姚琳琳，濟(jì)南市第一人民醫(yī)院，呼吸科，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，山東省研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)委員，濟(jì)南市青年醫(yī)務(wù)工作者協(xié)會(huì)會(huì)員，胸科之窗臨床思維訓(xùn)練營學(xué)員。

指導(dǎo)老師：李亞珍

這是一個(gè)病理學(xué)診斷。

機(jī)體組織損傷后修復(fù)過程分為完全再生和纖維性修復(fù)。其中纖維性修復(fù)表現(xiàn)為肉芽組織增生，溶解、吸收損傷局部的壞死組織及其他異物，并填補(bǔ)組織缺損，以后肉芽組織轉(zhuǎn)化為以膠原纖維為主的瘢痕組織，修復(fù)完成。其中肉芽組織增生期稱為機(jī)化過程。

肺組織機(jī)化是肺泡上皮損傷的結(jié)果，初始損傷后，出現(xiàn)血漿蛋白滲出、成纖維細(xì)胞募集以及肺泡腔內(nèi)纖維蛋白形成。機(jī)化性肺炎（OP）的病理學(xué)特征表現(xiàn)為肉芽組織過度增生，包括埋入疏松膠原中的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞，累及肺泡管和肺泡，伴或不伴細(xì)支氣管腔內(nèi)息肉。管腔內(nèi)的肉芽組織栓可能通過肺泡間孔從一個(gè)肺泡延伸到相鄰的肺泡，從而形成特征性的蝴蝶樣結(jié)構(gòu)。細(xì)支氣管病變被認(rèn)為是管腔內(nèi)肉芽組織栓從肺泡囊和肺泡管擴(kuò)展到細(xì)支氣管的結(jié)果。病理性病變主要位于氣腔內(nèi)，肺泡壁存在輕度慢性炎癥。其他病理特征包括斑片狀分布、時(shí)相一致、沒有嚴(yán)重肺結(jié)構(gòu)破壞。（圖1-圖2）

OP的組織學(xué)特征也可見于其他IIP，但相對于COP，其他間質(zhì)性肺炎中OP樣改變的占比<10%。因此組織病理學(xué)上診斷機(jī)化性肺炎，必須滿足以下兩條：

1.存在OP的特征性組織病理學(xué)表現(xiàn)，包括主要位于小氣道、肺泡管和鄰近肺泡的管腔內(nèi)炎性碎片栓，以及周圍肺組織輕度間質(zhì)性炎癥。炎性碎片栓的成分為肉芽組織，其中包括埋入結(jié)締組織基質(zhì)的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞。

2.沒有提示其他疾病的組織病理學(xué)特征，例如：松散的小肉芽腫提示過敏性肺炎，顯著的嗜酸性粒細(xì)胞增多提示CEP，病變的時(shí)相異質(zhì)性和成纖維細(xì)胞灶提示尋常型間質(zhì)性肺炎。為了有足夠的組織標(biāo)本以排除其他疾病的可能，需要通過胸腔鏡或開胸外科肺活檢或CT引導(dǎo)下穿刺肺活檢獲取組織標(biāo)本。

組織病理診斷為OP后，需要進(jìn)一步區(qū)分是COP還是SOP。不能根據(jù)放射影像學(xué)或病理學(xué)表現(xiàn)來鑒別COP和SOP，需要仔細(xì)回顧病史、體格檢查、用藥情況、可能的暴露史和基礎(chǔ)疾病（慢性心/腎功能不全、慢性甲狀腺炎、結(jié)締組織病、惡性血液病、過敏性肺炎、免疫缺陷綜合癥、感染、炎癥性腸病、吸入性損傷、放射損傷、移植、其他肺疾病的周圍反應(yīng)或聯(lián)合其他間質(zhì)性肺炎等）。對于無相關(guān)促進(jìn)因素或其他疾病過程的情況下，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)相符的患者，病理組織證實(shí)存在典型的病理學(xué)特征，可診斷為COP。

OP常見臨床表現(xiàn)為持續(xù)幾周或幾個(gè)月的咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱和不適。經(jīng)驗(yàn)抗感染無效；查體肺部聞及濕啰音或無異常；輔助檢查白細(xì)胞增多，血沉、CRP升高；肺功能輕中度限制性通氣障礙；胸片見雙肺多發(fā)斑片狀或彌漫性實(shí)變或GGO，周邊分布，有游走性；   胸部CT見斑片狀氣腔實(shí)變、GGO、反暈癥、結(jié)節(jié)影及支氣管壁增厚伴擴(kuò)張，外周、下肺分布為主。（圖3-圖7）

圖6：結(jié)節(jié)（直徑1-10毫米)見于15-50%的患者。這些是隨機(jī)分布的，但更多的沿支氣管血管束，通常是混合模式的一部分。結(jié)節(jié)大多是雙側(cè)的。通常邊緣模糊?？梢孕纬煽斩?。該征象更常見于免疫功能低下的患者。感染后的OP反應(yīng)已被報(bào)道為結(jié)節(jié)性病灶。

圖7：支氣管壁增厚和擴(kuò)張見于廣泛實(shí)變區(qū)域。它們是非特異性的發(fā)現(xiàn)，見于許多炎癥和纖維化過程。

機(jī)化性肺炎診療的思維導(dǎo)圖如下：