編者按：

2020 年 10 月 25 日（重陽(yáng)節(jié)），民福社會(huì)福利基金攜手熱心腸研究院在線上舉辦了“民福健康大講壇”公益科普活動(dòng)，邀請(qǐng)了多位一線專(zhuān)家，共同探討老年健康和慢病防治等大眾關(guān)心的健康話題。

今天我們特別整理發(fā)布北京大學(xué)第一醫(yī)院主任藥師向倩的演講視頻及圖文實(shí)錄，以饗讀者。

大家好，非常高興在這里和大家共同探討，老年人多重用藥安全的問(wèn)題。我是來(lái)自北京大學(xué)第一醫(yī)院的臨床藥師，向倩。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，老年化越來(lái)越明顯，而且特別是 75 歲以上的老年人，占人口比例越來(lái)越多。

那么這些老年人在他們患病的時(shí)候，有一些共同的特點(diǎn)，比如說(shuō)老年人有共病的現(xiàn)象。什么叫做共??？就是說(shuō)，老年人可能既有糖尿病，也有高血壓，也有腎臟功能的衰竭。

所以當(dāng)這些疾病同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)人身上的時(shí)候，他就會(huì)有很多的用藥，在心內(nèi)科開(kāi)很多藥，然后在腎內(nèi)科，或者是在其他的科室有很多的藥。那么這就是我們經(jīng)常會(huì)說(shuō)到的，有一些老年人一吃就是一大把的藥。

那么用藥越多，它的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生概率就會(huì)更高，那么因?yàn)樗幬锇l(fā)生不良反應(yīng)導(dǎo)致住院的概率也會(huì)更高，那么他的醫(yī)療的花費(fèi)以及死亡率也會(huì)更高。這是一個(gè)非常值得重視的問(wèn)題。

那么對(duì)于不合理用藥以及不適當(dāng)用藥的認(rèn)知率，目前來(lái)說(shuō)我們整個(gè)社會(huì)是比較低的。

那么什么叫做多重用藥？這里展示了一篇文獻(xiàn)，它把所有的關(guān)于多重用藥的研究進(jìn)行了一些匯總，發(fā)現(xiàn)這些研究大部分認(rèn)為，大于等于 5 個(gè)藥物，是多重用藥的一個(gè)定義。這是普遍的更多的認(rèn)識(shí)的一個(gè)多重用藥的定義。

可以看到這里有幾張圖，這幾張圖看起來(lái)非常復(fù)雜，但是大家知道我們醫(yī)學(xué)是有一種循證學(xué)的方法——對(duì)已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行一個(gè)匯總，匯總完了以后我們來(lái)看一下，已經(jīng)有的研究會(huì)提示我們一個(gè)什么樣的結(jié)論。

那么我們通過(guò)這個(gè)匯總以往的研究，我們發(fā)現(xiàn)患者用藥的越多，那么他的死亡的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)越高。

比如說(shuō)如果當(dāng)這個(gè)患者共同用了 5 個(gè)藥的時(shí)候，那么他的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加 31%；如果用藥在 6 到 9 個(gè)的時(shí)候，他的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加 59%；如果用 10 個(gè)或者更多的藥物的時(shí)候，他的死亡風(fēng)險(xiǎn)將近增加了一倍。

那么我們國(guó)內(nèi)這種潛在的不合理處方的情況是什么樣子的呢？我們醫(yī)院（北京大學(xué)第一醫(yī)院）以及華西醫(yī)院，有對(duì)此進(jìn)行過(guò)詳細(xì)的科學(xué)研究，并且發(fā)表了文章。那么我們醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，潛在的不合理處方的比例在 50%左右。

那么大于 65 歲的住院患者這一塊，在歐美國(guó)家以及中東和臺(tái)灣也都有一些研究的報(bào)道，這里我也把這些研究來(lái)進(jìn)行了一個(gè)列舉。

那么我們可以看到，在歐洲和美國(guó)，他們的比率相對(duì)來(lái)說(shuō)是比較低的，在 20%左右。后面我會(huì)介紹，在這些醫(yī)療更加發(fā)達(dá)的國(guó)家，他們是怎么樣去處理這個(gè)不合理處方，如何去發(fā)現(xiàn)它，有什么樣的工具。

