國醫(yī)大師張大寧教授治療慢性腎炎的經驗

焦劍    

摘要: 介紹了國醫(yī)大師張大寧教授治療慢性腎炎的經驗。張教授認為慢性腎炎的發(fā)病機制為腎虛血瘀濕熱為患,治療應以補腎活血法為根本、清利濕熱貫穿始終。文章還從張教授治療慢性腎炎顧護中焦并強調益氣升提法、自行研制系列方藥、合理使用免疫抑制劑、積極消除誘發(fā)因素等幾方面展開論述。

關鍵詞: 張大寧     慢性腎炎     治療經驗    

慢性腎炎是多種原因引起的腎小球病變，起病緩慢，病情遷延，臨床多見水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等，嚴重的可出現(xiàn)腎功能減退、貧血、電解質紊亂等，腎臟病理類型多種多樣。國醫(yī)大師張大寧教授治療慢性腎炎有豐富的經驗，筆者作為張教授的弟子，將張教授治療慢性腎炎的經驗進行總結，以饗同道。

1 慢性腎炎的病因病機———腎虛血瘀濕熱論

慢性腎炎，起病隱匿，病程較長，常因感冒、感染、勞累等因素誘發(fā)。張教授認為“腎虛血瘀”是各類慢性疾病某一特定階段的病理基礎，“腎虛血瘀” 是慢性腎炎的根本病機。自古即有“久病及腎”、“久病入絡”、“久病多瘀”的理論，慢性腎炎遷延不愈，失治誤治，會出現(xiàn)腎氣不足，陰精虧損或陰陽俱損等“及腎”的病理，而氣虛血瘀、陰虛血滯、陽虛血凝皆可導致“入絡”、“多瘀”，從而形成腎虛與血瘀并存的病理特點。腎虛血瘀證可見顏面肢體腫脹、乏力神疲、腰痠腿軟、尿中泡沫或尿色暗紅、舌質淡暗或紫暗有瘀斑、瘀點等癥狀，實驗室檢查可有血黏度異常升高、纖維蛋白原高、高脂血癥、尿蛋白、鏡下多形性紅細胞尿持續(xù)存在，腎臟病理表現(xiàn)為腎小球球性或節(jié)段性硬化、微血栓形成、纖維新月體、球囊粘連、腎小管萎縮、腎間質纖維化等^[1]。

濕熱是慢性腎炎的重要病理特征。外感六淫、 飲食失調、勞倦內傷、情志不暢等病因均可導致肺失宣肅、脾失健運及腎失氣化，結果水液代謝失調使?jié)裥皟壬?。濕邪內蘊日久可化為濕熱，素體偏熱可使?jié)駨臒峄?，不恰當服用壯陽中藥及糖皮質激素可助濕生熱。濕熱證可見舌苔黃膩、口苦黏膩、皮膚瘡毒、小便渾濁赤澀、大便黏膩臭穢等癥狀。實驗室檢查中的各種感染、蛋白尿、血尿、氮質血癥均與濕熱相關。腎臟病理中的腎小球細胞增生，系膜基質增多，細胞凋亡失調和腎間質中的細胞浸潤、增生是濕熱證的表現(xiàn)^[2]。

“邪之所湊，其氣必虛”，腎虛是慢性腎炎的發(fā)病基礎；“初為氣結在經，久則血傷入絡”（《臨證指南醫(yī)案》），瘀血阻于腎絡是病邪深入的結果；濕性重濁黏膩、濕中熱邪伏于陰易耗陰動血，使病情纏綿。所以張教授總結出慢性腎炎的病機為腎虛血瘀濕熱為患^[3]。

2 慢性腎炎的治療———補腎活血、清熱利濕貫穿始終 2.1 補腎活血法是治療慢性腎炎的根本大法

補腎活血法是將補腎法與活血法有機結合起來，通過補腎促進活血，應用活血加強補腎，兩者互相協(xié)同，達到改善腎虛血瘀的病理變化，使機體陰陽平衡、 祛邪存正的一種治療法則^[4]。其中補腎法常用滋補法、溫補法、陰陽并補法、固澀法、壯腰法等；活血法常用補氣活血法、行氣活血法、溫經活血法、溫陽活血法、養(yǎng)陰活血法、祛風活血法、解毒活血法、攻下活血法、滲濕活血法、涼血活血法、破瘀活血法、活血止血法等。依據患者年齡、體質、病情、發(fā)病階段、 用藥情況等辨證施治，將補腎法與活血法靈活配伍，使補腎與活血相輔相成，形成內涵豐富的補腎活血法。通過總結張教授治療慢性腎炎常用藥對，可對其靈活運用補腎活血法窺見一斑。

