帕金森病及其運動障礙性疾病被認(rèn)為是慢性進行性的病程，但是在臨床工作中我們會碰到一些疾病相關(guān)的急危重癥，需要緊急干預(yù)。及時有效的識別和干預(yù)對神經(jīng)科醫(yī)師來說尤為關(guān)鍵，我們團隊查閱文獻，翻譯了由Cristina Simone等發(fā)表在Pract Neurol 2020;20:15-25上的“Emergencies and critical issues in Parkinson’s disease”一文，與大家共同學(xué)習(xí)，后期我們團隊還將進一步翻譯運動障礙性疾病的系列文章，希望文獻的學(xué)習(xí)能夠更好地服務(wù)于我們的臨床工作，而臨床工作讓我們更進一步積累診斷和治療此類疾病的經(jīng)驗，更好的服務(wù)于患者。

帕金森病患者可能會出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的急性和亞急性并發(fā)癥，并需要及時的醫(yī)療救助。一些急癥是該疾病固有的，而有些則是各種藥物和外科治療與疾病過程相互作用而導(dǎo)致的。這些情況往往是診斷和管理方面的挑戰(zhàn)。

急癥可能是運動癥狀惡化，也可能是非運動癥狀問題，如神經(jīng)精神問題、自主神經(jīng)功能障礙以及睡眠障礙。有時病人需要住院并接受多學(xué)科護理。方框1和2提供了說明性案例，借鑒于文獻及我們的經(jīng)驗。

我們還討論了與設(shè)備輔助治療有關(guān)的并發(fā)癥，如腦深部電刺激、左旋多巴-卡比多巴腸凝膠和皮下注射阿撲嗎啡，因為這些藥物經(jīng)常用于晚期帕金森病，并可能有潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。我們還提出建議，以幫助臨床醫(yī)生盡量減少或預(yù)防并發(fā)癥，特別是在住院環(huán)境中。

 嚴(yán)重的帕金森癥狀（運動減少）和全身性運動增多在帕金森病患者中很常見。這些致殘的運動綜合征通常發(fā)生在晚期疾病中，表現(xiàn)為與長期左旋多巴治療相關(guān)的癥狀波動。通常情況下，運動并發(fā)癥最初可在門診治療，但如果嚴(yán)重可能需要住院治療。罕見病例可進展為發(fā)熱和橫紋肌溶解，類似于神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征，需要在重癥監(jiān)護病房進行治療。

嚴(yán)重左旋多巴相關(guān)的運動并發(fā)癥

開關(guān)現(xiàn)象

     幾乎每個服用左旋多巴的人都可能出現(xiàn)運動波動。它們通常出現(xiàn)在所謂的“蜜月期（其特征是有利和穩(wěn)定的左旋多巴反應(yīng)）”之后。運動波動包括反復(fù)發(fā)作的強度不一的帕金森癥狀（關(guān)期），與左旋多巴攝入時間有關(guān)的(劑末現(xiàn)象，開期延遲，沒有開期，“開-關(guān)”現(xiàn)象)癥狀。

      在一些患者中，特別是那些發(fā)病較早或服用高劑量左旋多巴的患者中，運動波動變得更加嚴(yán)重，引起患者極大的不適。嚴(yán)重的關(guān)期相關(guān)的帕金森癥狀可以表現(xiàn)為各種癥狀，特別是嚴(yán)重的震顫和無法控制的凍結(jié)步態(tài)。這些癥狀經(jīng)常與疼痛、大量出汗和心動過速、腹部不適以及精神表現(xiàn)有關(guān)，特別是抑郁和焦慮。

     治療的目的旨在通過向大腦提供更恒定的多巴胺能藥物來減少關(guān)期時間和嚴(yán)重程度。當(dāng)這些問題出現(xiàn)時，患者正在服用多劑量的左旋多巴，并且大多數(shù)人嘗試了輔助治療，目的是延長左旋多巴效應(yīng)：這些輔助治療包括多巴胺激動劑、兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT) 抑制劑和單胺氧化酶-B(MAO) 抑制劑。每天改變左旋多巴劑量和調(diào)整輔助藥物可以最小化癥狀波動，使它們更可預(yù)測。然而，大約10%的患者有嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)難治性癥狀波動；這些患者需要轉(zhuǎn)診到專門的中心，以考慮設(shè)備輔助治療。然而，年齡、認(rèn)知狀況和精神癥狀的存在往往限制了這些療法的使用。

