得了慢性腎炎，就一定會尿毒癥嗎？怎樣避免尿毒癥的發(fā)生？
天津市泰達醫(yī)院 李青
一個大學生說，他剛查出慢性腎炎，上網(wǎng)查了查說會發(fā)展到尿毒癥，他特別害怕，甚至不想上學了。
這位大學生有點過度擔心了。慢性腎炎不一定都會發(fā)展到尿毒癥，只有極少一部分類型和個別患者才發(fā)展到尿毒癥。
大部分類型的慢性腎炎，合理的治療完全可以避免尿毒癥的發(fā)生。
一、什么是慢性腎炎
慢性腎炎是慢性腎小球腎炎的簡稱，是以蛋白尿、血尿、高血壓為基本臨床表現(xiàn)的一組腎小球疾病。病情緩慢進展，如果遷延不愈就會導致腎功能損傷，嚴重出現(xiàn)腎功能衰竭、尿毒癥。
根據(jù)發(fā)病原因，我們把慢性腎炎分為原發(fā)性腎小球腎炎和繼發(fā)性腎小球腎炎。前者是指沒有明確病因、原發(fā)于腎臟的腎炎，后者是指其他疾病比如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、血管炎等導致的腎炎。如果不特意說明，我們常說的慢性腎炎指的是原發(fā)性腎小球腎炎。
慢性腎炎雖然叫“炎癥”，但并不是細菌、病毒等直接引起的感染，而大多是其他部位感染后誘發(fā)的自身免疫損傷。
二、什么是尿毒癥
尿毒癥不是一個病，也不是一種原因引起的。不管是慢性腎炎，還是糖尿病腎病等其他原因的腎臟病，只要沒有得到有效控制，病情惡化，腎功能減退，發(fā)展到晚期就是尿毒癥。
一般來說，當腎小球濾過率＜15 ml/min，或者血肌酐＞707 μmol/L，并伴有水、電解質和酸堿平衡紊亂及其他全身癥狀時，就診斷為尿毒癥。
尿毒癥是通俗的名稱，專業(yè)稱終末期腎臟病，或者慢性腎臟病5期。
三、哪些類型的腎炎容易發(fā)展到尿毒癥
慢性腎炎有許多類型，包括隱匿性腎小球腎炎、IgA腎病、膜性腎病、微小病變型腎病、非IgA系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化等，其中最常見的是IgA腎病和膜性腎病。
確診和分型一般需要腎穿腎組織病理學檢查。
不同類型的腎炎治療方法和預后都是不一樣的。有些腎炎病情非常輕，比如隱匿性腎小球腎炎甚至都可以不用治療；有些腎炎比如微小病變型腎病即便經(jīng)常復發(fā)也很少腎衰；但有些類型的腎炎就容易發(fā)展到腎衰竭、尿毒癥。
按照嚴重程度，前三名的是：
1、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥
也就是常說的FSGS，最容易發(fā)展到尿毒癥。
如果已經(jīng)表現(xiàn)為腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥等）的話，腎功能惡化的速度更快。如果得不到有效控制，平均6~7年就會發(fā)展成尿毒癥。
2、膜增生性腎小球腎炎
進展最快。
目前沒有特別有效的治療措施，大概10年就會發(fā)展成尿毒癥。
不過，這種類型很少見，患病率僅為0.03%。
3、IgA腎病
有資料顯示，30%的IgA腎病會發(fā)展成尿毒癥，平均需要20年。
當然了，是否發(fā)展到尿毒癥，除了病理類型之外，還與患者對治療的配合程度（依從性）有關。
全球著名的美國霍普金斯醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，依從性差是導致青年慢性腎病患者進展為尿毒癥的主要原因之一，不依從率竟高達34.5％。
