?九　四逆湯類方治驗

1.四逆湯治療沉沉而睡

治驗：

女性，30余歲。月經(jīng)期不慎沖水，夜間忽發(fā)寒戰(zhàn)，繼而沉沉而睡，不省人事，手足厥冷，脈微細(xì)欲絕。當(dāng)即針刺人中、十宣等穴，針后一度蘇醒，但不久仍呼呼入睡。此陰寒太重，陽氣大衰，氣血凝滯之故，當(dāng)溫經(jīng)散寒、挽扶陽氣，取大劑四逆湯治之。

方藥：

炮附子24克，炮干姜12克，炙甘草12克。水煎，分四次服用。每半小時灌服1次。1劑而愈。

來源：

俞長榮.傷寒論匯要分析［M］.福州：福建人民出版社，1964：141.

注釋：

《傷寒論》中凡四逆湯方證有11條。最具代表性的是389條，即：“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之?！庇捎谕隆⒗?、大汗以及小便量多，引起陽氣外泄，陰液內(nèi)耗；內(nèi)寒者，病之真象也；外熱者，病之假征也。寒勝于內(nèi)，格陽于外，故呈真寒假熱之證。治宜助陽氣以生陰液，蓋無陽則陰無以生也。是方附子為助益真陽第一要藥，通達(dá)十二經(jīng)，溫暖五臟六腑；干姜溫暖中焦之陽，以達(dá)火化水谷之精微；炙甘草緩解姜附之辛熱，并可緩解病勢之發(fā)展，為回陽救逆之代表方。本例重劑緩服，其目的是藥力相繼，有利吸收。若服用量太過，會產(chǎn)生格拒現(xiàn)象。

約言：

 經(jīng)期著涼，身寒，沉沉欲睡，四肢逆冷，脈微欲絕，大劑四逆湯急溫之。 

2.四逆加人參湯治療老年性腦癡呆

治驗：

女性，66歲。繼往有高血壓、腦血栓病史。左側(cè)肢體活動不利，頭痛頭暈。一日晨起后，突然兩目呆滯，表情淡漠，神志時明時昧，呼之精神略振，須臾又恍惚不清，言語含糊，不知饑飽，不知大便，時常拉在衣褲內(nèi)。某醫(yī)院做腦CT檢查提示：海綿狀腦白質(zhì)病，診為“老年性腦癡呆”。其人腹?jié)M下利，日行3～4次，小便色青夜尿頻多，畏寒喜暖，手足不溫，周身作痛。舌苔滑，脈沉細(xì)無力。此為少陰寒化證，急溫之，四逆加人參湯主之。

方藥：

附子12克，炙甘草10克，干姜10克，黨參14克。服藥3劑，精神大好，神志明多昧少，言語不亂，能回答問題，仍手足逆冷，腹?jié)M下利，再以四逆湯加理中湯合方，振奮脾腎之陽。服藥20劑，手足轉(zhuǎn)溫，腹?jié)M消失，二便正常，漸至康復(fù)。

來源：

陳明等.劉渡舟驗案精選［M］.北京：學(xué)苑出版社，2007：42.

注釋：

《傷寒論》384條云：“惡寒，脈微而復(fù)利，利止亡血也，四逆加人參湯主之?！北緱l所言的“亡血”，有兩種解釋，一是說由于下利傷陰，利雖止但陰血已傷，故曰“亡血”；另一種解釋是“亡血”當(dāng)以“亡陽”解（吳謙）。筆者認(rèn)為，本條惡寒脈微而復(fù)利，說明本證為陽虛內(nèi)寒，而反復(fù)下利又傷及陰血，所以說是“亡血”。兩者并不矛盾，但以陽虛內(nèi)寒為主，所以立法以扶陽益氣為準(zhǔn)則。方以四逆湯溫補(bǔ)陽氣，加人參者，助陽生津也。本例其神志狀態(tài)，與元神失養(yǎng)有關(guān)，而元神失養(yǎng)又責(zé)于陽氣失煦。若僅以神志癥狀為準(zhǔn)，則難以定其病性，再往下看，確有惡寒、下利、脈沉細(xì)、舌苔滑等陽虛內(nèi)寒之證，所以其病性應(yīng)為陽虛內(nèi)寒證，當(dāng)以溫陽法治之約言：

 老年癡呆，惡寒，下利，脈微，舌苔白滑者，四逆加人參湯主之。 

3.通脈四逆湯治療少陰格陽證

治驗：

男性，1歲，于1960年8月28日就診。其母代訴：7天前發(fā)熱，經(jīng)診斷為“重感冒”，用百爾定、青霉素、鏈霉素等治療，數(shù)天后熱終未退。癥見眼睛無神，閉目嗜睡，四肢厥逆，脈浮大無根。心肺正常，腹部無異常。體溫39.5℃，白細(xì)胞19.8×109/L，中性粒細(xì)胞80%，淋巴細(xì)胞15%。符合少陰格陽證的“但欲寐”。治以溫中回陽，兼以散寒，方取通脈四逆湯。

方藥：

干姜2.4克，附子1.5克，甘草1.5克。開水煎，冷服。服藥后，患兒熟睡4個小時，醒后精神好，四肢不厥冷，眼睛大睜。體溫37℃，化驗白細(xì)胞8.4×109/L，一切癥狀消失。

來源：

許云齋.關(guān)于少陰格陽證辨證治療的初步經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，1962（2）：14.

