【概述】

膽石癥是指膽道系統(tǒng)(膽囊膽囊管膽總管,乏特壺腹和肝內(nèi)膽管)的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病。膽結(jié)石根據(jù)其化學(xué)成分分為膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石兩類。膽固醇結(jié)石常與食用動(dòng)物脂肪過(guò)多,血中膽固醇濃度有關(guān);膽色素結(jié)石多是膽道炎癥是脫落的上皮、細(xì)菌,蛔蟲蟲體及蟲卵而構(gòu)成膽石的核心。發(fā)病年齡以中年為多,女性多于男性,以右脅下疼痛為主要臨床表現(xiàn),常伴有膽囊炎。

本病屬于中醫(yī)的“腹痛”、“黃疸”、“膽脹、癖黃”、“結(jié)胸發(fā)黃”等范疇。多因情緒波動(dòng),寒溫不適,飲食不節(jié)(過(guò)食油膩)而誘發(fā)。其病機(jī)為肝膽失疏,通降不利,清濁不分,濕熱內(nèi)蘊(yùn),氣血淤滯,蘊(yùn)久成石。

【診斷要點(diǎn)】

1.主要癥狀為右上腹絞痛涉及肩背。

2.體征:右上腹壓痛及叩擊痛,有時(shí)可捫及腫大的膽囊。

3.實(shí)驗(yàn)室檢査:血凊堿性磷酸酶升高,尿膽無(wú)陽(yáng)性,白細(xì)胞總數(shù)升髙。

4.腹部Ⅹ線片:膽囊區(qū)有時(shí)可見不透光的結(jié)石或膽囊(道)造影(口服法或靜脈注射法)可襯透出透光的結(jié)石陰影。

5.B超超聲:可顯示肝內(nèi)或肝外膽管,膽囊有無(wú)擴(kuò)張,擴(kuò)大和有無(wú)結(jié)石。

【辨證論證】

根據(jù)中醫(yī)辨證,膽石病多屬于六腑的實(shí)熱證,虛寒證少見,從病機(jī)演變來(lái)看,膽石病大體可歸納為肝郁氣滯型,肝膽濕熱型,肝膽蘊(yùn)熱型,膿毒熱盛型,脾虛肝郁型等基本類型,這些基本證候可作為辨證論治的依據(jù)。

1.肝郁氣滯型

癥狀:右上腹陣發(fā)性脹痛,痛引肩背胸脘痞心,食少,噯氣口苦咽干,大便不暢,情志抑郁,癥狀每因情志失調(diào)或勞累加重,并有右上腹壓痛,舌淡紅,苔白或薄黃脈弦。此癥相當(dāng)于石伴,有明顯梗阻與感染的肝膽管,膽囊結(jié)石及術(shù)后殘留結(jié)石,可伴有慢性膽囊炎。

治法:疏肝理氣,利膽排石。

方藥:柴胡疏肝湯加減。

處方:柴胡15克,白芍、枳殼、香附各15克,青皮10克,郁金20克,川楝子,茵陳,金錢草各30克。

加減:若右脅痛甚者加姜黃以破血行氣,氣郁甚者加佛手、萼梅以舒肝行氣;痛如針刺,病人屢發(fā)者佐以三棱莪術(shù),丹參以活血祛淤止痛,便秘加用生大黃通腑導(dǎo)滯,挾濕,見苔白膩者,加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、苡仁以化濕健脾,并按療程配合耳穴敷貼王不留行籽手壓穴位法以促進(jìn)排石。

2.肝膽蘊(yùn)熱型

癥狀:脅脘隱痛,悶脹痛或竄痛,并可牽引肩背,口苦咽干,食少腹脹,大便失調(diào)(多干結(jié)),無(wú)熱或低熱,無(wú)黃疸,舌苔薄白或微黃,質(zhì)微紅,脈平或弦緊。

治法:疏肝清熱,通下利膽。

方藥:方用大柴胡湯合金鈴子加減咸。

處方:柴胡、玄胡、木香、枳殼、黃芩、山梔各10克,川楝子、茵陳、金錢草各30克,生大黃6~9克,玄明粉6~9克(分沖)。

3.肝膽濕熱型

癥狀:癥狀較重,脅痛多呈持續(xù)性脹痛、絞痛、陣發(fā)性加劇,一般起病急,出現(xiàn)髙熱、畏寒,多有黃疸、尿黃濁或赤澀大便結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃或厚膩,脈弦滑或滑數(shù)。