異動癥

     不自主運動（異動）可在不同時間發(fā)生，與左旋多巴的抗帕金森病作用相關(guān)（劑峰或雙相異動、關(guān)期痛性肌張力障礙）。雖然左旋多巴誘導(dǎo)的異動通常是輕微和局灶性的，他們有時會泛化，影響患者坐位、行走和日常生活的基本活動。這在青少年型帕金森病患者中更常見。此時，患者需要緊急干預(yù)，以防止跌倒和其他傷害（骨折）。此外，口服左旋多巴緩釋制劑的人，或接受左旋多巴-卡比多巴腸凝膠輸注的人，在一天結(jié)束時，都可能出現(xiàn)嚴(yán)重的異動癥，包括劑峰或雙相異動。

     異動癥的治療是基于多巴胺能藥物的調(diào)整。劑峰運動障礙通常會因為每日左旋多巴總攝入量重新分配到更頻繁但更小的劑量而得到改善。有些患者需要較低的左旋多巴劑量(或較低劑量的輔助治療，如多巴胺激動劑、COMT抑制劑或MAO抑制劑)。如果這些措施失敗，那么值得考慮金剛烷胺（每天300-400mg）。

      管理雙相異動是晚期帕金森病的一個主要臨床挑戰(zhàn)。實際上，對劑峰異動進行調(diào)整治療可能會使雙相異動惡化。有時，唯一合適的替代方法是在開/關(guān)期轉(zhuǎn)換之前立即皮下注射阿撲嗎啡間歇性“救援”。對于異動治療沒有反應(yīng)的患者中，持續(xù)多巴胺能藥物治療和腦深部電刺激是值得考慮的。

     這些管理劑末現(xiàn)象、“開-關(guān)”現(xiàn)象的措施，也適用于關(guān)期肌張力障礙。巴氯芬或肌肉注射肉毒素，對肌張力障礙患者偶爾也會有幫助。

帕金森病-高熱綜合癥

      一些患者出現(xiàn)急性“運動發(fā)作”（稱為帕金森病-高熱綜合征），這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率為0.3%，死亡率為4%。它可能伴隨著多巴胺能藥物的突然變化，可能還有各種其他的誘發(fā)因素（表1）。

臨床表現(xiàn)

     這種綜合征首先出現(xiàn)在患有晚期帕金森病的人，他們正在經(jīng)歷“藥物假期”，試圖限制左旋多巴引起的運動和神經(jīng)精神并發(fā)癥?；颊甙Y狀惡化，運動“關(guān)期”通常會持續(xù)數(shù)天。這種綜合征也可能伴隨著多巴胺能治療的變化，或由創(chuàng)傷、手術(shù)或者肺、胃腸道、尿路感染引起；盡管有時可沒有明顯的觸發(fā)因素。在嚴(yán)重情況下，患者對多巴胺能救援藥物沒有反應(yīng)，他們的帕金森癥狀迅速惡化，并逐漸變得更加不動和僵硬。

     在檢查時，患者可能會譫妄、明顯的全身遲鈍和全身肌肉僵硬。在明顯的僵硬性肌肉損傷之后，可能會出現(xiàn)高熱和血清肌酶升高的現(xiàn)象。一些患者會出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，例如心動過速，血壓不穩(wěn)定和大量出汗，類似于神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征的臨床表現(xiàn)。

  全身并發(fā)癥可能會隨著運動障礙的迅速進展而發(fā)展，包括意識水平下降和僵硬引起的吸入性肺炎；橫紋肌溶解和脫水引起的急性腎衰；血栓事件，如深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞或（在嚴(yán)重情況下) 彌散性血管內(nèi)凝血（方框1）.

