【病例】早期子宮內(nèi)膜癌超聲造影一例

calisayu 2020-12-11

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現(xiàn)病史：

患者，女性，48歲。因“超聲提示子宮內(nèi)膜增厚，宮腔診刮子宮內(nèi)膜復雜性增生過長伴局灶性不典型增生”到我院復診。

實驗室檢查：

腫瘤指標：AFP 1.92 ng/ml，CEA 0.48 ng/ml，CA125 32.38 U/ml，CA199 10.06 U/ml，鱗狀上皮細胞癌抗原0.86 ug/l。

TCT：輕度炎癥，未見上皮內(nèi)病變或惡性細胞。

HPV：陰性。

診刮結果：子宮內(nèi)膜復雜性增生過長伴局灶性不典型增生。

影像學檢查：

圖1

圖2

圖3

經(jīng)陰道二維超聲:子宮前位，長徑64mm，厚徑52mm，寬徑72mm，輪廓清晰，肌層回聲均勻，內(nèi)膜顯示，厚12mm，厚薄不均，回聲欠均勻，中下段宮腔分離。

圖4

CDFI：內(nèi)膜內(nèi)見少許點狀血流信號，宮底部見一稍粗大血管從肌層進入內(nèi)膜。

雙側(cè)卵巢形態(tài)大小如常，邊界清晰，內(nèi)部回聲未見明顯異常。

圖5

PW RI:0.34

超聲造影：

圖6

肘靜脈團注1.8ml聲諾維，可見一先增強的粗大血管自宮底部肌層進入內(nèi)膜區(qū)域，繼之出現(xiàn)局灶性高增強的異常灌注區(qū)，范圍約15mm*8mm，增強早于周圍肌層及其它內(nèi)膜，呈局灶性均勻高增強，達峰時間早于肌層，增強強度高于肌層，消退稍晚于其他部分內(nèi)膜與肌層。

圖7 22秒

圖8 23秒

圖9 27秒

圖10 31秒

圖11 60秒

不同時相觀察

圖12

時間-強度曲線（TIC）分析：

子宮內(nèi)膜異常灌注區(qū)呈速升緩降型，上升支陡直，開始增強時間早，達峰時間短，峰值強度高，消退稍晚，時間-強度曲線下面積病灶處為42.99，明顯大于正常肌層處ROI。

超聲診斷：

子宮內(nèi)膜不均勻，結合超聲造影提示內(nèi)膜病變，惡性傾向不除外，病變部位位于宮底部內(nèi)膜，請結合臨床。

雙側(cè)卵巢未見明顯異常。

術后病理：

診斷：子宮內(nèi)膜復雜不典型增生過長，局部內(nèi)膜樣癌I級，局限于子宮內(nèi)膜層。

討論

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率為1%-2%，且呈上升趨勢，以60-70歲居多，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。其主要癥狀為異常子宮出血，主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血或未絕經(jīng)者不規(guī)則陰道流血；也可見異常陰道排液，下腹隱痛等癥狀^[1]。

然而疾病早期，多數(shù)患者癥狀并不明顯。子宮內(nèi)膜癌的檢出主要依靠影像學和細胞學檢查。各類檢查均有各自的優(yōu)勢，但又均存在一定的局限性。MRI能清晰顯示病灶及侵犯范圍，檢測子宮肌層浸潤的敏感性可達80%-90%，但對于放置金屬節(jié)育器的女性不宜應用。超聲檢查具有簡便無創(chuàng)等優(yōu)點,常用于子宮內(nèi)膜癌的術前篩查，其中經(jīng)陰道超聲檢查可以通過觀察子宮內(nèi)膜的厚度及回聲改變來判斷子宮內(nèi)膜病變，研究表明，絕經(jīng)后出血女性以子宮內(nèi)膜厚度大于4mm為標準，經(jīng)陰道超聲檢查診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感性和特異性分別為96%和53%^[2]，其敏感度較高然而特異性較差，且難以清晰顯示癌灶與肌層的界限，難以判斷腫瘤的浸潤程度；彩色多普勒血流顯像可以得到病灶部位的血流信息，通過阻抗指數(shù)等參數(shù)可以幫助鑒別內(nèi)膜腫物的良惡性，但其仍不能觀察到病灶處的血管形態(tài)及血流灌注的特點^[3]。

診斷性刮宮的特異性可達98%-100%，是診斷子宮內(nèi)膜癌的金標準，然而其難以在術前判斷腫瘤對子宮肌層的侵犯程度并且其對較小的病變易漏診；宮腔鏡可在直視下對可疑病變?nèi)〔幕顧z，有助于降低漏診率，然而宮腔鏡對技能要求更高且更具侵入性。由于不同分期的子宮內(nèi)膜癌實施的治療手段也各不相同，因此，尋求更加合適的手段對子宮內(nèi)膜病變進行鑒別診斷，并在治療前進行對惡性病變進行準確分期，對于子宮內(nèi)膜病變的治療預后具有重要的臨床意義。

