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別把心臟神經(jīng)官能癥當作心絞痛！

心臟用針刺或刀割并不會廣生疼痛，雖然有胸痛主訴的人不是少數(shù)，但只有冠心病患者才會產(chǎn)生真正的心絞痛，因為心肌的感覺神經(jīng)僅有對乳酸的刺激特別敏感。

心臟每分鐘收縮70次，一天約10萬次，而且它任何時刻都不能休息，如果左心室停搏或顫動而不能有效收縮排出血液，約7-10秒鐘大腦神經(jīng)細胞的功能就發(fā)生障礙，人的意識即可消失并伴抽搐。終止供血4分鐘到10分鐘，神經(jīng)細胞可產(chǎn)生不可逆的死亡。由于心臟搏動做功時對冠狀動脈血液供應的要求特別高，如果冠狀動脈因為動脈粥樣硬化斑塊明顯增多后可以導致管腔嚴重狹窄，心肌在缺血、缺氧情況下收縮運動時使心肌處于缺氧或無氧的糖無酵解代謝為主，會產(chǎn)生大量的乳酸，如冠脈不通暢不能及時把乳酸運送走，乳酸就會刺激心臟的感覺神經(jīng)產(chǎn)生心絞痛。

因此對胸痛明確是否是心絞痛，首先要分析患者年齡、中年就發(fā)生心腦血管疾病的家族史、是否大量長期抽煙、有無高血壓病、高脂血癥尤其是過高的低密度脂蛋白膽固醇血癥、糖尿病、性格屬于交感神經(jīng)興奮型：急躁、爭強好勝，如果這些危險因素越多，無論是否做過相關的心臟或冠狀動脈粥樣硬化的各項檢查，突然發(fā)生胸骨中下處持續(xù)幾分鐘的劇烈伴缺氧或瀕死感的疼痛，都應該給予足夠的重視。反之無倫年齡大小卻沒有上述動脈粥樣硬化的危險因素，疼痛的表現(xiàn)又不典型，往往自覺心前區(qū)有針刺樣的疼痛，慢性隱痛、鈍痛、脹痛，而且持續(xù)時間過段時間過短或過長，都不考慮心絞痛。

典型的心絞痛往往發(fā)生在胸骨中下三分之一的部位，常見勞累引起的心絞痛也稱為穩(wěn)定性心絞痛。發(fā)作時，胸骨中下部有撕裂樣、絞榨樣、刀割樣疼痛，持續(xù)時間也就是幾分鐘，超過10-20分鐘則要考慮心肌梗塞了。疼痛可以放射至咽喉部，有一種喉嚨被緊拤樣地疼痛，有些可以放射到下頜產(chǎn)生牙疼，部分患者可以放射到左上肢引起左肩、左臂疼痛。有些右冠狀動脈嚴重狹窄可引起下壁心肌缺血而產(chǎn)生上腹部疼痛或難以表達的不適感，對于有從來沒有胃病，而動脈粥樣硬化危險因素較多如高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙、有心梗和腦卒中家族史的中老年人尤其要加以重視。有條件及時做個心電圖便于明確診斷。

當然，冠狀動脈粥樣硬化導致狹窄程度嚴重會導致它所供血的心肌缺血，但是否引起心絞痛關鍵看其他幾支冠狀動脈血供是否良好，因為他們可以形成側枝循環(huán)彌補過度狹窄造成嚴重缺血的那部分心肌的血供。當然，少數(shù)心絞痛患者疼痛癥狀并不明顯，尤其是糖尿病累及神經(jīng)系統(tǒng)病變或者部分高齡老人。

一般情況下，當出現(xiàn)心絞痛時應立即舌下含服硝酸甘油片即可迅速緩解心絞痛，有時休息后心絞痛也會得到緩解。硝酸甘油能迅速擴張冠狀動脈環(huán)改善心肌的血供，此外硝酸甘油也能迅速擴張全身動靜脈，從而減少回心臟的血量，減輕的心臟收縮時的耗氧來緩解心絞痛。