右上腹硬滿拒按,即腹膜刺激征明顯,有時(shí)觸到腫大的肝臟或腫大的膽囊(莫非氏征陽(yáng)性),此型相當(dāng)于急性膽囊炎、膽管炎,肝膽管結(jié)石,有明顯梗阻及感染者。

治法:清熱利膽,化濕通下。

方藥:方用茵陳蒿湯含大柴胡湯加減。

處方:茵陳15~30克,虎杖15克,山梔、黃芩各10克,白花蛇舌草20~30克,金錢草30克,茯苓15克,苡仁30克,青陳皮各10克,柴胡15克,郁金15克,玄胡15克,生大黃6~9克(后下)玄明粉6~9克(分二片)。加減2右上腹有腫塊者加三棱莪術(shù),赤白芍各10克,熱盛傷陰見口千,舌光紅,脈細(xì)數(shù)者,加生地12克,石斛12克,天花粉15克,嘔吐加半夏、竹茹各15克,熱甚者加銀花、蒲公英青蒿各1530克,虎杖15克,以清熱解毒。

4.膿毒熱盛型

癥狀:病情更為嚴(yán)重,多屬濕熱型沒(méi)有得到有效控制或及時(shí)治療,病情繼續(xù)發(fā)展,惡化而成。特征是右上腹腹膜刺激征的范圍更為廣泛。脅痛為持續(xù)性劇烈脹痛。右上腹痛甚拒按,可摸及包塊,髙熱不退或寒熱往來(lái),或見目黃,身黃,大便秘結(jié),小便黃少,甚或神昏譫語(yǔ),四肢厥冷,血壓低,舌紅絳,苔黃干燥或有芒刺,脈滑數(shù)或沉細(xì)。此型臨床上多屬膽石癥并發(fā)壞疽性膽囊炎,急性梗阻性化膿性膽管炎,膽汁性腹膜炎及中毒性休克等。

治法:清營(yíng)解毒,通里瀉熱排石。

方藥:清營(yíng)湯加減,或用自擬利膽瀉火湯加減,前方藥用。水牛角50克,生地、玄參各30克,黃連10克,丹皮、銀花各15克,連翹15克,茵陳40克,大黃芒硝(分沖)各15克。

后方用:柴胡、黃芩、黃連、生大黃、枳實(shí)、知母、山梔子、玄胡、銀花、虎杖各15克。茵陳、金錢草、敗醬草、生石膏各30克。除此以外,采取中西醫(yī)配合搶救休克,必要時(shí)立即手術(shù)。

5.脾虛肝郁型

癥狀:癥同肝郁氣滯證,惟病程較長(zhǎng),疼痛時(shí)發(fā),食少神疲,食后脘腹痞脹,大便不實(shí),面色萎黃或不華,舌淡苔薄白,脈弦細(xì)或濡。

冶法:疏肝利膽,健脾和胃。

方藥:用逍遙散合參芩白術(shù)散加減。酌加茵陳,金錢草,郁金利膽化濕;病久不,狀如針刺,舌質(zhì)黯淡者,加赤芍、紅花、丹參等活血祛淤。

結(jié)語(yǔ):

1.辨證要點(diǎn):膽囊炎、膽石癥的辨證要點(diǎn):一是右脅上腹痛;二是脈弦或弦滑或弦數(shù)或弦細(xì);三是易因情志因素而誘發(fā),臨床見女性患者為多。其發(fā)展過(guò)程可概括為“郁結(jié)熱淤”,也即“氣滯則濕郁”,“郁久必化熱”,“熱盛必釀毒”。臨證亦按此作為辨證分型之依據(jù)。

2.治膽常法:膽為中精之腑,附于肝、與肝相表里,略為所積,皆為有形,有形則屬實(shí)邪,必須通因和。結(jié)者宜散,留者宜攻,乃本病之常法。肝郁氣滯型、肝膽濕熱型(肝膽蘊(yùn)熱型),膿毒熱盛型冾從此治,只不過(guò)在運(yùn)用“利膽法”基礎(chǔ)上配以疏肝解郁、清利濕熱、凊熱瀉火等法而已。至于脾虛肝郁型,證屬虛實(shí)夾雜,乃因久病或過(guò)服清利藥而致體虛者,責(zé)在脾胃,可以間服健脾養(yǎng)胄之劑,但仍須兼顧疏利肝膽之冶則使健脾而不滯氣,調(diào)中而不過(guò)溫。仲景古訓(xùn):“知肝傳脾,當(dāng)先突脾”。實(shí)在此指應(yīng)佐健脾和胃之品以調(diào)中宮,脾旺則不受邪也。臨證配合此法,往往效如桴鼓,證情亦少逆變,可見仲景之說(shuō),言簡(jiǎn)意賅,初讀茫然,臨床日久,方知其妙。凡遇頑癥痼疾,諸治不效者,則從書中求之,得益匪淺。