如何管理？

    早期診斷是必不可少的。除了尋找和糾正潛在的原因外，左旋多巴也是其管理的核心。如果該綜合征是由多巴胺能治療劑量減少引起的，應(yīng)立即恢復(fù)先前的方案，口服左旋多巴劑量并逐漸加量。在有吞咽問題的患者中，鼻飼可以促進多巴胺能治療療效。如果增加左旋多巴劑量失敗，值得嘗試阿撲嗎啡（間歇注射或連續(xù)輸注）、羅替戈丁透皮貼劑、靜脈注射硫酸金剛烷胺(僅在德國，奧地利和匈牙利可用）。最難治的病例可考慮左旋多巴-卡比多巴凝膠鼻飼滴定給藥。其他的治療方法，如口服丹曲林和口服溴隱亭是推薦的，但沒有確切的證據(jù)證明療效。皮質(zhì)類固醇治療（每天1g甲基強的松龍，直到癥狀的改善）可能會有所幫助，但只有有限的證據(jù)證明其有效性。一些患者需要進入重癥監(jiān)護病房入院治療，以便密切監(jiān)測生命體征以及給予生命支持治療，如退熱治療，補充液體和電解質(zhì)，以及預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物治療?；颊咝枰Ｒ?guī)檢查血清肌酶，腎功能（以確定有無惡化）和凝血功能。（圖1）早期治療通常預(yù)后良好，盡管許多患者沒有恢復(fù)到他們以前基線水平功能。

運動障礙-高熱綜合癥

  左旋多巴引起的運動障礙可能是嚴(yán)重的，有時甚至危及生命，表現(xiàn)為運動障礙性風(fēng)暴（也稱為運動障礙-高熱癥綜合征）。

臨床表現(xiàn)

  患者通常表現(xiàn)為長期的、全身的、精疲力竭的運動障礙，最終引起運動衰竭，導(dǎo)致脫水和橫紋肌溶解。

   這種情況與帕金森病高熱癥候群的特點相同：急性或亞急性臨床表現(xiàn)、外部觸發(fā)因素（感染和創(chuàng)傷)、全身損害(高熱和橫紋肌溶解）。有些患者治療可能反應(yīng)不佳（對減少多巴胺能藥物或添加金剛烷胺的反應(yīng)有限），但這顯然不像帕金森病-高熱綜合征那么重要。減少多巴胺能藥物幾乎總是在短時間內(nèi)改善運動障礙。

如何管理？

   除了及時減少多巴胺能藥物外，患者可能需要一般措施，如補液，監(jiān)測和補充電解質(zhì)。在極端情況下，他們可能需要異丙酚鎮(zhèn)靜，腦深部電刺激可能是一種可行的長期治療方法。

5-羥色胺綜合癥

      5-羥色胺綜合征是5-羥色胺能激動劑治療的一種罕見但可預(yù)防的不良反應(yīng)；由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸后5-羥色胺受體的過度刺激，它最終導(dǎo)致高5-羥色胺能狀態(tài)。這種綜合征可能是由帕金森病治療中經(jīng)常使用的藥物引起的，包括MAO抑制劑（司來吉蘭、雷沙吉蘭和沙芬酰胺）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)抗抑郁藥和阿片類藥物。由于帕金森病患者經(jīng)常有疼痛和抑郁，他們可能采取了所有的藥物進行組合，而這些治療使他們更有可能發(fā)展為該綜合癥。

臨床表現(xiàn)

      雖然5-羥色胺綜合征與帕金森病-高熱惡變綜合征以及神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（精神狀態(tài)下降和自主神經(jīng)功能障礙；表2）有許多共同特征，但其在開始或增加藥物治療后，通常在6至12小時內(nèi)發(fā)病更快。其臨床表現(xiàn)各不相同，但除了激越和意識模糊外，還有四個特征可能有助于診斷：運動障礙(靜坐不能、震顫和肌陣攣)的混合、反射亢進、散瞳癥和腹瀉。

如何管理？

（余見下篇）