中醫(yī)對不孕癥的認識已有2000多年的歷史，稱其為“不孕”“無子”“全不產”“斷緒”等。作為中醫(yī)學的重要組成部分，嶺南醫(yī)學對于不孕癥的診治也有其獨特的認識。嶺南婦科對于不孕癥的論述首現(xiàn)于晉代葛洪的《肘后救卒方》，至明清已日臻成熟，出現(xiàn)了《程齋醫(yī)抄撮要》《婦科良方》《廣嗣金丹》等婦產科學專著以及種子專篇。民國時期理論體系已經較為完整，嶺南婦科名醫(yī)呂楚白、謝澤霖等編撰的中醫(yī)婦科教材，詳述了不孕癥的臨床表現(xiàn)、病因病機及治法方藥。中華人民共和國成立后，羅元愷、班秀文、蔡仰高、李麗蕓等一大批學貫中西的婦科大家，融匯現(xiàn)代醫(yī)學理論，辨病辨證相結合論治不孕癥，研發(fā)了富有嶺南特色的不孕癥專方及新藥中藥。本文將嶺南婦科診治不孕癥的學術特點歸納為以下幾個方面。

種子先調經，助孕必治帶

腎氣充，天癸至，任沖脈盛，經督脈溫化與帶脈的約束，血海滿溢發(fā)為月經，腎精下潤則為帶下，兩精相搏而有子。經、帶皆為腎精和水谷精微所化，同受沖任督帶的調控，為女子生殖的重要物質，因此經水不調、帶下為病皆可導致不孕。加之嶺南“炎方土薄，瀕海地卑”，獨特的地理氣候環(huán)境使得帶下之病好發(fā)，與中原婦科側重調經助孕相比，“種子先調經，助孕必治帶”是嶺南婦科診治不孕癥的一大特色。嶺南醫(yī)家認為，在調經治帶以助孕中，應先區(qū)分經帶兩者發(fā)病的先后緩急、病情的輕重主次、相互影響轉變等關系。正如嶺南婦科名家羅元愷所說：“婦女不孕癥，首重調經；如有帶下病，亦要治療”[1]；國醫(yī)大師班秀文認為，（不孕癥）以經病為主者，治經病為主，兼治帶下??；帶下病為主者，則經帶并治[2]，調經與治帶不可截然分開，急時先治標，緩則重治本，或是治經及帶，或是治帶及經，或是經帶并重。

嶺南婦科醫(yī)家認為，調經種子之法，重在補腎、疏肝、健脾。“經水出諸腎”，腎藏精而主生殖，為陰陽氣血之根源，腎氣的強弱，直接與月經的通行藏瀉及孕育有著密切的關系；肝藏血而主疏泄，體陰而用陽，肝氣疏泄有度，則精血藏瀉有期，經調而有子嗣；脾主運化及統(tǒng)血，脾氣健旺則氣血生化有源，水液得以輸布四肢百竅，沖任、胞脈通調，易于攝精受孕。

葛洪以“牡蠣、伏龍肝、赤石脂、桂心、烏賊骨、禹余糧各等分”同粥飲服溫陽健脾以止崩助孕[3]。清·何守愚強調健脾養(yǎng)血以調經助孕：“今婦人無子者，皆由血少不足以攝精也，欲得子者必須補其陰血，方能有孕……蓋血者水谷之精氣也……心雖主血，肝雖藏血，然皆統(tǒng)攝于脾，補脾和胃，血自生矣，東垣所謂脾為生化之源”[4]。

