建議

1

患者的主治醫(yī)師應(yīng)全面評(píng)估患者的術(shù)前血糖水平以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥(1B)。

建議

2

圍手術(shù)期與患者直接相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，包括主治醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、麻醉師和護(hù)士，在圍手術(shù)期血糖管理過(guò)程中應(yīng)至少溝通一次，并明確各自不同階段的職責(zé)(1B)。如果可能，建議為患者制定有針對(duì)性的圍手術(shù)期管理計(jì)劃，以促進(jìn)有效的協(xié)調(diào)與合作(2B)。

內(nèi)分泌學(xué)家會(huì)診

建議

3

對(duì)于術(shù)前有糖尿病急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的患者，建議進(jìn)行內(nèi)分泌學(xué)家會(huì)診(1B)；對(duì)于高?；颊?，建議協(xié)調(diào)內(nèi)分泌學(xué)家術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室參與管理(2C)。

建議

4

對(duì)于明顯且頻繁出現(xiàn)低血糖、血糖波動(dòng)較大且血糖水平不在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的圍手術(shù)期患者，建議內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診并積極管理。(1B)。

糖尿病診斷

建議

5

在接受術(shù)前空腹血糖常規(guī)檢查(FPG)的患者中，如果可能，患者應(yīng)進(jìn)行HbA1c水平的聯(lián)合檢查(通過(guò)高效液相色譜法；2C)；對(duì)于6.1 < FPG < 7 mmolL且有糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在口服葡萄糖(2C)后2小時(shí)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)以測(cè)量空腹血糖水平和靜脈血糖水平。

建議

6

對(duì)于術(shù)前血糖水平高但未確診為糖尿病的患者，建議根據(jù)糖尿病患者管理原則進(jìn)行初始管理。一旦患者恢復(fù)正常飲食(2C)，內(nèi)分泌科需及時(shí)診斷。

手術(shù)時(shí)機(jī)及麻醉方法

建議

7

糖尿病患者應(yīng)優(yōu)先接受手術(shù)，首選手術(shù)時(shí)間為清晨或盡可能早的白天，以盡量減少血糖對(duì)患者和手術(shù)的影響(1C)。對(duì)于無(wú)法在早上進(jìn)行手術(shù)的患者，建議在病房?jī)?nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平，以立即發(fā)現(xiàn)并治療因空腹導(dǎo)致的低血糖和代謝性疾病(1C)。

建議

8

擇期手術(shù)患者中，若隨機(jī)血糖水平≥12.0 mmolL或HbA1c水平≥9%，建議延遲手術(shù)時(shí)間(2C)。對(duì)于出現(xiàn)酮癥酸中毒的急診手術(shù)患者或高滲性昏迷患者，如果患者情況允許，建議在手術(shù)前首先糾正代謝紊亂、pH值和滲透壓，直至恢復(fù)正常(1B)。

建議

9

麻醉師應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型和患者的血糖水平選擇合適的美容和麻醉藥物(1B)。手術(shù)期間，麻醉師應(yīng)確?？刂坡樽砩疃龋瑴p少應(yīng)激反應(yīng)，合理使用激素和含葡萄糖溶液，積極監(jiān)測(cè)血糖水平，及時(shí)解決出現(xiàn)的問(wèn)題(1B)。

血糖目標(biāo)值及監(jiān)測(cè)頻次

建議

10

長(zhǎng)、中長(zhǎng)度手術(shù)圍術(shù)期血糖目標(biāo)水平一般為6.0 ~ 10.0 mmolL。術(shù)前和術(shù)后1-2天的血糖水平與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率相關(guān)；因此，必須非常嚴(yán)格地控制血糖水平。為預(yù)防術(shù)中低血糖，可將目標(biāo)血糖水平升高至12.0 mmol (2C)。根據(jù)推薦的目標(biāo)范圍，術(shù)中每1 ~ 2h、術(shù)后每2 ~ 4h監(jiān)測(cè)一次血糖水平。如果血糖水平不在目標(biāo)范圍內(nèi)，則建議增加血糖監(jiān)測(cè)的頻率(2C)。

建議

11

心臟手術(shù)患者術(shù)中血糖控制目標(biāo)為8.3 ~ 11.1 mmolL，術(shù)后血糖控制目標(biāo)為低于12.0 mmolL (2C)。根據(jù)建議的目標(biāo)范圍，建議術(shù)中血糖每隔0.5 ~ 1h監(jiān)測(cè)一次，術(shù)后血糖每隔2 ~ 4h監(jiān)測(cè)一次。對(duì)于術(shù)中血糖波動(dòng)較大或病情不穩(wěn)定的患者，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻次(2C)。

建議

12

神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中血糖控制目標(biāo)為5.0 ~ 10.0 mmolL，術(shù)后血糖控制目標(biāo)為低于12.0 mmolL (2C)。根據(jù)目標(biāo)范圍，建議術(shù)中血糖每1 ~ 2h監(jiān)測(cè)一次，術(shù)后血糖每2 ~ 4h監(jiān)測(cè)一次(2C)。

建議

13

對(duì)于接受精細(xì)手術(shù)的患者(精細(xì)手術(shù)定義為要求高精度的微創(chuàng)或顯微手術(shù)，類型包括眼科手術(shù)、面部整形手術(shù)等)，術(shù)前血糖控制目標(biāo)為5.0 ~ 7.2 mmolL(2C)；對(duì)于病程長(zhǎng)的患者和難以達(dá)到血糖標(biāo)準(zhǔn)的患者，血糖控制目標(biāo)可提高至< 8.3 mmolL (2C)。術(shù)中血糖控制目標(biāo)為6.7 ~ 11.1 mmolL，術(shù)后血糖控制目標(biāo)為低于12.0 mmolL (2C)。根據(jù)建議的目標(biāo)范圍，每隔1 ~ 2h監(jiān)測(cè)術(shù)中血糖水平，每隔4 ~ 6h監(jiān)測(cè)術(shù)后血糖水平(2C)。