這也是我們未來(lái)希望在我們的醫(yī)療當(dāng)中去執(zhí)行的。

分析患者不合理用藥的原因，有患者的，也有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的。

那么我們來(lái)看，患者的這些不合理用藥的一些可能的原因。

這些都是我們平時(shí)在醫(yī)療工作當(dāng)中遇到的，比如說(shuō)服藥的依從性差，多地多次重復(fù)就診，自行調(diào)整用藥，未準(zhǔn)確告知醫(yī)師服用的所有藥物，包括老年患者視力、記憶力下降，導(dǎo)致他們服藥的錯(cuò)誤，還有就是他們對(duì)藥物服用的認(rèn)知能力以及情緒，還有經(jīng)濟(jì)條件的一些影響。

前面就比較抽象，我們舉幾個(gè)例子，這是我們?cè)诂F(xiàn)實(shí)當(dāng)中遇到的病例。

比如說(shuō)有老年人，他在出院的時(shí)候，醫(yī)生給他開(kāi)的處方是華法林半片，那么他也不會(huì)去仔細(xì)地去看自己的處方，在出院的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)告訴你吃半片，但是他聽(tīng)錯(cuò)了，他聽(tīng)成了吃 8 片。

在一個(gè)星期以后，回來(lái)復(fù)診的時(shí)候，我們才發(fā)現(xiàn)他的凝血指標(biāo)非常的高，我們通過(guò)仔細(xì)地去詢問(wèn)患者，才發(fā)現(xiàn)他吃了 8 片。這是非常非常危險(xiǎn)的，幸虧及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

第二個(gè)例子，有很多老年患者，他們擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，所以自行調(diào)整藥物。比如說(shuō)有一些房顫患者，他們吃一些治療房顫的，預(yù)防血栓的藥物，他們可能知道這些藥物有出血的風(fēng)險(xiǎn)，它是藥物自然存在的不良反應(yīng)。

那么他因?yàn)閾?dān)心出血的風(fēng)險(xiǎn)，可能是從親友那里聽(tīng)說(shuō)的，或者是從網(wǎng)上了解的，然后他覺(jué)得阿司匹林可能會(huì)風(fēng)險(xiǎn)更小一些，所以說(shuō)他就自行去把這種抗凝的藥物進(jìn)行了替換。

還有一個(gè)非常普遍的現(xiàn)象，就是說(shuō)老年患者他們有很多人服用保健品，而且在中藥當(dāng)中，有很多有活血化瘀功能的保健品。

那么像這種情況，有一些病人，比如說(shuō)出院的時(shí)候給他處方是一些抗凝的藥物，那么他自己回家以后把藥停了，然后改用了一些活血化瘀的藥物，這些都是后續(xù)可能會(huì)導(dǎo)致不良事件的一些不合理用藥的情況。

那么除了患者這一方面，對(duì)于治療團(tuán)隊(duì)、醫(yī)生團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)，有沒(méi)有可能也會(huì)有一些認(rèn)知，或者說(shuō)是一些診療過(guò)程，導(dǎo)致患者的這種多重用藥的呢？老年患者的不合理用藥確實(shí)是存在的，根據(jù)我們遇到的這樣的一些情況，我后面會(huì)舉例子。

那么我們總結(jié)起來(lái)可能有以下幾種情況：

第一種是缺乏對(duì)老年患者整體的用藥管理，導(dǎo)致多個(gè)專(zhuān)科醫(yī)師的處方的疊加。

比如說(shuō)他去心內(nèi)科開(kāi)了兩個(gè)藥，去腎內(nèi)科開(kāi)了兩個(gè)藥，然后如果這個(gè)人又有一些其他的，就是比如說(shuō)乙肝或者一些情況，他又去感染疾病科開(kāi)了幾個(gè)藥。這些醫(yī)生和醫(yī)生之間，互相之間并不了解其他科室開(kāi)了什么藥。所以他開(kāi)完這些藥回家以后，就全都吃了，肯定是有很多這樣的患者存在的。

第二就是缺乏患者的用藥教育，他拿到這些藥以后，這個(gè)患者他知道這個(gè)藥什么時(shí)間吃，吃幾片，但是就是說(shuō)，其實(shí)患者有很多的困惑，他只能從說(shuō)明書(shū)上去尋找，或者說(shuō)是從網(wǎng)上去尋找。

