雙相情感障礙是一種相對常見的精神疾病。當(dāng)患者經(jīng)歷與雙相情感障礙一致的抑郁、躁狂或輕度躁狂發(fā)作時，如何和何時進行干預(yù)是初級保健醫(yī)生經(jīng)常面臨的挑戰(zhàn)。本文回顧了如何在初級保健中評估和診斷雙相情感障礙，以及如何從現(xiàn)有的一系列治療方案中進行選擇。

心理和藥物治療的證據(jù)基礎(chǔ)為如何幫助患者有效地管理這種疾病提供了指導(dǎo)。衛(wèi)生保健和精神衛(wèi)生從業(yè)者之間的合作是管理雙相情感障礙“高峰和低谷”的關(guān)鍵。在整個治療過程中，需要特別注意定期評估沖動性、自殺傾向和疾病進展。

雙相情感障礙的評估

雙相情感障礙的評估取決于對情緒障礙的良好臨床理解。情緒障礙的嚴重程度不一，包括從輕度抑郁到嚴重的雙相情感障礙，有時還伴有幻覺和妄想。雙相情感障礙可能包括躁狂、輕躁狂和/或抑郁情緒期，癥狀和標(biāo)準因診斷而異。

評估的一個關(guān)鍵部分是確定患者出現(xiàn)情緒癥狀的時間長短和癥狀的嚴重程度，以便作出準確的診斷。雙相情感障礙的平均發(fā)病年齡一般在青春期晚期或成年初期。人們可能在生命的早期或后期經(jīng)歷這些癥狀，早期癥狀通常表明預(yù)后較差。

雙相情感障礙的診斷充滿了陷阱。在正式診斷之前，患者通常已有雙相情感障礙的癥狀6-8年。此外，雙相情感障礙的癥狀經(jīng)常與DSM-5的其他診斷相重疊，如抑郁癥、注意力缺陷多動障礙、精神分裂癥和物質(zhì)使用障礙。

診斷雙相情感障礙的一個有用工具是情緒障礙問卷(MDQ)。MDQ是一個快速的15個項目的工具，包含與雙相情感障礙相關(guān)的問題。該測量具有良好的心理測量特性，可以篩選出約90%非雙相情感障礙患者，同時識別出約70%符合標(biāo)準的患者。

臨床醫(yī)生應(yīng)該注意，被診斷為雙相情感障礙的患者的終生自殺風(fēng)險遠遠高于普通人。據(jù)估計，高達15%的雙相情感障礙患者死于自殺。因此，在評估階段，應(yīng)公開詢問患者的自殺念頭、計劃和意圖。

非藥物治療

心理療法是雙相情感障礙的有效輔助治療。實證支持包括認知行為療法、人際與社會節(jié)律療法、以家庭為中心的治療、團體心理教育和系統(tǒng)護理方法等幾種循證心理療法。

盡管有不同的理論取向，這些心理療法有幾個共同的治療組成部分，包括a)關(guān)于疾病的性質(zhì)和病程的心理教育，b)緩解壓力的解決策略，c)識別前驅(qū)癥狀的策略，以及d)干預(yù)計劃和治療依從性。此外，社會心理干預(yù)已被證明可以減輕癥狀，改善功能，并保持治療依從性。

此外，心理教育必須強調(diào)堅持藥物治療的重要性。由于患者的不依從性很高，維持藥物治療常常成為心理治療的主要焦點。

通常，臨床醫(yī)生可以通過情緒追蹤來識別治療依從性的障礙，這是一種識別患者每日情緒波動、睡眠模式和日常壓力源的系統(tǒng)方法。這種策略可以讓臨床醫(yī)生快速識別出問題區(qū)域，并針對特定的問題量身定制治療方案。除了藥物不依從外，常見的問題還包括沖動行為、睡眠衛(wèi)生差和藥物濫用。在心理治療的最后階段，治療應(yīng)注重預(yù)防復(fù)發(fā)和生活質(zhì)量。

最后，在急性雙相躁狂情況下，應(yīng)評估患者對自己或他人的傷害風(fēng)險、睡眠不足的持續(xù)時間和精神病癥狀的存在。如果有條件，治療師應(yīng)咨詢精神科，并在適當(dāng)?shù)臅r候轉(zhuǎn)到更高水平的護理中?？傊?，應(yīng)在患者可行的情況下考慮并實施心理治療。

藥物治療

藥物治療與心理治療相結(jié)合一直是雙相情感障礙疾病管理的主要手段。關(guān)于藥物治療開始的決定取決于疾病的極性和嚴重程度(見表2)。對于急性躁狂患者，需要緊急滴定藥物以確?；颊叩陌踩?、精神病的潛在緩解和睡眠周期的恢復(fù)。急性混合狀態(tài)或抑郁狀態(tài)的患者，由于自殺風(fēng)險高，也需要緊急處理。急性滴定通常需要住院管理，以監(jiān)測治療依從性和安全性。一旦急性發(fā)作得到解決，就需要在醫(yī)生、患者及可能的家庭成員之間就維持治療做出共同的決定。