3.治膽要藥:肝郁宜疏不宜斂,且忌動(dòng)輒用勞燥理氣之品?？甲邇衫咧巹t非柴胡莫屬。以其專入肝膽兩經(jīng),味苦,辛性微寒,對(duì)于肝氣郁滯之胸肋苦滿以及氣血久郁而淺寒熱之癥最為切合,腑病宜通,通則不痛。臨床見患者腹瀉一次,痛減一分,如能暢瀉,痛則大減。攻積導(dǎo)滯之藥首推大黃。以其專人脾胃大腸經(jīng),味苦性寒,又能瀉火涼血活血祛淤,利膽退黃,實(shí)一物而四用也。

4.手術(shù)選擇屬膿毒熱盛者,若經(jīng)1~3天治療后仍右脅上腹痛甚,高熱不退,甚或神昏譫語(yǔ),四肢厥冷者,經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查分析,認(rèn)為患者有膽道狹窄,過(guò)大結(jié)石形成嵌頓,膽道壁炎癥粘結(jié),膽囊內(nèi)過(guò)多結(jié)石或肝膽管結(jié)石難于排出等情況,而繼續(xù)治療難于奏效者,則應(yīng)及早施行手術(shù),以免貽誤病機(jī)。

5.應(yīng)治未病:臨床見膽囊炎、膽石癥患者因郁熱停滯,失卻通行下降之功,胃氣壅滯,食滯胃脘,濕熱蘊(yùn)結(jié)日漸,若呈現(xiàn)胃脘飽脹,大便不暢或數(shù)日不解大便時(shí),此乃將要發(fā)生急性發(fā)作之先兆,應(yīng)及時(shí)清泄肝膽,導(dǎo)滯通降,再輔以健脾和胃,便可起到預(yù)防發(fā)作之積極作用。余臨證數(shù)十年,對(duì)此癥患者均采用膽胃同顧治則,至今鮮有逆變者,乃謹(jǐn)守病機(jī),辨證論治之效,切忌過(guò)于拘泥“方腑以通為用”恣意攻下而屢損胃氣,則僅有虛虛之虞,慎之慎之。

附:治膽石癥驗(yàn)方

1.金錢開郁湯

組成:金錢草30克,柴胡、枳殼、海螵蛸,白芍、浙貝母各15克,郁金15克

甘草6克。水煎服日1劑,1個(gè)月個(gè)療程。每天1劑,飯后服。

按本方具有疏肝利膽,化石排石,和胃制酸之功效。

適用于有泛酸,噯氣癥狀的色素性膽結(jié)石,膽固醇、膽結(jié)石和混合性膽結(jié)石的患者。

2.三金拓石湯

組成生黃芩、槳胡,生大黃各10克,烏梅雞內(nèi)金各15克,茵陳30克,金錢草50克,郁金15克。水煎服,日1劑,10天為1療程(用藥一療程后停藥5天后再續(xù)服)。

般用藥三個(gè)療程即可取得較好的效果。

本方具有清肝利膽,排石解毒,生津止渴之功,適合有口渴喜飲,咽干活燥,大便干結(jié),小便短赤等癥狀的膽結(jié)石患者使用。

3.利膽排石湯

組成:柴胡、黃芩、五靈脂、三棱、大黃,黃連赤芍,白芍,玄胡粉(沖)各10克,木香、枳實(shí)各15克,金錢草50克,海金砂30克。日1劑水煎服,15天為1療程。(用藥1療程加郁金15克,雞內(nèi)金15克,萊菔子30克,檳榔15克。甘草6克)。