沒(méi)有一個(gè)整體的，對(duì)他進(jìn)行一個(gè)患者的用藥教育，你需要注意什么，用了這個(gè)藥以后，有哪些東西是需要去特別關(guān)注的，有很多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行很詳細(xì)的用藥教育的。

那么還有就是盲目的家用藥物，也是和后面一點(diǎn)是一樣，就是缺乏對(duì)藥物全面深入的認(rèn)識(shí)，所以導(dǎo)致藥物使用的不合理，對(duì)藥物的了解不清楚導(dǎo)致了一個(gè)處方瀑布。

我們后面會(huì)舉一個(gè)例子，來(lái)看一下什么叫處方瀑布。就是說(shuō)一個(gè)患者，他得了關(guān)節(jié)炎，由于他感覺(jué)很疼，所以說(shuō)需要有止疼片，也就是非甾體抗炎藥。

那么這種藥物的一個(gè)常見(jiàn)的不良反應(yīng)叫做剝脫性皮炎，大家覺(jué)得止疼藥很普遍、很常見(jiàn)，當(dāng)一個(gè)患者吃了這個(gè)藥，發(fā)生了剝脫性皮炎，他不會(huì)把藥物和皮炎進(jìn)行一個(gè)聯(lián)系。

所以他去醫(yī)院看他的皮炎，那醫(yī)生看到這種情況，他覺(jué)得可能是細(xì)菌感染了，或者真菌感染了，然后給他開(kāi)了抗生素，抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用的話，又會(huì)導(dǎo)致二重的感染，身體的一些菌群失調(diào)了以后，它就會(huì)導(dǎo)致一個(gè)二重感染。

特別是對(duì)于免疫能力比較差的老年人來(lái)說(shuō)，那么在這個(gè)時(shí)候又要用新的藥物去治療，這個(gè)時(shí)候用的藥越來(lái)越多，最終有可能危及生命。

但是假設(shè)如果這個(gè)患者在最開(kāi)始被處方非甾體抗炎藥、止疼藥的時(shí)候，就告訴他這個(gè)藥物可能會(huì)導(dǎo)致剝脫性皮炎，你回家以后要注意你有什么癥狀的時(shí)候，你要到醫(yī)院來(lái)看醫(yī)生，或者藥師給你調(diào)整藥物劑量。那么對(duì)于患者，就能夠避免不必要的一些痛苦。

還有一個(gè)我們?cè)?jīng)遇到過(guò)的一個(gè)真實(shí)的案例，就是這個(gè)患者他有乙型肝炎，那么他在服用抗病毒藥物的時(shí)候，發(fā)生了一個(gè)不良反應(yīng)：腎損害和骨痛。

但是他自己并沒(méi)有意識(shí)到這是不良反應(yīng)，他去看了很多家醫(yī)院，花了幾十萬(wàn)的錢(qián)，然后想要去治療腎損害和骨痛。最后通過(guò)一個(gè)多學(xué)科的會(huì)診，大家懷疑他的腎損害和骨痛，是因?yàn)楣悄[瘤或者是其他的血液性的腫瘤引起的。

然而，這種癥狀實(shí)際上是一個(gè)藥物的不良反應(yīng)，當(dāng)時(shí)我們就進(jìn)行了藥物的調(diào)整，把藥物進(jìn)行了一個(gè)替換，這個(gè)時(shí)候他的腎損害和骨痛得到了恢復(fù)。這是一個(gè)真實(shí)的案例。

那么我們老年人會(huì)有一些什么樣的特殊情況？和年輕人在服藥了以后為什么會(huì)有這些不同？就是因?yàn)殡S著年齡的增加，生理的一個(gè)變化，在很多的器官功能上會(huì)有一些變化，所以說(shuō)我們藥物在體內(nèi)代謝會(huì)發(fā)生變化。

那么我們來(lái)看一下會(huì)有哪些變化。首先，藥物進(jìn)入體內(nèi)以后，它會(huì)經(jīng)歷一個(gè)過(guò)程，一個(gè)叫做吸收、分布、代謝和排泄的過(guò)程。

吸收就是通過(guò)腸道吸收；分布就是吸收進(jìn)來(lái)以后，通過(guò)血液運(yùn)輸?shù)缴眢w的各個(gè)部位；那么代謝就是說(shuō)它可能是在肝臟被代謝掉，或者經(jīng)過(guò)腎臟被代謝掉，或者通過(guò)其他器官被代謝掉；然后排泄到體外。