除了典型的勞累引起的心絞痛以外，還有一種稱為不穩(wěn)定性心絞痛，它歸類于急性冠脈綜合征，（包括不穩(wěn)定性心絞痛，非S T段抬高的心肌梗塞和ST段抬高的心肌梗塞）。其實，急性冠脈綜合癥的發(fā)生均與不穩(wěn)定的板塊破裂有關，當血液中的血小板流過流經(jīng)破口的粗糙面即可被激活，并暴露出纖維蛋白受體，纖維蛋白和激活后的血小板上的受體連結便形成了血栓的主體。當人體在血栓形成的同時，體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)同時被激活了，于是血栓形成和溶解血栓開始斗爭，如果人體的纖溶系統(tǒng)能夠戰(zhàn)勝血栓形成的速率，那就不會形成完全堵塞血管的血栓，因此不會發(fā)生急性心肌梗塞，但在這過程中會產(chǎn)生嚴重的心肌缺血，于是便發(fā)生這種不典型心絞痛。

不典型心絞痛是指：初發(fā)性的心絞痛即首次發(fā)生的心絞痛、休息或臥位時心絞痛、惡化進展性的心絞痛、情緒激動時的發(fā)生的心絞痛和急性心肌梗塞后短期內(nèi)再次發(fā)生的心絞痛。不典型心絞痛讓你僥幸地逃過了心肌梗塞，但再次發(fā)生斑塊破裂，血栓形成你就不一定那么幸運了。因此有過不典型心絞痛的患者應嚴格的控制上述的那些心血管危險因素，尤其是不能過分緊張、激動、情緒失控、郁悶，這都是導致冠狀動脈痙攣誘發(fā)粥樣斑塊破裂的主要原因。同時應該服用中小劑量他汀+依折麥布使低密度脂蛋白膽固醇達標1.8mmol/L左右，同時服用抗血小板藥物。

最后不得不提一下冠狀動脈痙攣。目前冠心病的定義是指：冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄心肌缺血或血管堵塞，包括冠狀動脈功能性的病變即冠狀動脈痙攣統(tǒng)稱為冠心病（2013年11月第2版全國高等學校教材（供8年制、7年制）臨床醫(yī)學專業(yè)用，內(nèi)科學，p273）。其實這是兩個并列的病理性和功能冠狀動脈的病變，但其結果是相同的：心絞痛或心肌梗塞。大部分心血管醫(yī)生對于冠狀動脈功能性的病變即痙攣關注顯著不足是由于早期對這種冠狀動脈功能性病變的認識甚少，2000年前書上都罕見提及。冠狀動脈痙攣產(chǎn)生的剪切力既可導致塊破裂，即使沒有冠狀動脈粥樣硬化斑塊如果痙攣持續(xù)持15-20分鐘以上，同樣可以發(fā)生心肌梗塞，這些人約占心肌梗塞的患者中占10% -15%。

早在上世紀80年代，美國對于公共場合猝死的人進行屍解后其中確診為心肌梗塞的兩百多例因急性心肌梗塞死亡的人，發(fā)現(xiàn)梗塞灶前面供血的冠狀動脈有10%-15%以并未發(fā)現(xiàn)血栓形成，唯一的解釋就是冠狀動脈的持續(xù)痙攣。此后冠狀動脈痙攣才逐漸被人認識。因此許多醫(yī)生在學校讀書時書本上還沒有這??概念，但現(xiàn)代社會壓力大、競爭劇烈、生活節(jié)奏快，性格屬于交感神經(jīng)興奮類型的人，在不良的情緒影響下血液中分泌過多的兒茶酚胺導致冠狀動脈痙攣及其產(chǎn)生的嚴重后果必須引起重視！

之于沒有明顯心血管危險因素，胸部各種各樣的疼痛：如針刺樣痛、時有時無的隱痛、鈍痛、悶痛、閃痛、壓迫感樣痛、難述性“痛”或不適，常伴睡眠障礙，胃腸功能紊亂，緊張性多尿等多系統(tǒng)軀體查不出病因的不適，而且心理上常伴焦慮、疑病、隱匿性抑郁；甚至經(jīng)常夜晚因胸部悶痛不適伴瀕死樣的恐懼感，并迫切想去醫(yī)院就診的“驚恐發(fā)作”，往往到醫(yī)院后癥狀會迅速消失、相關心臟的各種撿查均正常，這些患者大多歸屬心臟神經(jīng)癥或植物神經(jīng)功能紊亂，與心絞痛無關，應找心身科醫(yī)生即即懂心血管又懂醫(yī)學心理學的醫(yī)生來診治。遺憾的是這樣的病人太多了，而懂“雙心”能治這種病的醫(yī)生太少了。為了避責，過度診斷，過度治療開始了。

2020.12.29.#你離心肌梗塞有多遠#