黃芪、冬蟲夏草配川芎：三者均性溫，黃芪補三焦之氣^[5]；冬蟲夏草益腎補肺、補益精氣、止血化痰； 川芎為血中氣藥，“雖入血分，又能祛一切風，調一切氣”（《本草匯言》）。血得溫則行，用溫性的補氣活血藥旨在溫腎益精、益氣活血、行氣活血。大劑量黃芪與川芎合用仿補陽還五湯益氣活血^[6]，而且黃芪與冬蟲夏草不僅補腎還均有實肺護衛(wèi)功能，預防外感^[7]。三藥同用治療腎氣虛血瘀證所致的腰酸乏力、 容易感冒、水腫、尿蛋白、血尿等。

二至丸配丹參：二至丸中的女貞子、墨旱蓮均可滋補肝腎，前者性涼，后者性寒，與涼血活血的丹參同用，旨在滋腎活血、涼血活血，治療陰虛血熱血瘀證所致的肉眼血尿或反復鏡下血尿。

補骨脂配三棱、莪術：補骨脂能暖水臟，補腎壯陽，固精縮尿。三棱與莪術均可破血行氣，性皆微溫，“化血之力三棱優(yōu)于莪術，理氣之力莪術優(yōu)于三棱”（《醫(yī)學衷中參西錄》）。三藥合用溫陽活血、破血活血、行氣活血，對腎陽虛腎絡瘀阻所致的神疲腰酸、肢體水腫、畏寒肢冷、五更泄瀉、舌質紫暗有瘀斑者尤宜。

三七與仙鶴草、茜草：三七、茜草止血化瘀，仙鶴草收斂止血，三者不僅可以治療各種出血證，還都有補虛強壯作用。如三七治療虛損勞傷，仙鶴草治療脫力勞傷，茜草有“補中”（《神農本草經》）作用。三藥合用可治療腎虛血瘀所致的反復尿血證，以扶正化瘀、活血止血。

金櫻子、覆盆子、五味子配丹參：對于慢性腎炎大量蛋白尿或頑固性血尿伴有腰酸乏力者，張教授認為與腎虛失于封藏致精微外泄、腎精虧虛有關，常用金櫻子、覆盆子、五味子補腎固精，與“功同四物，能祛瘀以生新”的丹參同用，補腎養(yǎng)血、澀精活血，利于腎中精氣的恢復及腎臟血液的運行。

桂枝、水蛭與五皮飲：桂枝為風藥，通過祛風、 散寒解除引起血運障礙的病因，又可溫通經脈、助陽化氣，使陽氣通達、血液流暢^[8]；水蛭為蟲類藥，以走竄見長，開瘀血，除頑疾，可破血通經，逐瘀消癥； 五皮飲中陳皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮行氣化濕利水。“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也”（《血證論》），“孫絡水溢，則經有留血”（《素問· 調經論》），瘀血與水腫互為因果，桂枝、水蛭與五皮飲可共奏祛風活血、溫經活血、滲濕活血、搜絡活血之功，活血以利水，利水以活血，對慢性腎炎高度水腫、尿少伴高黏血癥、高脂血癥者尤宜。

大黃與茵陳失笑散：大黃苦寒，能“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”（《神農本草經》），有通腑泄?jié)?、活血逐瘀、涼血解毒、清熱利濕之功?茵陳失笑散是張教授為治療慢性腎功能衰竭降低血肌酐而設，將失笑散（五靈脂與炒蒲黃）中炒蒲黃易為蒲黃炭，另加茵陳蒿而成，取其清熱利濕、活血止血之功^[9-10]。茵陳失笑散與生大黃同用，加強了攻下活血、清熱利濕活血、解毒活血之功，治療慢性腎炎累及腎功能受損出現(xiàn)血肌酐及尿素氮升高者。

