一、定義

  神經(jīng)病理性疼痛是指由軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或 疾病導(dǎo)致的疼痛。根據(jù)感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)受損的部位，神經(jīng)病理性疼痛可分為周圍神經(jīng)病理性疼痛和中樞 神經(jīng)病理性疼痛。而糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛是指由糖尿病或糖尿病前期導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病理性疼痛。它最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式為以肢體遠(yuǎn)端受累為主的對(duì)稱性周圍神經(jīng)病理性疼痛，也可表現(xiàn)為單神經(jīng)痛或臂叢、腰骶叢神經(jīng)痛。

二、發(fā)病機(jī)制

 (一)形成的機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，包括外周敏化、 中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、離子通道的改變 等，并且多種機(jī)制相互影響。

疼痛上行傳導(dǎo)功能增強(qiáng) 外周敏化是指外周傷害性感受神經(jīng)元對(duì)傳入信號(hào)的敏感性增加。外周傷害性感受器感知到刺激，傷害性信號(hào)經(jīng)外周的神經(jīng)纖維，由脊髓背根神經(jīng)節(jié)入脊髓背角，經(jīng)過(guò)初步整合后，通過(guò)脊髓上行通路傳遞傷害性信息，經(jīng)丘腦到達(dá)皮質(zhì)引起痛覺(jué)。

(二)疼痛下行抑制功能受損 腦干對(duì)脊髓背角神經(jīng)元具有下行抑制作用，下行抑制系統(tǒng)主要由中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、延腦頭端 腹內(nèi)側(cè)核群和腦橋 背外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)元組成，他們 的軸突經(jīng)脊髓背外側(cè)束下行，對(duì)脊髓背角痛覺(jué)信息 傳遞產(chǎn)生抑制性調(diào)制。

(三)急性血糖改變發(fā)生疼痛的機(jī)制 目前尚存爭(zhēng)議。

三、臨床表現(xiàn)

  (一)癥狀體征

癥狀以雙側(cè)對(duì)稱性肢體遠(yuǎn)端疼痛為主要特征， 下肢重于上肢，遠(yuǎn)端重于近端，夜間痛甚。病程初 期以雙足遠(yuǎn)端受累多見(jiàn)，后逐漸向近端發(fā)展至小腿 和手部。常見(jiàn)的疼痛包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性 疼痛。自發(fā)性疼痛可表現(xiàn)為持續(xù)灼痛，間斷刺痛、 撕裂痛、電擊痛、感覺(jué)遲鈍等。刺激誘發(fā)性疼痛包 括痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏:痛覺(jué)過(guò)敏指正常情況下可 引起疼痛的刺激導(dǎo)致，疼痛程度較正常情況下更重; 痛覺(jué)超敏指正常情況下不會(huì)引起疼痛的刺激(如觸 覺(jué))導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛。體檢示足趾震動(dòng)覺(jué)和本體覺(jué) 受損，跟腱反射減弱或消失，手套襪套樣溫度覺(jué)受損; 感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，肌萎縮無(wú)力、肌肉顫動(dòng)。C 類纖 維受累，部分表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛或痛覺(jué)超敏。大纖 維受累可見(jiàn)較輕微的腳踩棉花感，走路時(shí)感覺(jué)地面 異常，讀書(shū)時(shí)翻頁(yè)困難，不能觸摸分辨硬幣等。

(二)急性糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛臨床表現(xiàn) 多繼發(fā)于血糖水平的突變，包括突然改善與惡化。表現(xiàn)為重度疼痛，痛覺(jué)超敏明顯，影響日?；?動(dòng)。常伴有感覺(jué)異常、體重下降、重度抑郁，神經(jīng) 系統(tǒng)體征不明顯。電生理檢查正?；蜉p微異常。

(三)慢性糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于糖尿病病程數(shù)年后，疼痛持續(xù) > 6 個(gè)月，夜間痛甚，包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性疼痛。應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑效果較差，后期常發(fā)生鎮(zhèn)痛劑 依賴或鎮(zhèn)痛劑耐受，影響生活質(zhì)量。