那么老年人，在吸收這個(gè)環(huán)節(jié)，胃腸道粘膜的萎縮，以及胃腸道吸收表面積的減少，還有胃腸血流量的減少等等，這些都會(huì)導(dǎo)致藥物的吸收下降，那么藥物容易出現(xiàn)胃腸道的不良反應(yīng)。

那么在分布這個(gè)環(huán)節(jié)，老年人常見(jiàn)的生理特征就是體液總量的減少，脂肪占體重的比例的增加，水溶性藥物在體內(nèi)的分布也會(huì)減少，那么脂溶性藥物分布會(huì)增加，脂溶性藥物在體內(nèi)滯留的時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)等等，它就存在這樣的一些藥物分布的一些變化。

那么在代謝這一塊，一個(gè)藥物可能有幾種代謝，剛才說(shuō)過(guò)，通過(guò)肝臟代謝，或者說(shuō)是通過(guò)腎臟代謝。

那么如果是通過(guò)肝臟代謝，在肝臟里面有很多的酶，隨著年齡的增加，酶的活力會(huì)降低，那么藥物的代謝就會(huì)變慢，這時(shí)候血藥濃度有可能會(huì)增高。

而有一些藥物是需要通過(guò)肝臟代謝而活化的，這樣的藥物的話，它的活化，就是它變成有活性的藥物的比例又會(huì)減少。

那么在排泄這一塊，我們又要提到腎臟，有很多的藥物是通過(guò)腎臟排出體外的。那么當(dāng)腎功能降低的時(shí)候，這個(gè)藥物就會(huì)在體內(nèi)蓄積，它的半衰期就會(huì)延長(zhǎng)，這都是我們老年人需要注意的。

除了代謝以外，還有一個(gè)藥效動(dòng)力學(xué)，就是說(shuō)藥物效應(yīng)的一個(gè)變化。比如說(shuō)有一些藥物受體的數(shù)量，就是這個(gè)藥要發(fā)揮作用，需要與某一些藥物的受體結(jié)合。這些藥物受體的數(shù)量，或者它的活性，或者它的親和力會(huì)變低，這樣就會(huì)導(dǎo)致藥物的作用減弱。

還有年齡增加導(dǎo)致機(jī)體生理和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)功能的受損，以及器官功能的變化，這都會(huì)影響藥物的效果。

那么剛才說(shuō)的就是，從藥學(xué)的角度，我們來(lái)分析了一下藥物在體內(nèi)變化的一些情況。我們來(lái)舉一個(gè)比較形象的例子，大家都知道地高辛，它是需要根據(jù)身高、體重、性別、肌酐和適應(yīng)癥來(lái)確定劑量的，就是這些因素都會(huì)去進(jìn)行一個(gè)考慮。

那么當(dāng)這些都固定的時(shí)候，我們還要根據(jù)年齡來(lái)調(diào)整劑量。就是 75 歲以上的老年人的話，我們建議的劑量會(huì)比 45 歲左右的人的話，可能會(huì)要更低一些。有一些專(zhuān)業(yè)的量表可以用來(lái)指導(dǎo)老年人的個(gè)體化用藥。

我們針對(duì)老年人有什么樣的合理用藥的工具呢？我們前面總結(jié)了這個(gè)數(shù)據(jù)，大家可以看到中國(guó)現(xiàn)在的老年人潛在不合理處方比例，大概在 50%左右。那么在歐美，相對(duì)來(lái)說(shuō)比較低的，在 20%。

為什么會(huì)這樣？是因?yàn)樵谒麄冡t(yī)療的日常的工作當(dāng)中，有一些專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年人的不合理處方的評(píng)判，他們把這些評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用到了日常的醫(yī)療的工作當(dāng)中。

常見(jiàn)的大家非常熟知的一個(gè)是 Beers 的標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)是 STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)，那么這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)是美國(guó)比較常用的，一個(gè)是在歐洲比較常用的。在中國(guó)，在我們醫(yī)務(wù)工作者的不斷的努力之下，我們國(guó)家在 2017 年推出了《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》。