后停藥3~5天后再續(xù)服,一般用藥兩個(gè)療程后就可取得較好的療程。

按:本方共奏疏肝理氣,活血化淤,利膽排石之功。適合病程較惡,有淤血內(nèi)停癥狀的膽結(jié)石患者使用。

附:常見結(jié)石癥的中醫(yī)辨治

隨著人們生活條件的改善,高脂防,高熱量飲食的增加,體內(nèi)代謝功能紊亂,再加上快節(jié)奏,高效率的緊張生活,患結(jié)石癥的人群逐漸增多。結(jié)石多由脫落的上皮細(xì)胞細(xì)菌團(tuán)塊,寄生蟲卵或蟲體,糞塊或異物等組成。無(wú)機(jī)鹽或有機(jī)物層層沉積形成結(jié)石。常見的有唾液、液腺結(jié)石,膽結(jié)石,胃結(jié)石、胰腺結(jié)石、尿路結(jié)石、前列腺結(jié)石等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,隨著年齡的增長(zhǎng),中老年人氣血逐漸衰敗,加之喜食油膩,吸煙,飲酒等不良生活習(xí)慣,致使經(jīng)絡(luò)阻滯而形成結(jié)石。反過(guò)來(lái)結(jié)石又會(huì)阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)通道加重氣滯血淤,易誘發(fā)惡性腫瘤等疾病,甚至引起卒死。現(xiàn)除了膽結(jié)石,胃結(jié)石,尿路結(jié)石三種常見結(jié)石有篇論治外,另外少見的如唾液腺結(jié)合,胰腺結(jié)石,前列腺結(jié)石,則另行辨治。

1.唾液腺結(jié)合

唾液腺結(jié)石常見的長(zhǎng)在人體對(duì)唾液腺(腮腺,舌下腺,頜下腺)中,又叫“石”。是由于唾液過(guò)分濃稠和細(xì)菌入侵引起炎癥,使鈣鹽,沉淀聚成的結(jié)石,結(jié)石大小不等,大如雞蛋,小如芝麻,主要癥狀為進(jìn)食時(shí)腮部或下巴脹痛。

治宜疏風(fēng)清熱散結(jié)。應(yīng)用清熱散結(jié)湯。

處方:金銀花30克,連翹30克,桑葉15克,菊花15克,桔梗15克,夏枯草30克,牛蒡子15克,射干12克,浙貝母15克,木蝴蝶15克,土貝母15克,甘草6克。

水煎服。1個(gè)月為1療程,日1劑或兩天1劑。

2.胰腺結(jié)石

胰腺結(jié)石主要癥狀有上腹脹痛,消瘦,脂肪瀉(結(jié)石性慢性胰腺炎引起胰腺外分泌功能減低所致),岀現(xiàn)黃疸也可出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛,惡心嘔吐等。發(fā)病原因多與煙酒油膩食物暴飲暴食等有關(guān)。飲酒時(shí)間較長(zhǎng),酒量大者可造成胰腺細(xì)胞變性,纖維化極易形成胰腺結(jié)石。由于胰腺結(jié)石導(dǎo)致胰腺損害,會(huì)引起糖尿病,腹腺癌等一系列并發(fā)癥。又由于胰腺位置特殊,手術(shù)難度較大,中老年人應(yīng)預(yù)防為主。

治宜理氣解郁除濕排石。

應(yīng)用胰石湯。(檳榔15克,佛手15克,萊菔子,丹參,白花蛇舌草,夏枯草各30克,柴胡15克,黃芩,黃柏,黃連各1克,生大黃3克,紅花15克,浙貝母15克,三棱,莪術(shù)各12克,甘草6克)。

服法:日1劑,水煎服,半個(gè)月為1療程。

3.前列腺結(jié)石

早期表現(xiàn)為前列腺纖維化,大多數(shù)無(wú)明顯癥狀,若結(jié)石較大時(shí),會(huì)有尿頻,尿血,排尿困難,尿痛等。有時(shí)還有血精或陽(yáng)痿等。前列腺結(jié)合多由前列腺堵塞,尿液反流或前列腺液淤積,導(dǎo)致有機(jī)成分沉積形成結(jié)石。這種結(jié)石如粟米,豌豆大小,質(zhì)地較堅(jiān)硬,結(jié)石中常隱藏有大量細(xì)菌。前列腺結(jié)石可引起炎癥及化膿,誘發(fā)前列腺周圍炎,嚴(yán)重感染時(shí)會(huì)穿破形成瘺管。

治宜清利濕熱,逐淤排石。

應(yīng)用前列排石湯。(通草25克,澤瀉15克,金錢草,海金沙,白花蛇舌草,丹參各30克,滑石30克,炮甲珠10克,水蛭10克,地龍15克,大黃3克,紅花12克,琥珀6克,甘草6克)。水煎服,日1劑,半個(gè)月為1療程。