四、診斷及鑒別診斷

  (一)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 有糖尿病或處于糖尿病前期

通過(guò)檢測(cè)空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白明確。

2. 存在周圍神經(jīng)病變

臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)查體及神經(jīng)電生理檢查證 實(shí)存在周圍神經(jīng)病變。糖尿病周圍神經(jīng)病變，可以 大致分為大纖維神經(jīng)病變和小纖維神經(jīng)病變。大 纖維神經(jīng)病變主要臨 床表現(xiàn)包括麻、木、肌肉深部疼痛、無(wú)力、伴有平衡障礙的共濟(jì)失調(diào)，小纖維神經(jīng)受損的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為燒灼樣、刀割樣、 電擊樣疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏和超敏。

3、排除其他導(dǎo)致痛性周圍神經(jīng)病理性疼痛的原 因，如代謝性、感染性、中毒性等。

(二)輔助檢查 需要完善神經(jīng)傳導(dǎo)及針極肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定。

(三)鑒別診斷

由于糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛是一種排他性的診斷，仔細(xì)的臨床病史和下肢外周神經(jīng)和血管檢查是必不可少的。

A`對(duì)于主要累及大纖維神經(jīng)的病人，需要除外慢性炎性 脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、單克隆丙種球蛋白 病、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、 神經(jīng)肌肉病、維生素 B12 和葉酸缺乏、甲狀腺功 能減退、副腫瘤綜合征以及放療藥物副作用所致。

B`對(duì)于主要累及小纖維神經(jīng)和無(wú)髓纖維神經(jīng)的病人， 需要排除代謝等原因引起的疾病，如尿毒癥、甲 狀腺功能減退、維生素 B12 或葉酸缺乏、急性間 歇性卟啉病、酒精中毒、重金屬、工業(yè)碳?xì)浠?物中毒、炎癥或感染、結(jié)締組織病、血管炎、乳 糜瀉、結(jié)節(jié)病、萊姆病、人類免疫缺陷病毒、乙 型或丙型肝炎病毒、遺傳性疾病、副腫瘤綜合征和 淀粉樣變性等。

五治療

一、藥物治療

1. 藥物分類

(1)SNRIs、三環(huán)類抗抑郁藥類藥物:度洛西汀與阿米替林有相似的療效

(2)抗驚厥藥:加巴噴丁和普瑞巴林。

(3)阿片類藥物:證據(jù)表明，阿片類藥物對(duì)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變性疼痛有顯著療效。

(4)局部用藥:辣椒堿:、利多卡因貼劑。

2.中醫(yī)辨證論治

氣虛血瘀證

癥狀：手足麻木，如有蟻行，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚，少氣懶言，神疲倦怠，腰腿酸軟，或面色咣白，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌質(zhì)淡紫，或有紫斑，苔薄白，脈沉澀。

治法：補(bǔ)氣活血，化瘀通痹。

主方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

生黃芪?當(dāng)歸尾?川芎?赤芍?桃仁?紅花?地龍? 加減：病變以上肢為主加桑枝、桂枝尖，以下肢為主加川牛膝、木瓜。?

陰虛血瘀證

癥狀：腿足攣急，酸脹疼痛，肢體麻木，或小腿抽搐，夜間為甚，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干少飲，多有便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。治法：滋陰活血，柔肝(筋)緩急。?

主方：芍藥甘草湯合四物湯加減。

白芍?甘草?地黃?當(dāng)歸?川芎?木瓜?牛膝?炒枳殼?

痰瘀阻絡(luò)證

癥狀：麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。

治法：祛痰化瘀，宣痹通絡(luò)。

主方：指迷茯苓丸合黃芪桂枝五物湯加減。

茯苓?姜半夏?枳殼?黃芪?桂枝?白芍?蒼術(shù)?川芎?生甘草?薏苡仁

肝腎虧虛證

癥狀：肢體痿軟無(wú)力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)無(wú)力。

治法：滋補(bǔ)肝腎，填髓充肉。

主方：壯骨丸加減。

龜板?黃柏?知母?熟地黃?白芍?鎖陽(yáng)?虎骨(用狗骨或牛骨代替)?牛膝?當(dāng)歸

3.電刺激治療:包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療(TENS)、脊髓電刺激治療 (SCS)、調(diào)頻電磁神經(jīng)刺激 (FMENS) 等。

4.針灸治療:結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理論，針灸鎮(zhèn)痛 在臨床上已被廣泛的接受。

5.近紅外線治療:紅外線又分為近紅外線、短 波紅外線、中波長(zhǎng)紅外線。