那么我下面就來(lái)介紹一下這幾個(gè)方法。Beers 標(biāo)準(zhǔn)，它是一個(gè)列得非常詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)，把臨床上常見(jiàn)的不良反應(yīng)，按照不同的疾病，進(jìn)行了一個(gè)歸類(lèi)。

然后里面一共有 5 個(gè)目錄：

一個(gè)是老年人常見(jiàn)不合理處方有哪些；第二，老年人與疾病或癥狀相關(guān)的不合理處方，它有非常詳細(xì)的一條一條的都列出來(lái)了；還有老年人慎用的藥物；還有老年人避免的藥物相互作用；以及腎功能不全應(yīng)該避免使用，或者需要進(jìn)行劑量調(diào)整的藥物。這都是非常詳細(xì)的進(jìn)行了一個(gè)匯總和列舉。

那么 STOPP/START 這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，STOP 英文的意思翻譯過(guò)來(lái)就是停止，START 就是開(kāi)始。那么就是說(shuō)什么時(shí)候應(yīng)該停止用藥，什么時(shí)候開(kāi)始，可能這個(gè)病人本來(lái)應(yīng)該吃什么藥，但是他并沒(méi)有去吃這個(gè)藥，所以這個(gè)時(shí)候是不是應(yīng)該去啟用藥物，所以它把這些非常詳細(xì)進(jìn)行了一個(gè)列舉。

我們?cè)?2017 年的時(shí)候也推出了中國(guó)的這樣的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，也是參照 Beers 和 STOPP/START 這樣的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)推出了中國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)。

那么在中國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)里面包括了 13 大類(lèi)和 72 種藥物，還有 24 個(gè)作為 A 級(jí)警示的藥物，以及 48 種/類(lèi)作為 B 級(jí)警示的藥物，而且對(duì) 27 個(gè)疾病狀態(tài)下的 44 個(gè)類(lèi)藥物等等做了一些也是非常詳細(xì)的這樣的一個(gè)舉例。

而且就是說(shuō)針對(duì)中國(guó)的老年患者，可能會(huì)存在的一些情況，進(jìn)行了一些增補(bǔ)。

那么什么樣是合理用藥的原則？合理用藥的原則就是說(shuō)，有明確的用藥指征，有恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝浚瑢?duì)不良反應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)，而且要根據(jù)不同的患者，進(jìn)行個(gè)體化的精準(zhǔn)用藥。

合理用藥的原則，首先說(shuō)有明確的用藥指征，也就是說(shuō)藥物選擇嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，不濫用抗生素、鎮(zhèn)靜催眠藥、消痛、消炎止痛藥和強(qiáng)心藥，不輕易采用偏方、秘方和洋藥等等。

然后恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝?，就是藥物的劑量?yán)格遵守醫(yī)囑，根據(jù)年齡、肝功能、腎功能水平和合并用藥，調(diào)整藥物的劑量，不自行調(diào)整藥物的劑量。

如何去密切監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)？首先要了解這個(gè)藥物可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)的初步處理措施，然后用藥期間如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)就醫(yī)。不能夠自行的加減藥物，而且要避免剛才說(shuō)到的處方瀑布。

還有個(gè)體化精準(zhǔn)用藥，要基于年齡、肝功能、腎功能的個(gè)體化用藥方案，基于治療藥物監(jiān)測(cè)的個(gè)體化藥物方案，還有我們現(xiàn)在有很多組學(xué)的這樣的一些技術(shù)，我們可以運(yùn)用這些技術(shù)，很多都是寫(xiě)進(jìn)了指南里面的，然后運(yùn)用這些有比較堅(jiān)實(shí)的循證學(xué)支持的新技術(shù)，來(lái)開(kāi)展精準(zhǔn)的用藥方案。

那么要實(shí)現(xiàn)這些，肯定是需要對(duì)患者進(jìn)行一個(gè)多學(xué)科的合作，那么不僅要有護(hù)理團(tuán)隊(duì)、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，而且要有藥師和營(yíng)養(yǎng)師，作為一個(gè)整體，我們共同來(lái)關(guān)注患者，特別是關(guān)注老年患者。

對(duì)于患有多種疾病，以及服用藥物有 5 個(gè)以上的患者，進(jìn)行一個(gè)多學(xué)科的診治，這樣對(duì)于提高患者的治療水平，會(huì)有非常大的幫助。

最后祝各位老年朋友重陽(yáng)節(jié)快樂(lè)！