胎心率<110次/min或>160次/min，指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位或變換體位、吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎心變化，必要時(shí)尋求幫助；密切觀察宮縮情況，發(fā)現(xiàn)宮縮乏力或過(guò)強(qiáng)，及時(shí)處理；若宮口開全后2 h仍未分娩，尋找原因，對(duì)癥處理；給予鼓勵(lì)性的語(yǔ)言，避免使用負(fù)性詞匯；握住孕婦的手，讓其感受到強(qiáng)有力的支持和關(guān)愛(ài)。

（1）指導(dǎo)孕婦用力：宮縮時(shí)允許孕婦自主向下用力。如果自發(fā)用力30 min，會(huì)陰仍未開始變薄，應(yīng)行陰道檢查，評(píng)估宮口是否開全；若未開全則等待，指導(dǎo)孕婦呼吸，勿向下用力。當(dāng)孕婦用力不當(dāng)、胎頭下降緩慢時(shí)，要積極尋找可能的原因，鼓勵(lì)孕婦改變體位，切不可操之過(guò)急、濫用腹部加壓。

（2）接產(chǎn)：按正常產(chǎn)接產(chǎn)技術(shù)操作。

防止會(huì)陰嚴(yán)重撕裂傷：

①適時(shí)適度保護(hù)會(huì)陰：在充分評(píng)估孕婦會(huì)陰情況、胎兒大小及胎頭下降速度后，決定開始保護(hù)會(huì)陰的時(shí)間和力度；

②控制胎頭娩出速度：在宮縮間歇期輕輕用力，緩慢娩出胎頭；

③不要急于娩肩，等待下次宮縮時(shí)自然娩出；④避免外力腹部加壓。預(yù)防產(chǎn)后出血：于胎兒前肩娩出后給孕婦肌內(nèi)注射10 U縮宮素。

（一）評(píng)估

1. 快速評(píng)估：

生命體征、陰道流血、宮縮、心理和情感狀態(tài)、急危征象。

2. ?？魄闆r評(píng)估：

（1）監(jiān)測(cè)宮縮：觸診子宮收縮強(qiáng)度。

（2）監(jiān)測(cè)出血：正確評(píng)估出血量、速度及有無(wú)陰道凝血塊。

（3）計(jì)時(shí)：第三產(chǎn)程從新生兒娩出開始計(jì)算。

（4）觀察胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，下段被擴(kuò)張，宮體呈狹長(zhǎng)形并被推向上，宮底升高達(dá)臍上；剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)，接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮；陰道少量流血。

（二）照護(hù)

1. 協(xié)助胎盤娩出：

正確處理胎盤娩出，控制下牽拉臍帶，若發(fā)現(xiàn)胎膜部分?jǐn)嗔眩醚茔Q夾住斷裂上端的胎膜，再繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出，檢查胎盤胎膜完整性。胎兒娩出30 min后胎盤尚未娩出或未超過(guò)30 min胎盤未完全剝離而出血多時(shí)，應(yīng)人工剝離胎盤。

2. 促進(jìn)子宮收縮：

胎盤胎膜排出后，按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。當(dāng)出血量>250 ml 時(shí)，參照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》［14］處理。

3 . 觀察子宮收縮及陰道流血：

胎盤娩出前后，了解子宮收縮的強(qiáng)度、頻率。胎盤娩出后，子宮迅速收縮，宮底下降至平臍，經(jīng)短暫間歇后，子宮再次收縮成球形，宮底上升。準(zhǔn)確評(píng)估陰道流血量，注意流血的時(shí)間、顏色和有無(wú)血凝塊。常用的評(píng)估出血量方法有稱重法、容積法、面積法和休克指數(shù)法。

4. 檢查軟產(chǎn)道：

檢查有無(wú)會(huì)陰陰道裂傷及裂傷程度，必要時(shí)檢查有無(wú)子宮頸裂傷，按組織解剖關(guān)系進(jìn)行縫合修復(fù)。

1. 快速評(píng)估：

生命體征、陰道流血、子宮收縮情況、急危征象。

2. ?？魄闆r評(píng)估：

子宮收縮情況、陰道流血、膀胱充盈度。

（二）照護(hù)

1. 一般照護(hù)：

每15分鐘測(cè)量呼吸、脈搏、血壓1次，注意保暖，維持體溫；給予產(chǎn)婦清淡、易消化食物；保持清潔，提高產(chǎn)婦舒適度，調(diào)暗產(chǎn)房燈光，盡量讓產(chǎn)婦休息；持續(xù)陪伴，不能讓產(chǎn)婦和新生兒獨(dú)處一室。

2. 專科照護(hù)：

每15~30分鐘觀察子宮收縮和陰道流血，觀察有無(wú)會(huì)陰及陰道血腫，及時(shí)排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿，防止尿潴留；母嬰皮膚接觸至少90 min，完成第1次母乳喂養(yǎng)。同時(shí)時(shí)刻關(guān)注產(chǎn)婦情緒。

（一）評(píng)估^［15?16］

1. 快速評(píng)估：

胎齡、羊水、哭聲或呼吸、肌張力。

2. ?？魄闆r評(píng)估：

（1）進(jìn)行Apgar 評(píng)分。

（2）進(jìn)行體格檢查，觀察外觀是否足月，有無(wú)畸形；測(cè)量身長(zhǎng)、體重。

（二）照護(hù)

1. 一般照護(hù)：

快速、全面擦干新生兒全身，給予刺激，不主張?zhí)幚硖ブ统錾?4 h之內(nèi)沐??；在母嬰接觸過(guò)程中應(yīng)注意保暖，以溫暖的大毛巾覆蓋新生兒身體并戴上帽子；信息確認(rèn)及記錄，包括與產(chǎn)婦共同確認(rèn)新生兒性別及是否存在外觀畸形，佩戴手、腳雙腕帶，建立新生兒病歷及登記其他信息；每15分鐘評(píng)估1次生命體征。

2. ?？普兆o(hù)：

出生2 h內(nèi)，盡量保持母嬰皮膚接觸［17］，接觸期間推遲任何常規(guī)性操作，如測(cè)量體重和身長(zhǎng)、常規(guī)查體等；關(guān)注新生兒覓乳行為，如流口水、張大嘴、舔舌或嘴唇、尋找或爬行動(dòng)作、咬手指動(dòng)作等，協(xié)助產(chǎn)婦開始完成第1次母乳喂養(yǎng)；進(jìn)行新生兒眼部護(hù)理；肌內(nèi)注射維生素K1；免疫接種。

參考文獻(xiàn)略