超聲造影是近年來興起的診察手段，能夠?qū)崟r觀察組織的血流灌注過程，通過觀察血管的形態(tài)、分布、走行，有助于判斷腫塊的原發(fā)部位與腫塊的良惡性，并通過繪制時間－強度曲線觀察病灶內(nèi)增強強度及達峰時間，進而為血流灌注的評估提供定量依據(jù)，有助于判斷病變的來源及良惡性，評估病變范圍，浸潤深度^[4]。

子宮內(nèi)膜癌癌灶有大量新生血管形成，其管壁薄，缺乏彈力纖維，常有動靜脈分流，從而流向惡性病變區(qū)域的血流量增加，血流速度快且阻力較低，聲諾維作為一種血池顯像劑，有利于觀察造影后病灶的血管形態(tài)及血流灌注特點。由于子宮內(nèi)膜癌滋養(yǎng)血管的作用，病變區(qū)先于肌層強化，該處形成增強回聲區(qū)域，此時正常子宮肌層呈現(xiàn)相對減弱回聲，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜迅速不均勻增強且增強水平高于子宮肌壁^[5,6]。

根據(jù)FIGO推薦的標準，子宮內(nèi)膜癌分為Ia期、Ib期、II期，Ia期為無肌層侵犯或子宮內(nèi)膜癌侵犯小于1/2肌層，Ib期為子宮內(nèi)膜癌侵犯大于或等于1/2肌層；II期為腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延。超聲造影能夠準確判斷腫瘤累積子宮肌層的范圍，明顯提高分期的準確性。主要表現(xiàn)為Ia期子宮內(nèi)膜癌增強多見點狀、短棒狀血流信號，病變與肌層分界較清，受累肌層厚度小于1/2肌層，內(nèi)膜及受累肌層增強多早于正常內(nèi)膜，強度高于正常區(qū)域。Ib期子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增厚，造影可見增粗、迂曲的增強血管，病灶與肌層分界欠清，受累肌層厚度稍大于或的等于1/2肌層，內(nèi)膜及受累肌層增強及消退多早于正常內(nèi)膜及周邊肌層。II期子宮內(nèi)膜癌子宮體積增大，宮腔線明顯分離，內(nèi)見多個乳頭狀突起，造影可見粗大、迂曲的異型血管，內(nèi)膜及受累肌層、受侵宮頸呈均勻高增強，早于子宮肌層顯影，與肌壁分界欠清，受累肌壁厚度大于1/2肌層厚度，消退多早于正常內(nèi)膜及肌層^[7]。

本例造影可見宮底部內(nèi)膜區(qū)域增強早于子宮肌層及其他部位內(nèi)膜，其內(nèi)可見一供血血管從宮底部進入內(nèi)膜，內(nèi)膜出現(xiàn)局灶性高增強的異常灌注區(qū)，達峰時間早于肌層，強度高于周圍組織，消退稍晚于其他部分內(nèi)膜與肌層，呈快進慢退的強化表現(xiàn)，致使病灶與周圍組織界線清楚?；趯m底內(nèi)膜出現(xiàn)局灶性早增強及彌漫性高增強的特征，判斷該患者宮底內(nèi)膜異常灌注區(qū)可能為子宮內(nèi)膜癌，再考慮到病變與肌層分界較清，局限于內(nèi)膜，考慮沒有浸潤肌層，判斷其為Ia期。術后病理診斷為復雜不典型增生過長，局部內(nèi)膜樣癌I級，與超聲造影判斷結果一致。回顧分析，患者二維聲像圖子宮內(nèi)膜厚薄不均、回聲稍增強欠均，沒有局灶性改變，CDFI發(fā)現(xiàn)有一異常血管從宮底肌壁進入內(nèi)膜，以此切面進行造影，造影下有局灶性早增強和高增強，微循環(huán)灌注改變早于二維聲像圖改變，患者沒有典型的快進快出的表現(xiàn)，考慮與癌灶的大小及分化成度相關，此患者為1級，為低級別。

綜上，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈上升趨勢，超聲造影較傳統(tǒng)二維彩超能更好顯示腫瘤血流灌注情況，并通過觀察造影劑的強度分布變化，判斷病灶的病變范圍及侵入肌層的深度，判斷病變浸潤情況。通過時間-強度曲線，對異常灌注區(qū)域進行定量分析，從而幫助對宮腔內(nèi)異?；芈曔M行診斷及鑒別診斷。超聲造影能夠為臨床醫(yī)生提供更多宮腔疾病的定位、定性信息，對子宮內(nèi)膜病變的診斷、臨床治療具有很好的指導意義^[8]。

參考文獻：略

來源：超聲技術與診斷