注釋：

通脈四逆湯出自《傷寒論》370條與371條（370條亦見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》篇）。此兩條原文有“里寒外熱”四字。這里所說的“里寒”，是指本證之真為陽虛，“外熱”是指本證之假為陽浮，綜合一句話，即真寒假熱證。其真寒之癥為手足厥逆、脈微欲絕、下利清谷等；其假熱之癥為面色赤、身反不惡寒、咽痛等。其病機(jī)是由少陰陽虛，里寒過甚，陽氣不能內(nèi)潛，浮越于上，故出現(xiàn)外有浮熱、內(nèi)有真寒之證候。本例體溫39.5℃，可謂高熱，然口不渴，脈不數(shù)，腹部無異常，即無腹實證，說明其高熱并非陽明腹實證；但其眼睛無神，閉目嗜睡，加之四肢厥逆，脈大無根，顯系陰盛陽衰證，與通脈四逆湯方證相符。為防止熱藥拒服，本方采用熱藥冷服的方法，值得借鑒。

約言：

 雖有發(fā)熱（甚至高熱），但口不渴，脈不數(shù)，無腑實證，四肢厥逆，少陰格陽證，通脈四逆湯治之。 

4.通脈四逆湯加生脈飲等治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征

治驗：

女性，52歲?；夹貝炐募露嗄?，多次發(fā)生昏厥，經(jīng)檢查確診為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”。患者面色萎黃，胸悶作痛，神疲無力，四肢厥冷，口干少眠，心率40次/分，舌胖、苔薄白而干，脈沉、時見結(jié)代。此乃心陽不振，陽虛陰凝，心脈失和，當(dāng)扶陽通脈法，取通脈四逆湯加生脈飲治之。

方藥：

淡附片9克（先煎），桂枝9克，干姜6克，炙甘草3克，麥冬9克，黃芪15克，黨參15克，生地15克，五味子6克，石菖蒲6克，青蔥1.5克。服藥半月，胸悶作痛減輕，脈沉遲見起，結(jié)代脈消失，心率維持在54～64次/分，昏厥未再發(fā)作。

來源：

顏乾麟.國醫(yī)大師顏德馨［M］.北京：中國醫(yī)藥出版社，2011：92-93.

注釋：

通脈四逆湯為治療少陰虛寒重證的代表方劑，其主藥附子為回陽救逆之要藥，離了附子就談不上回陽救逆。原方附子用量在《傷寒論》中不是最大的，但凡四逆湯類方所用附子卻是生的，而非救逆方是炮制過的。前人說附子生用有“開導(dǎo)解散”之功，就是說除其溫陽外，解表散寒之作用尤為突出?！秱摗酚蒙阶诱哂辛剑錀l文多有表證存在，這些表證亦多是風(fēng)寒入絡(luò)所引起的。生附子這種表散風(fēng)寒，內(nèi)溫元陽的功效是其他藥物不能比配的。本例所用除通脈四逆湯外，又用了益氣養(yǎng)陰的生脈飲，補(bǔ)氣護(hù)衛(wèi)的桂枝、黃芪，養(yǎng)陰的生地，開竅的石菖蒲，以及通陽的青蔥。在《傷寒論》中用蔥莖者有三方，即白通湯、白通加豬膽汁湯和通脈四逆湯的加減法。所用蔥莖，皆蔥白也，《本經(jīng)疏證》云：“蔥白通其在內(nèi)蔽疲之陽”，可見它的作用是不可低估的。

約言：

 胸悶，心悸，甚則昏厥，脈不整，通脈四逆湯合生脈飲治之。 

5.白通加豬膽汁湯治療陰盛格陽證

治驗：

男性，6個月。家人代訴：患兒已腹瀉13天，近日加重。住院檢查：營養(yǎng)差，神疲，皮膚彈性差，前囟凹陷，口唇干燥。血象：紅細(xì)胞3.21×1012/L，血色素60g/L，白細(xì)胞3.2×109/L，中性粒細(xì)胞38%，淋巴細(xì)胞62%。診斷：①單純性消化不良并脫水；②營養(yǎng)不良Ⅰ～Ⅱ度。前后用過乳酶生、氯霉素、新霉素、葛根黃芩黃連湯加味等中西藥物治療，仍瀉下無度，煩躁不安，口渴，嘔吐水樣液。翌晨，患兒體溫38℃，無涕淚，弄舌，煩躁，口渴，小便不利，面色?白，目眶凹陷，睡臥露睛，即緊急會診。癥見舌苔白膩，脈細(xì)數(shù)無力。此為久瀉脾陽下陷，病如少陰，有陰盛格陽之勢。予白通加豬膽汁湯治之。

方藥：

川附片（開水先煨）15克，干姜4.5克，蔥白2寸（后下）。水煎3次，湯成，將童便30毫升、豬膽汁6毫升燉溫加入，分6次服用。2天后復(fù)診，體溫降至正常，泄瀉已減，治以溫中散寒、健脾止瀉，用附桂理中湯加味。

來源：

廖濬泉.小兒泄瀉［J］.新中醫(yī)，1975（3）：24.