羅元愷開創(chuàng)“腎-天癸-沖任-胞宮”女性生殖軸理論，指出腎虛是不孕癥發(fā)病的根本，而氣、血、肝、脾或是作為一個誘發(fā)因素，或是在發(fā)病過程中的某一階段起作用，因此他提出“調經培元治不孕，標本兼顧貴在變通”[5]，認為經調而后子嗣，月經不正常往往是黃體功能不健、排卵不正常或無排卵的反映。對于脾腎陽虛型排卵障礙所造成的不孕，羅元愷自擬促排卵方（菟絲子20 g，巴戟天15 g，淫羊藿10 g，當歸12 g，黨參20 g，炙甘草6 g，附子6 g，熟地黃20 g，枸杞子15 g)，溫腎健脾助陽以促排卵[1]。對于腎虛肝郁型黃體不健者，羅元愷創(chuàng)羅氏調經種子丸（菟絲子30 g，熟地黃15 g，當歸10 g，白芍10 g，山藥15 g，柴胡8 g，白芍10 g），補腎疏肝以調經助孕[6]。羅元愷還在張錫純“壽胎丸”的基礎上研發(fā)了中藥新藥滋腎育胎丸。滋腎育胎丸有補腎固攝，兼以養(yǎng)血之功，能改善卵巢儲備功能,下調FSH水平，上調AMH及INHB水平，促進卵泡成熟與排卵[7]。研究表明，滋腎育胎丸能提高行IVF-ET助孕后的優(yōu)質胚胎數(shù)、子宮內膜容受性及胚胎種植率等，同時滋腎育胎丸還被廣泛應用于輔助生殖技術中[8-9]。

李麗蕓師承羅元愷，在羅元愷“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的基礎上，根據(jù)腎中陰陽氣血的消長變化規(guī)律，提出以周期序貫法調經助孕。卵泡期時陰血不足，胞脈空虛，腎中陰陽始長，沖任氣血始復，應在補腎陰、益腎精的基礎上少佐以補腎陽。若偏腎陽虛，以李氏驗方1號方（淫羊藿10 g，仙茅10 g，熟地黃20 g，雞血藤30 g，菟絲子20 g，鹿角霜15 g，當歸10 g，枸杞子15 g，白芍10 g）治之；若偏腎陰虛，則以李氏驗方2號方（墨旱蓮15 g，女貞子15 g，山茱萸10 g，當歸10 g，白芍10 g，熟地黃20 g，麥冬10 g，春砂仁5 g，生地黃20 g，枸杞子15 g）治之。排卵期陰精充盛至極，重陰必陽，腎陽推動陰陽轉化，為氤氳之候，應以補腎陽為要，以促排卵，以李氏驗方3號方（淫羊藿10 g，紫河車5 g，黃芪15 g，巴戟天10 g，當歸10 g，鹿角霜15 g，懷牛膝15 g，熟地黃20 g，枸杞子15 g，菟絲子20 g，川芎5 g，丹參15 g）治之。黃體期陰陽皆盛，氣血滿盈，應平補陰陽，在補腎的同時佐以疏肝、健脾，促進黃體功能的發(fā)揮，以李氏經驗方8號方（桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，墨旱蓮15 g，菟絲子15 g，白芍10 g，春砂仁5 g，太子參15 g，熟地黃20 g）治之。至于行經期陽氣疏泄，血滿而溢，血室大開，瀉而不藏，當以通為順，可不用藥[10]。研究表明,李麗蕓教授的中藥周期序貫法能調節(jié)不孕癥婦女基礎性激素水平，提高排卵期E2及LH峰值以促進卵泡發(fā)育及排出，并且在改善子宮內膜容受性上優(yōu)于服用克羅米芬聯(lián)合肌注HCG的常規(guī)西藥促排卵方案，更利于受精卵著床，臨床療效顯著，治療排卵障礙性不孕患者妊娠率為36.67%[11]。

班秀文則注重根據(jù)腎、肝各自的特性以調經助孕。他認為，腎藏真陰而寓元陽，腎陽為一身陽氣之本，能促進卵泡生長發(fā)育及成熟排出，故腎陽當以溫為要。為此，班秀文自擬溫腎育卵湯（當歸身9 g，鹿角霜20 g，仙茅9 g，菟絲子20 g，巴戟天15 g，紫石英30 g，熟地黃15 g，黨參15 g，白術15 g，蛇床子3 g，艾葉5 g，小茴香2 g，花椒2 g，炙甘草10 g），溫腎助陽促排卵[2]。肝為將軍之官，喜調達而惡抑郁，若盼子心切，精神緊張，情緒憂郁，肝氣不舒，疏泄失司，則月經先后不定期，亦難以攝精成孕。根據(jù)“肝陽易亢，肝陰易虧”的特性，班秀文提出“體用并治”以治肝，強調“疏中有養(yǎng)，養(yǎng)中有疏”。如以“以疏為主”的柴胡疏肝散為主方，則酌加當歸、黃精等以滋肝陰，養(yǎng)肝血；如以“以養(yǎng)為主”的一貫煎為主方，亦佐之素馨花、合歡花等辛散疏之[12]。此外，班秀文強調人是一個有機的整體，腎、肝、脾三臟之間關系密切，特別是在氣血的生成與運行上，腎為氣血之始，脾為氣血化生之源，肝藏血而主疏泄，且經為血化，胎受血養(yǎng)，故調經助孕，不能孤立地調治某一臟，而應或是脾腎同調、溫宮散寒，或是補益肝腎、溫胞暖宮，或是疏肝健脾，養(yǎng)血調經。