表2 雙相情感障礙的藥物治療

過去的觀察結(jié)果建議使用維持性藥物來減少社交障礙，減少躁狂發(fā)作和自殺傾向。急性躁狂患者可表現(xiàn)為嚴重的躁動、暴力行為和精神病。在安全的環(huán)境下快速滴定藥物對于減少潛在傷害是至關(guān)重要的?？梢赃x擇肌肉注射抗精神病藥物，如氟哌啶醇、齊拉西酮、奧氮平和阿立哌唑。肌肉注射勞拉西泮是另一種選擇。

用于治療雙相情感障礙的口服藥物包括鋰鹽、戊丙酸鹽、阿立哌唑、喹硫平、利培酮、齊拉西酮、氟哌啶醇和苯二氮卓類藥物。典型的一線治療包括鋰鹽加非典型抗精神病藥物，或丙戊酸鈉加非典型抗精神病藥物。雙相混合狀態(tài)或快速循環(huán)的患者應(yīng)避免使用鋰鹽。孕婦或肝病患者應(yīng)避免使用丙戊酸鹽。

對雙相情緒障礙患者進行抑郁評估的第一步是評估其嚴重程度和安全性。自殘的可能性很高。治療急性抑郁癥的一線藥物包括喹硫平和魯拉西酮。二線療法包括單用丙戊酸鹽或與喹硫平或魯拉西酮聯(lián)合使用。鋰可與喹硫平、魯拉西酮或丙戊酸鹽聯(lián)合使用。奧氟合劑也是可行的。安非他酮與情緒穩(wěn)定劑聯(lián)合使用是三線選擇。嚴重或難治性患者和緊張癥患者可能需要轉(zhuǎn)介電休克治療。

雙相情感障礙的藥物wei'chi 治療通常是基于藥物在急性發(fā)作中的有效性和耐受性。對于診斷為雙相I型的患者，藥物治療的目標(biāo)是延遲躁狂癥的復(fù)發(fā)和減輕抑郁發(fā)作的嚴重程度。鋰鹽一直是主要的治療方法，在延緩躁狂癥的有效性方面有最佳數(shù)據(jù)。丙戊酸鹽和喹硫平也是維持治療的選擇。非典型抗精神病藥物阿立哌唑、奧氮平和利培酮是穩(wěn)定情緒的其他選擇。

雙相情感II型障礙是一種癥狀嚴重的慢性抑郁癥，伴有急性發(fā)作。鋰、拉莫三嗪、喹硫平和奧氮平已顯示出對預(yù)防抑郁發(fā)作的療效。至關(guān)重要的是，無論選擇何種藥物，在添加任何傳統(tǒng)抗抑郁藥物作為輔助治療之前，都應(yīng)該有一個穩(wěn)定的治療反應(yīng)。這對于有躁狂發(fā)作風(fēng)險的患者來說尤其如此。

無論選擇何種制劑，都建議密切隨訪。鋰鹽需要密切監(jiān)測腎臟、甲狀腺和甲狀腺旁功能障礙。丙戊酸鹽有可能影響肝臟和血液學(xué)異常?？咕癫∷幬镆阎拇x副作用有體重增加、血脂升高和糖代謝異常，必須對這些問題進行監(jiān)測。拉莫三嗪的滴定需要仔細，以防止不良的皮膚反應(yīng)。

討論

雙相情感障礙患者經(jīng)常出現(xiàn)在基層醫(yī)療機構(gòu)中，初級保健醫(yī)生應(yīng)該有適當(dāng)?shù)耐緩絹碓u估、診斷和治療雙相情感障礙。雙相情感障礙評估與治療的四個基本要素包括：全面、結(jié)構(gòu)化、多模式的評估；然后在治療過程中，對診斷的修正保持開放態(tài)度。臨床醫(yī)生也應(yīng)該定期監(jiān)測患者沖動和自殺的風(fēng)險。

雙相情感障礙的藥物治療是一個必要但困難的過程。藥物治療必須針對極性和復(fù)雜癥狀，并有明確的治療目標(biāo)。共病的存在和患者不愿堅持長期治療是需要考慮的重要因素。必須從有效治療和潛在副作用的角度來理解雙相情感障礙的藥物。

初級保健醫(yī)生在評估、監(jiān)測和持續(xù)治療雙相情感障礙患者方面發(fā)揮著獨特的作用。此外，雙相情感障礙的治療需要團隊合作。如果可以，初級保健醫(yī)生應(yīng)該鼓勵雙相情感障礙患者在藥物治療的同時進行心理治療。證據(jù)支持心理療法作為一種輔助治療，可以改善治療依從性、減輕癥狀和改善生活質(zhì)量。有效的心理社會干預(yù)包括對疾病的心理教育，治療依從性策略，以及當(dāng)前驅(qū)癥狀出現(xiàn)時進行識別和干預(yù)的方法。此外，心理治療應(yīng)該包括家庭成員和護理人員，并在一切可能的情況下，配合藥物治療的目標(biāo)。