患者男，14歲，1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿，尿量與飲水量大致相當(dāng)，尿色清亮。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查尿比重1.005，余(-)；禁水-加壓試驗(yàn)：禁水8 h尿量110-330ml/h，尿比重1.003-1.006，予5U垂體后葉素后尿量減少至15-60ml/h，尿比重1.010-1.018；考慮為中樞性尿崩癥收入北京協(xié)和醫(yī)院。入院后完善相關(guān)檢查：內(nèi)分泌方面：生長激素(GH)、胰島素樣生長因子1(IGF1)、促卵泡激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、血總皮質(zhì)醇(F)、24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)、促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)及游離甲狀腺素(FT4)水平均正常，血泌乳素(PRL)18.14μg/L(2.64-13.13)；血甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)及β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平均正常；血血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)水平正常；腦脊髓液常規(guī)、生化均(-)。影像學(xué)方面：垂體平掃+增強(qiáng)MRI提示垂體柄增粗，均勻明顯強(qiáng)化，垂體后葉Tl高信號(hào)消失(圖1)；胸高分辨CT+增強(qiáng)提示右肺下葉小結(jié)節(jié)；甲狀腺超聲提示甲狀腺彌漫性病變；全身骨顯像未見異常。初步診斷：鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤。計(jì)劃行活體組織檢查明確診斷。經(jīng)鼻蝶竇入路行鞍區(qū)探查術(shù)，術(shù)中在鞍內(nèi)可見質(zhì)韌、灰白色的腫瘤組織，血供不豐富；組織采取鉗留取腫瘤標(biāo)本組織做冰凍病理學(xué)檢查，活體組織病理學(xué)報(bào)告：少許腫瘤組織伴大量嗜酸細(xì)胞浸潤，不除外郎格漢斯組織細(xì)胞增多癥”；石蠟病理學(xué)報(bào)告：病變符合郎格漢斯組織細(xì)胞增多癥”(圖2)，免疫組化AE1/AE3(+)，CD1a(+)，Langerin(+)，CD34(+)，CD68(+)，CgA(+)，EMA(-)，Ki-67(index1％)，OCT3/4(-)，S-100(+)，SALL-4(-)，Vimentin(+)，GFAP(-)，Calretinin(-)，WT-1(-)。確切診斷：郎格漢斯組織細(xì)胞增多癥(LCH)。

討論

LCH是一種罕見疾病，可累及多臟器，其中以骨骼、皮膚、下丘腦-垂體最為常見。LCH累及下丘腦-垂體時(shí)，取決于具體受累部位不同，可表現(xiàn)為中樞性尿崩癥、垂體前葉功能減退、視野缺損等。本例患者直接以中樞性尿崩癥起病。孤立性累及下丘腦-垂體的LCH非常少見。Prosch等回顧了54例以中樞性尿崩癥起病的LCH，其中18％在就診時(shí)即已查出下丘腦-垂體外病變，另外51％在初次就診1年內(nèi)出現(xiàn)下丘腦．垂體外病變；最終僅9％單純累及下丘腦-垂體，其余91％均出現(xiàn)下丘腦-垂體外病變?？梢姡瑢?duì)于以中樞性尿崩癥起病、擬診LCH的患者。尋找支持LCH診斷的顱外病變證據(jù)非常重要。

影像學(xué)上，累及下丘腦-垂體的LCH最常累及垂體柄，表現(xiàn)為垂體柄增粗，MRI上呈現(xiàn)T1序列低-等信號(hào)、T2序列等-高信號(hào)，均勻強(qiáng)化。Leger等隨訪了26例表現(xiàn)為垂體柄增粗及中樞性尿崩癥的兒童患者，其中5例最終診斷為LCH，4例診斷為生殖細(xì)胞瘤，17例診斷為特發(fā)性中樞性尿崩癥；表明中樞性尿崩癥、垂體柄增粗不是LCH的特異表現(xiàn)。現(xiàn)就2個(gè)發(fā)病率較高的且容易與LCH相混淆的疾病鑒別診斷簡要討論如下：生殖細(xì)胞腫瘤(GCT)：其中又可細(xì)分為生殖細(xì)胞瘤及非生殖細(xì)胞來源的生殖細(xì)胞腫瘤(NGGCT)。好發(fā)于兒童及青少年，最常見于松果體區(qū)及鞍上區(qū)。其影像學(xué)多表現(xiàn)為T1序列低-中信號(hào)、T2序列中-高信號(hào)，均勻強(qiáng)化，與LCH難以鑒別。但由于GCT容易沿腦脊液播散，腦脊液細(xì)胞學(xué)查得瘤細(xì)胞及脊髓MRI檢查發(fā)現(xiàn)柔腦脊膜播散更支持GCT的診斷。另一方面，血清及腦脊液中β-HCG、AFP水平升高更支持GCT尤其是NGGCT的診斷。然而，β-HCG、AFP作為腫瘤標(biāo)志物既不靈敏也不特異。如絕大多數(shù)生殖細(xì)胞瘤并不伴有血清、腦脊液β-HCG、AFP的升高；并且血清、腦脊液β-HCG、AFP水平升高也并不特異。淋巴細(xì)胞性漏斗神經(jīng)垂體炎(LINH)：即淋巴細(xì)胞性垂體炎累及神經(jīng)垂體的亞型。常見于女性尤其是妊娠后期或產(chǎn)后的年輕女性。影像學(xué)為T1等信號(hào)、T2中-高信號(hào)，均勻強(qiáng)化，與LCH難以鑒別。孤立性LINH少見，?？珊喜⑾俅贵w受累或其他自身免疫性疾病，且LINH存在自限性，常自行緩解，可資鑒別。

曾有觀點(diǎn)認(rèn)為垂體柄增粗結(jié)合支持LCH的顱外病變可臨床診斷為LCH；但Prosch等報(bào)道1例表現(xiàn)為垂體柄增粗、頸椎椎體病變的患者，按LCH試驗(yàn)性化療后病灶增大，最終經(jīng)手術(shù)活檢確認(rèn)為生殖細(xì)胞瘤；表明LCH的臨床診斷仍然不特異，僅病理學(xué)診斷具有確診意義。然而考慮到垂體柄活檢本身存在風(fēng)險(xiǎn)，需在獲益-風(fēng)險(xiǎn)間作一權(quán)衡。Robison等研究表明，伴有中樞性尿崩癥、垂體前葉功能減退或隨訪提示垂體柄進(jìn)行性增大的患者更可能為腫瘤性疾病，這些患者可能更需要積極做活體組織檢查。