注釋：

從表現(xiàn)出來的癥狀分析，初診就有“熱象”出現(xiàn)，如發(fā)熱、口唇干燥、口渴、弄舌等，粗心的人會依熱證治療，投以寒涼或苦寒藥；但細(xì)思忖之，卻發(fā)現(xiàn)久瀉無度伴有面色?白，目眶凹陷，脈數(shù)無力，說明此系陰寒勝于內(nèi)，逼迫陽氣浮越于外，陰陽相互格拒，形成陰盛格陽證，即真寒假熱證。此時用純溫?zé)崴幬?，會出現(xiàn)拒服嘔吐；若用寒涼藥物，則使內(nèi)寒更甚。仲景取姜附破陰回陽，蔥白宣通上下，本證較四逆湯為重，故去甘草之緩，以求回陽之速，這是白通湯之方義。若是“利不止，厥逆無脈，干嘔煩者”，此為陰液涸竭之象，仲景在白通湯方基礎(chǔ)上，加入豬膽汁、人尿二味，咸寒苦降，引陽入陰，使熱藥不被陰寒所格拒，更好地發(fā)揮回陽救逆之作用。

本例所呈現(xiàn)的證候，“瀉下無度，煩躁不安，嘔吐水樣液”等，符合白通加豬膽汁湯所治范疇，故取之有效。這個病例是20世紀(jì)70年代所治，所用豬膽汁、童子尿易取，且易被人們所接受；若今天取用，一是不易取得，二是不易被接受，三是現(xiàn)今醫(yī)療條件與環(huán)境，亦不可能再用豬膽汁與人尿了。若確是證候所需，可以考慮用咸寒養(yǎng)陰的果汁替代，這僅是筆者建議而已。

約言：

 瀉下無度，煩躁不安，時有嘔吐清液，可予白通湯治之，亦可用白通加豬膽汁、人尿治之。 

6.茯苓四逆湯治療漏汗不止

治驗：

男性，45歲。原患瘧疾，醫(yī)者妄用汗法，遂汗漏不止，外雖熱熾，卻蜷臥惡寒，厚被自溫，不欲漏手腳，聲低息短，神衰色慘，家屬無計，由族兄邀余診治。至?xí)r，人已不能言，汗猶淋漓，面赤，身壯熱，不嘔不渴，舌白潤無苔，脈數(shù)大無力。此乃陰寒內(nèi)勝，陽氣外格，屬戴陽一證，遂用茯苓四逆湯以圖挽救。

方藥：

茯苓24克，生附子18克，干姜15克，野人參12克（另蒸兌），炙甘草10克。煎好，另加童便半杯，沖服。一日夜進(jìn)藥3劑，午夜發(fā)生煩躁，剎那即止，漸次熱退汗停，脈漸和有神。次晨口能言一二句，聲音低微，此陽氣雖回，氣血猶虛。改進(jìn)十全大補(bǔ)湯溫補(bǔ)氣血。后雖加補(bǔ)骨脂、益智仁、巴戟天、杜仲等溫養(yǎng)腎元，服藥半月，病體全復(fù)。

來源：

趙守真.治驗回憶錄［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：10-11.

注釋：

茯苓四逆湯出自《傷寒論》69條，原文云：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之?！狈接绍蜍?、人參、附子、甘草、干姜五味組成，實為四逆湯加人參、茯苓。其主治僅言“煩躁”二字，很難與茯苓四逆湯相聯(lián)系。后世醫(yī)家作了許多解釋，但多費解。張仲景在這里省了許多詞匯，如發(fā)汗未解，傷了元陽；下之未解，傷了元陰，陰陽俱傷，邪陷于里，所以才有虛性煩躁，即陰陽失交而致的煩躁。治療上需使元陽充沛，元陰配濟(jì)。但元陽先傷，故以四逆湯恢復(fù)陽氣為主方，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！迸湟匀藚?、茯苓滋助心陰，安神寧心。此例是由誤汗引起，傷其元陽，并及元陰。所呈現(xiàn)的癥狀以陽虛為主，如“蜷臥惡寒，厚被自溫，不欲漏手腳”，后又延治，致汗猶淋漓，陽浮于外，有假熱癥狀出現(xiàn)，如“面赤，身壯熱，不脈數(shù)大無力”等。雖無煩躁，但陽虛于內(nèi)，浮陽外越的證候比較明顯，故取茯苓四逆湯救治，是為合拍之策。

約言：

 漏汗不止，覆被取暖，面赤身熱，但不嘔不渴，舌苔白滑，脈大無力，茯苓四逆湯主之。