2.2 清利濕熱貫穿始終

張教授治療慢性腎炎常用蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓等清熱利濕藥，并貫穿治療始終，它們都是解毒療瘡、 清濕熱利之品。蒲公英其性苦甘，苦言其性，甘言其味，可當野菜，雖緩瀉，但不易傷胃^[11]，《本草綱目》稱 “烏須發(fā)，壯筋骨”，《醫(yī)林纂要》載其“補脾和胃，瀉火，通乳汁，治噎膈”。敗醬草辛散善降，效達三焦，還能活血化瘀。白花蛇舌草“清熱解毒，活血利尿” （《廣西中草藥》）?！督K植藥志》首載半枝蓮，味辛性平，有清熱、解毒、散瘀、止血、定痛作用。張教授認為土茯苓可特異性降低尿蛋白，《本草綱目》稱其 “健脾胃，強筋骨，祛風濕，利關節(jié)，止泄瀉，治拘攣骨痛，惡瘡癰腫，解汞粉、銀朱毒”，《本草正義》載 “土茯苓，利濕祛熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒”。黃葵膠囊是張教授常用于治療慢性腎炎濕熱證的中成藥，其主要成分為黃蜀葵花，“甘、寒、滑，無毒” （《本草綱目》），歸心、腎、膀胱經，有利尿通淋、活血止血、消腫解毒作用。清熱利濕藥能降低血液黏滯度，使腎小球毛細血管通透性降低，改善腎臟微循環(huán)及腎小球間質細胞基質增生^[12]。

3 顧護中焦，強調益氣升提法

張教授認為，慢性腎炎患者雖然存在腎虛血瘀證，但是往往脾腎同病。臨證用黃芪配白術、茯苓、 山藥、芡實等健脾益氣，補后天以濟先天，求氣血旺盛充養(yǎng)腎精；用大劑量生黃芪配少量升麻，健脾補中、益氣升提，治療脾虛氣陷所致的精微下陷，對尿蛋白及尿潛血有效^[13]。由于臨證常用藥性偏寒的清利濕熱之品，對于脾胃虛寒者張教授用砂仁溫中健胃，保護胃氣。

4 預防為先，保護腎功能，抗腎臟纖維化

慢性腎炎患者如果失治誤治常導致腎功能異常，張教授臨證時對腎炎患者腎功能異常非常警惕，稍有苗頭便加用祛濁排毒之劑以減輕腎臟負擔、改善腎功能，一般腎功能可很快恢復。腎臟纖維化是一切腎臟疾病的最終結局，上工治未病，現(xiàn)代研究表明，除了張教授常用的丹參、川芎、三七、莪術、大黃等活血藥有防治腎纖維化的作用^[14]，五味子為主藥的復方劑也可干預腎小球硬化，防治腎臟纖維化^[15]，所以張教授治療慢性腎炎必用五味子，水煎劑每日量20 g。

5 創(chuàng)制治療慢性腎炎的系列方藥

張教授治療慢性腎炎研制了一系列的中成藥，與中藥湯劑合用辨證施治。如：補腎扶正膠囊（冬蟲夏草、黃芪、黃連、山茱萸等組成）補腎健脾、扶助正氣，針對慢性腎炎見氣短乏力、腰酸水腫而設；活血化瘀膠囊（天仙子、穿山甲、三棱、赤芍等組成），活血化瘀、軟堅散結，改善腎臟供血；腎康寧膠囊（冬蟲夏草、黃芪、土茯苓、丹參、蒲公英等組成）補腎活血，益氣固精，用于慢性腎炎見腰膝酸軟、面浮肢腫、周身乏力、尿少尿濁、蛋白尿、血尿等；補腎止血膠囊（黃芪、冬蟲夏草、地黃炭、仙鶴草等組成）以補腎扶正、涼血化瘀、止血，治療慢性腎炎屬腎虛血瘀或陰虛血熱，癥見尿血色淡暗或鮮紅，伴腰膝酸軟、 心煩少寐、倦怠乏力、頭暈耳鳴等；腎衰排毒膠囊 （冬蟲夏草、大黃、大黃炭、蒲公英、茵陳蒿等組成）補腎扶正、活血化瘀、排毒降濁，用于慢性腎炎、慢性腎功能衰竭等；保肝片（五味子、柴胡、當歸、丹參等組成）扶正疏肝，清熱利濕，防治慢性腎炎患者因使用雷公藤多苷片或糖皮質激素等出現(xiàn)肝功能異常。

6 權衡利弊，合理使用免疫抑制劑

治療慢性腎炎的免疫抑制劑較多，考慮到療效、 用藥成本、不良反應等因素，張教授較常用的免疫抑制劑為糖皮質激素（如潑尼松、美卓樂）和雷公藤多苷片，兩者對蛋白尿均有一定療效，但糖皮質激素長期服用可導致柯興氏征、血糖異常、感染、骨質疏松等不良反應，雷公藤多苷片主要不良反應為骨髓抑制、肝損害等。