有人明確慢性腎炎后，不僅不改變生活方式，我行我素，不接受治療；有人到處尋醫(yī)、亂用藥。這兩種極端做法都是錯誤的，應根據(jù)診療規(guī)范，接受正規(guī)治療。
四、慢性腎炎怎樣才能避免尿毒癥的發(fā)生
這位大學生雖然明確了是腎小球腎炎，但還應該明確是哪一類型的腎炎，尿蛋白定量多少？血壓多少？其他指標如何。
如果有必要，應該腎穿，以精準治療。
有些類型的慢性腎炎，目前沒有特別有效的治療措施，那就盡量延緩腎病的進展；對可控制的因素，一定要積極有效的控制。
1、飲食控制，調(diào)整生活方式
減少鹽的攝入，清淡飲食，平衡膳食，勿暴飲暴食；適當多飲水、不憋尿；堅持鍛煉，控制體重；避免感冒，避免鏈球菌感染，對咽炎、扁桃體炎要用抗生素徹底治療，必要時切除扁桃體。
對腎功能下降的患者，應該低鹽、低脂、優(yōu)質低蛋白飲食，每日蛋白的攝入量為0.6~0.8g/kg，可以選用牛奶、雞蛋、精肉等優(yōu)質蛋白，大豆蛋白也是優(yōu)質蛋白，也可以適量食用。
對嚴格優(yōu)質低蛋白飲食者，可以同時服用復方α酮酸，既補充必需氨基酸，減輕腎臟負擔，又結合尿素氮，改善蛋白質的代謝。
2、針對病因，積極治療
慢性腎炎大都是自身免疫損傷的結果，所以對符合條件者，應根據(jù)指南使用糖皮質激素或者聯(lián)合免疫抑制劑等治療。
一些人過分放大激素的副作用，而有些人總是擔心激素的副作用大而拒絕使用。其實，應該思考一個問題：是激素的副作用大，還是尿毒癥的危害大？
3、控制血壓、降低蛋白尿
持續(xù)的高血壓和蛋白尿也是慢性腎炎惡化的最主要原因。所以，控制高血壓和蛋白尿是延緩腎臟病進展、避免發(fā)展到尿毒癥期的最主要治療措施。降壓和降尿蛋白治療應貫穿于腎臟病治療的始終！
此外，控制血壓還大大減少腎臟病人的心血管并發(fā)癥和死亡率。
研究表明，收縮壓平均降低20mmHg，尿毒癥的風險降低47%，心血管死亡風險降低39%。
慢性腎臟病患者的血壓控制目標是血壓＜130/80mmHg，蛋白尿的控制目標是尿蛋白定量＜0.3g/d。
降壓藥首選ARB（沙坦類降壓藥）或者ACEI（普利類降壓藥），二者不但有降壓作用，而且還有降尿蛋白和心腎保護作用。不過，這兩類藥只能選其一，不能合用。如果需要降尿蛋白治療，ACEI和ARB的劑量可以用到降壓劑量的2~4倍。
此外，新上市的列凈類降糖藥，除了降糖之外也有降尿蛋白和腎臟保護作用，已經(jīng)開始用于有蛋白尿的慢性腎炎患者的治療，其“保腎”效果甚至優(yōu)于沙坦類或者普利類降壓藥。
4、嚴格控制血糖、血尿酸
長期高血糖、高尿酸也加重腎損傷，而嚴格控制血糖、血尿酸可以延緩腎臟病的進展。所以對血糖、尿酸指標也應該應該控制。
5、避免濫用藥
可以這樣說，一部分尿毒癥病人可能不是疾病惡化的結果，而是為了治療腎病或者所謂的“保腎”而濫用藥的結果，藥物導致的腎損害一直在發(fā)生，但常常被忽略。
慢性腎臟病人應盡量減少解熱止痛藥（非甾體類消炎藥）、氨基甙類抗菌素、含馬兜鈴酸和重金屬的中藥等藥物的使用。
6、糾正腎性貧血和鈣磷代謝障礙
血紅蛋白的控制目標是110~130g/L，可以口服羅沙司他、皮下注射人工促紅細胞生成素，以及靜脈或者口服鐵劑等。
應將鈣、磷和甲狀旁腺素控制在正常范圍，可以補充鈣劑、骨化三醇，或者使用擬鈣劑和磷結合劑等。
7、定期復查
自備血壓計，每天或經(jīng)常監(jiān)測血壓，定期體檢，至少每半年檢查一次血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、血脂、血尿酸等指標，對自己的疾病及進展做的心中有數(shù)。