正如《嶺南衛(wèi)生方》所載：“炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”，嶺南為多濕之地，濕性趨下，易襲陰位，外濕易從生殖道侵入，直犯胞宮胞脈；加之嶺南人民先天脾土不足，后天又貪涼飲冷，嗜食生冷之品，致使脾胃運化功能失司，內濕中生，兩濕相合，流注下焦，重濁黏滯，阻遏氣機。濕聚成痰，氣滯血瘀，濕、痰、瘀又可相互膠結，致使胞脈不通，帶脈失約，帶下為病，精卵難以相合成孕。

蔡仰高《帶下病論治》為嶺南首部帶下病專著。蔡老認為治帶助孕當分新病與久病。新病多是脾虛濕困，當以健脾祛濕為主，以扶脾勝濕湯（五指毛桃15 g，牛大力15 g，金櫻根15 g，火炭母30 g）治之。久病責之脾腎兩虛，任帶失固，引起帶下赤白等疾病，從而導致胞宮功能失常而不孕，并以家傳秘驗白帶丸臨證加減，米湯送服以治帶助孕[13]。

班秀文認為婦女病帶下而致不孕者，多為濕瘀膠結，或是因嶺南多瘴，攝生不慎感受濕邪，阻遏氣機，氣血不和阻滯胞絡的“因濕致瘀”；或是因房勞產傷，惡血阻滯胞絡，氣機不暢，水不化氣而化濕的“因瘀化濕”[14]。故班秀文治帶助孕，重在利濕、祛瘀及防治濕瘀相合。利濕上，班秀文善用溫、清二法。濕為陰邪，重濁黏膩，溫則使陽氣升騰，水濕自化，帶脈得復。班秀文臨證善用完帶湯及傷寒附子湯加減治之；若濕久化熱則用清法分消濕熱，使陽氣得升，濕濁得降，班秀文創(chuàng)清宮解毒湯（忍冬藤20 g，車前草10 g，土茯苓10 g，薏苡仁20 g，雞血藤20 g，益母草10 g，丹參15 g，甘草6 g）治之。祛瘀上，班老強調要顧護正氣，合理使用化瘀藥。濕瘀膠結，病情常纏綿難愈，必耗傷正氣，此時若一味以水蛭、桃仁、紅花等猛藥峻攻，不僅瘀血不能盡除，反而傷伐生機，加重病情，若以雞血藤、益母草、路路通、茺蔚子等藥性平穩(wěn)并能養(yǎng)血通絡之品，則能在祛瘀生新，清中寓養(yǎng)，祛邪固正。在防治帶下病濕瘀相合上，班秀文指出：一是要防患于未然，治濕勿忘瘀，治瘀勿忘濕，選用雞血藤、丹參、益母草等養(yǎng)血祛瘀兼利濕通絡之品，血水兩治；二是要慎用收澀之物以盲目“止帶”，避免留瘀，以生后患[2]。

李麗蕓根據(jù)嶺南帶下濕、濁、痰、瘀等的病理特點，提出了“化濕除濁、清熱利濕、化濕解毒、化濕祛寒、溫陽化濕、化濕豁痰、化濕逐瘀”治帶八法，并以綜合療法治帶助孕——除了口服中藥外，還結合廣東省中醫(yī)院院內制劑四黃散（大黃、黃芩、黃連、黃柏，4藥等份，適量水和蜂蜜調制）外敷下腹部、復方毛冬青液保留灌腸等共奏利濕、降濁、化痰、祛瘀之功[10]。