張教授臨證治療慢性腎炎用藥斟酌，權衡利弊。 慢性腎炎以大量蛋白尿為主者，若腎穿刺的病理提示微小病變可考慮給予足量糖皮質激素正規(guī)治療，因為該治療方案的療效已被公認；若無腎臟病理報告支持，可口服半量激素，加用雷公藤多苷片（20mg，每日3 次）、保肝片（4 片，每日3 次），雷公藤多苷片可興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸（勻孕粵粵），具有增強腎上腺素皮質的功能，與糖皮質激素的藥理作用存在互補性，兩者聯(lián)合使用可增強激素療效而減少其不良反應，保肝片可防治雷公藤多苷片的肝損害。 對于中量蛋白尿患者，張教授臨證多以雷公藤多苷片（10~20 mg，每日3 次）、保肝片（4 片，每日3 次），可加服黃葵膠囊（5粒，每日3 次）。慢性腎炎以蛋白尿、血尿均突出者，予雷公藤多苷片（20 mg，每日3次）、黃葵膠囊（5 粒，每日3 次）和保肝片（4 片，每日3 次），此時激素療效不確定，而雷公藤多苷片可以通過免疫調節(jié)、抗炎、保護腎臟足細胞等作用控制病情，黃葵膠囊可祛除慢性腎炎中的濕熱因素。 慢性腎炎以尿血為主者，不使用激素及雷公藤多苷片，治療以中藥辨證為主，可配合黃葵膠囊（5 粒，每日3次）。

值得注意的是雷公藤多苷片對男子生育有影響，對于未育男性患者，張教授主張先治療腎炎。雷公藤多苷對男性生殖系統(tǒng)作用的靶細胞是生精細胞，雖可阻止精子形成，但其作用是可逆的，通常在停藥后男性生殖系統(tǒng)的功能恢復正常。

7 積極消除誘發(fā)因素

感染、感冒、勞累、血壓不穩(wěn)、血糖高等都可能是慢性腎炎誘發(fā)因素。張教授提出避免7 種感染： 咽喉炎、牙齦炎、鼻竇炎、中耳炎、支氣管炎、皮膚感染、泌尿系感染，以上均是濕熱內盛的表現(xiàn)；提出4個“有效”控制：有效地控制血壓、有效地控制血糖、有效地控制血脂、有效地保護腎臟，因為高血壓、高血糖、高脂血癥都對慢性腎炎有負面影響，所以應積極治療各種誘發(fā)因素。

8 總結

雖然慢性腎炎病情復雜，但是張教授臨證緊緊抓住腎虛血瘀與濕熱兩個重要的致病因素，將補腎活血與清熱利濕貫穿于治療始終。根據患者具體病情辨證施治，靈活運用補腎活血法。清熱利濕注意選用兼有健脾和胃、活血化瘀作用的藥物，既可祛除濕熱邪氣，又可輔助化瘀藥祛除瘀血，長期服用不傷脾胃。張教授治療慢性腎炎，注重顧護中焦，一方面健脾補中，益氣升提可治療蛋白尿、血尿，另一方面溫中健胃，可防寒性藥物傷胃。 張教授還研制了多種中成藥，針對不同類型的慢性腎炎而設，有很好的療效。根據慢性腎炎蛋白尿、血尿的具體情況還制定了免疫抑制劑應用方案，臨床安全有效。臨證注重預防，積極防治慢性腎炎導致的腎功能損害、預防腎臟纖維化、注重消除慢性腎炎的誘發(fā)因素。

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Experience of great master of traditional Chinese medicine Professor ZHANG Da-ning treating chronic nephritis

JIAO Jian     

Abstract: This article introduced the experience of great master of traditional Chinese medicine Professor ZHANG Da-ning treating chronic nephritis. Professor ZHANG Da-ning regards it as the pathogenesis of chronic nephritis that kidney weakness and stasis of blood and damp-heat in body. He advocates that we should apply the therapeutic principle of tonifying the kidney and activating blood circulation and driving away damp-heat. The article also introduced that Professor ZHANG Da-ning protected middle burner, used the method of Yiqi Shengti, studied a series of Chinese patent drug, used immunodepressant rationally, eliminated inducing factors actively in treating chronic nephritis.

Key words: ZHANG Da-ning     chronic nephritis     experience of treatment