患者女31歲，江蘇泰州人，BMI正常。自訴2019年冬曾因“腰酸、小腹冷痛、肛門墜脹”服用中藥，藥后好轉(zhuǎn)。2020年3月因“下腹墜痛伴腰酸2天”再次入院，診斷“盆腔炎性疾病后遺癥”住院治療1周，曾予抗生素抗感染，中藥口服、灌腸、外敷等處理（服用中藥如圖所示）。

出院近1月，仍自覺“口干舌燥、畏寒怕冷、手腳冰涼”難以緩解。平素口唇經(jīng)常干燥，時有黃痰。喜飲熱水，胃口一般。畏寒怕冷，手腳冰涼，偶有忽冷忽熱感。易出汗，稍活動則大汗淋漓。情緒易急躁。睡眠可。大便排氣多，氣臭穢。小便便意頻。孕4產(chǎn)2，月經(jīng)天數(shù)3～7天，周期37～59天，月經(jīng)色深，經(jīng)前腰墜痛。

一診

烏梅18g、細(xì)辛1g、干姜6g、黃連3g、附片3g（先煎）、當(dāng)歸9g、黃柏9g、桂枝9g、花椒6g、黨參、黃芪、生白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、炙甘草。

×5劑 水煎服，日二次。

反饋：怕冷減輕，忽冷忽熱感消失，手腳較前變暖。自訴之前基礎(chǔ)體溫35.6℃左右，目前提高到36.3℃左右。（一直到寫醫(yī)案時，她的體溫都穩(wěn)定保持在36℃以上）口干減輕，小便便意頻減少。

（一診后舌象）

二診

烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、附片、當(dāng)歸、黃柏、桂枝、花椒、黨參、生黃芪、炙甘草、陳皮、升麻、柴胡、生山藥。

×8劑 水煎服，日二次。

反饋：畏寒基本消失，手腳明顯變暖，其他癥狀均有緩解，心情也好轉(zhuǎn)，遂停藥。

（二診后舌象）

方中重用烏梅味酸以安蛔，配細(xì)辛、干姜、桂枝、附子、川椒辛熱之品以溫臟驅(qū)蛔，黃連、黃柏苦寒之品以清熱下蛔；更以人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，以顧正氣之不足。全方合用，具有溫臟安蛔，寒熱并治，邪正兼顧之功。

烏梅丸原是為了主治蛔厥，久利等消化道疾病的，我們現(xiàn)在理解多從它清上溫下的功效，將其視為和解劑。高學(xué)山《傷寒尚論辨似》：“烏梅丸是和解劑，可調(diào)節(jié)多臟腑，補(bǔ)不足，損有余，和其不足，放凡在厥陰肝臟及其經(jīng)絡(luò)循行的區(qū)域中出現(xiàn)的寒熱虛實混雜的病證，都適合用烏梅丸治療?！睘趺吠韬疅釀?cè)嵬ㄓ茫瑓蔷贤ㄒ嘀赋銎洹?strong>治厥陰，防少陽，護(hù)陽明之全劑”。陳修園認(rèn)為烏梅丸的組方符合張仲景“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的原則。當(dāng)代傷寒大家劉渡舟認(rèn)為烏梅丸反映了厥陰病由于厥陰疏泄不利，氣機(jī)失調(diào)，以致寒熱格拒上下，陰陽氣不相順接，并進(jìn)而影響脾胃不和，升降失常。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，治療腹痛、肝硬化腹水、慢性腸炎、糖尿病等等，非常廣泛。在本案中，抓住了患者寒熱錯雜，以冷為主的表現(xiàn)，運用烏梅丸作為底方進(jìn)行加減。

劉力紅老師對烏梅丸有這樣一段理解：“烏梅丸有一個很大的特點，就是它里面的溫?zé)崴幪貏e多，一共七味，這是整個《傷寒論》用溫?zé)崴幾疃嗟囊粋€方子，再沒有任何一個方的溫?zé)崴幠軌虺^它。烏梅丸的溫?zé)崴幖榷嗲译s，川椒、當(dāng)歸可以說是溫厥陰的，細(xì)辛則溫太陽少陰，干姜、附子雖三陰皆溫，然干姜偏于太陰，附子偏于少陰，桂枝則是太陽厥陰之藥。因此，烏梅丸中的這些溫?zé)崴帉嶋H上是很雜亂的，可以說它是四面八方的溫?zé)崴?。既然是四面八方的溫?zé)崴帲撬鼈儺?dāng)然就要溫四面八方?！痹街袨榱藢⒘α考性谪赎幖尤肓舜罅康臑趺纷鳛橐龑?dǎo)，但在本案中則需靈活處理。

患者有這樣幾個特點，首先我們看到她之前在醫(yī)院服用過的中藥是有效的，方子清晰易懂“補(bǔ)中益氣湯”，處方醫(yī)生思路也比較簡單，就是抓住了“小腹墜脹、腰酸痛”等中氣下陷的表現(xiàn)，確實有一定道理，但我認(rèn)為并沒有抓住問題的核心，僅僅是對癥處理了，只升提中氣合補(bǔ)腎，沒有對氣機(jī)進(jìn)行梳理，所以能夠見效但不持久。

其次，患者既有口干舌燥的熱氣表現(xiàn)，又有手腳冰涼、冷痛的表現(xiàn)，特別是集中出現(xiàn)的“忽冷忽熱”更加反映了她的寒熱錯雜。也就是前文所說的厥陰疏泄不利，氣機(jī)失調(diào)，以致寒熱格拒上下，陰陽氣不相順接。同時，她也伴隨了“大便黃臭，排氣臭穢”等消化不適的脾胃不和癥狀。所以用上5天，就見到明顯成效。

患者基礎(chǔ)體溫能夠整體上升，這是一個讓我有些意外驚喜之處。人是恒溫動物，體溫輕易不會改變。所以我有考慮過是不是雙向體溫的影響？但是因為第一次服藥是月經(jīng)剛剛結(jié)束，與排卵周期不符，再加上她到目前仍然是能保持體溫在36℃以上，應(yīng)該是真的穩(wěn)定升高了。前些天看了一個科普視頻，講的是同為哺乳動物的蝙蝠體溫很高，在飛行時甚至可以到達(dá)40度左右。這種高體溫使得免疫系統(tǒng)非?；钴S，能夠抵御更多的疾病侵襲。人類的官方正常體溫是37度，但是近些年逐漸低，這在某些層面是免疫力下降的表現(xiàn)。所以我認(rèn)為，該患者體溫能夠上升是她免疫力整體提高的表現(xiàn)。

之前幾次醫(yī)案沒有將藥量注明，是擔(dān)心有朋友未加辨證即用藥。這次標(biāo)上是因為用的藥量都非常小，當(dāng)然啦，幾乎所有方里我用的藥都很少，取輕靈之意。后面幾個“補(bǔ)中益氣湯”影子的成分一是為了銜接她之前的用藥，二是因為藥量太少了。但是我相信即便不用，效果也不會有太多折扣。當(dāng)然如果我要是去掉補(bǔ)中益氣湯的部分，加上一兩味溫補(bǔ)腎陽的，可能效果會更好。

本期就到這里了，感謝閱讀！