善用南藥、廣藥

嶺南中藥資源豐富，素有“南藥”“廣藥”之稱。善用地方特色藥材也是嶺南醫(yī)家治療不孕癥的一大特色。

素馨花是木犀科植物素馨花干燥花蕾，漢代由西域傳入嶺南，性味甘平，無陰陽寒熱之偏頗，醒脾疏肝之功顯。中華民國廣東名醫(yī)呂楚白謂其取柴胡疏肝之法而無柴胡辛燥劫陰之性，能使“郁氣得舒而陰液不傷”[15]；班秀文謂其“疏肝之時又有濡養(yǎng)肝陰之力”，非常適合嶺南婦女氣陰兩虛體質[2]，因此嶺南醫(yī)家最喜用其疏肝解郁以助孕。崗稔是桃金娘科桃金娘屬植物桃金娘，廣泛分布于嶺南地區(qū)，為嶺南特色中草藥，性味甘平，入腎、肝、脾三經，在收澀止血的同時又能補虛止血，又無炭澀留瘀之弊，為嶺南醫(yī)家調經止崩助孕之要藥。嶺南羅元愷創(chuàng)治崩良方“二稔湯”“滋陰固氣湯”均以其為君藥。巴戟天為茜草科植物巴戟天干燥的根，為“四大南藥”之一，廣東德慶最為道地。呂楚白謂“巴戟肉甘溫入腎，強陰益精”[16]，嶺南醫(yī)家喜用巴戟天補腎陽以促排卵，溫胞宮以助種子，如班秀文溫腎育卵湯臣以巴戟天，羅元愷滋腎育胎丸、促排卵方及李麗蕓李氏驗方等方中均含有巴戟天。此外針對嶺南女性多為脾虛夾濕的特點，嶺南婦科醫(yī)家又常在方中少佐新會陳皮、化州橘紅、陽春砂仁等以理氣健脾，化濕和胃。諸如此類，不勝列舉。

注重養(yǎng)生調攝

種子之法，即是養(yǎng)生常道，嶺南醫(yī)家十分重視養(yǎng)身調攝以種子。一要節(jié)欲：閨房之樂，本非邪淫，然縱欲貪淫者子息單微，何也？蓋生子之道在于“真精交媾氣清精濃，镕液成胎”，節(jié)欲之人“氣固而精凝”“精壯氣實，結胎有基”故能有子。而縱欲之人耗損腎元，擾動天癸，精干血燥，“不知節(jié)嗇則百脈枯槁，交接無度必損腎元”，故“欲不寡則養(yǎng)身無具，無以為孕育之基”[4]。因此“節(jié)欲方能保守精神，精壯氣實，結胎有基”是嶺南醫(yī)家的共識。羅元愷還在節(jié)欲思想的基礎上提出備孕種子需建立在協(xié)調合理的性生活之上[17]。

二要適齡：“艱于嗣者，半為少年過欲傷腎所致”[4]，嶺南醫(yī)家強調適齡婚配，過早進行性生活，不僅難以孕育胚元，還會耗損元陰元陽，導致日后也難以有子。

三要擇時：早在晉·葛洪《肘后救卒方》中已經提出了同房時機應在“月水絕后”的1~6 d[3]。清·何守愚則進一步說明：女子經凈后3 d左右，“必有一日氤氳正候之機”“陰內子宮門有如蓮蕊挺開”之狀，此時同房，“一舉即成胎矣”[4]。至現(xiàn)代醫(yī)家更是借助測量基礎體溫、檢測晨尿LH峰及超聲監(jiān)測卵泡大小等預測排卵期以同房備孕。

嶺南地區(qū)中醫(yī)藥文化濃厚，藥膳之風盛行，正如羅元愷所言：“飲食可以調節(jié)機體陰陽的平衡，對生殖也有重要的意義；生殖之精以血肉有情之品進行補益，較為有效”[17]。嶺南人民往往在醫(yī)家的指導下采用頗具特色的藥膳食譜，藥食結合治不孕。

結    語

嶺南婦科是中醫(yī)婦科學的重要組成部分，源于但不拘于中原中醫(yī)學理論。對于不孕癥這一婦科疑難病，嶺南婦科醫(yī)家根據(jù)嶺南“炎方土薄、瀕海地卑”的地理氣候特點，結合嶺南婦女先天脾土不足、多為氣陰兩虛等的體質特點及易感濕邪、帶下之病好發(fā)的疾病譜，兼容并收現(xiàn)代醫(yī)學，形成了經帶并重、善用南藥、注重攝生以種子助孕的學術特點，地域特色鮮明，療效肯定。