建議

14

急診手術(shù)患者的血糖控制目標(biāo)與相應(yīng)擇期手術(shù)患者相同；但術(shù)中監(jiān)護(hù)應(yīng)加強(qiáng)(2C)。

建議

15

對(duì)于妊娠糖尿病患者，血糖控制目標(biāo)范圍如下:血糖> 3.3 mmolL，空腹血糖< 5.3 mmolL，餐后1‐h血糖< 7.8 mmolL，餐后2‐h血糖< 6.7 mmolL對(duì)于孕前糖尿病患者，血糖控制目標(biāo)可個(gè)體化(1B)。盡管已嘗試通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方式控制血糖水平，但如果孕婦的母體血糖水平不符合標(biāo)準(zhǔn)，則建議開(kāi)始胰島素治療(2C)。產(chǎn)程及分娩過(guò)程中血糖控制在4 ~ 7 mmolL，術(shù)中、術(shù)后血糖控制在6.0 ~ 12.0 mmolL，其間每30 min監(jiān)測(cè)一次血糖水平。當(dāng)產(chǎn)程延長(zhǎng)且血糖水平降至< 6.0 mmolL時(shí)，建議靜脈輸注5%葡萄糖以增加血糖(2C)。

建議

16

術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣患者及無(wú)心血管疾病或肝腎功能障礙患者的目標(biāo)血糖水平為7.8 ~ 10.0 mmolL，心腦血管疾病或肝腎功能障礙患者的目標(biāo)血糖控制在8.0 ~ 12.0 mmolL；但是，目標(biāo)血糖水平的上限可延長(zhǎng)至13.9 mmolL。每1–4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖水平(2C)。

低血糖治療

建議

17

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)預(yù)防低血糖的認(rèn)識(shí)，及時(shí)識(shí)別低血糖表現(xiàn)，加強(qiáng)低血糖的監(jiān)測(cè)和管理，并對(duì)患者及其家屬進(jìn)行預(yù)防低血糖策略的教育(1B)。

建議

18

如果出現(xiàn)低血糖，應(yīng)根據(jù)血糖水平確定術(shù)中補(bǔ)液的需要和胰島素的劑量。當(dāng)血糖在5.6至10.0 mmolL之間時(shí)，無(wú)需進(jìn)行專門治療，建議每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。血糖低于5.6 mmoll時(shí)立即停止靜脈輸注胰島素?？崭?fàn)顟B(tài)下，血糖低于4.4 mmolL時(shí)，建議靜脈注射高血糖10 g，并每15 ~ 30min監(jiān)測(cè)一次血糖。當(dāng)血糖水平在4.4 ~ 5.6 mmolL之間時(shí)，建議靜脈輸注40 mlh的5%葡萄糖或20 mlh的10%葡萄糖，每1 h監(jiān)測(cè)一次血糖(2C)。如果在非空腹?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)低血糖，建議患者口服10-25g葡萄糖，以快速吸收碳水化合物(如葡萄糖飲料)。對(duì)于無(wú)法口服葡萄糖的患者，靜脈注射20 ~ 50ml的50%葡萄糖，然后連續(xù)靜脈輸注5%或10%葡萄糖，以維持血糖水平。每15分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖水平，直至其達(dá)到≥5.6 mmolL (2C)。

口服降糖藥物

建議

19

在小手術(shù)和中手術(shù)(即手術(shù)時(shí)間短于1 h)期間，如果血糖水平通過(guò)先前口服的抗糖尿病藥得到充分控制，則無(wú)需對(duì)糖尿病患者進(jìn)行胰島素治療(1B)。葡萄糖苷酶抑制劑、DPP‐IV抑制劑、GLP‐1類似物和PPAR‐γ受體激動(dòng)劑可按常規(guī)給藥。在空腹期間，應(yīng)停用磺酰脲類藥物和非磺酰脲類胰島素促分泌素等具有高低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物(1B)。進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)避免使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2 (SGLT2)抑制劑(2B)。

建議

20

接受術(shù)中胰島素治療的患者應(yīng)在術(shù)后禁食期(24-48小時(shí))繼續(xù)接受胰島素治療，直至開(kāi)始進(jìn)食，之后可恢復(fù)口服抗糖尿病藥物(2C)。

建議

21

腎功能正常的糖尿病患者無(wú)需在術(shù)前停用二甲雙胍(2B)。但是，如果術(shù)中需要使用碘造影劑，則不應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)服用二甲雙胍。對(duì)于腎功能異常的患者，如果使用碘造影劑和全身麻醉，術(shù)前48小時(shí)不應(yīng)服用二甲雙胍，術(shù)后48-72小時(shí)應(yīng)暫停服用二甲雙胍，直至腎功能正常(2B)。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)為30–45ml(min 1.73 m2)時(shí)，不建議使用二甲雙胍；當(dāng)eGFR < 30ml(min 1.73 m2)時(shí)，應(yīng)禁用二甲雙胍；1A)。

胰島素的使用

建議

22

所有打算在圍手術(shù)期使用胰島素的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，并規(guī)定定期更新和持續(xù)教育。如果可能，可能會(huì)有一份書(shū)面說(shuō)明手冊(cè)(2B)。

建議

23

糖尿病人在圍手術(shù)期接受胰島素治療以控制血糖水平，建議失去血糖控制目標(biāo)(隨機(jī)血糖控制在6 ~ 10 mmolL；1B)；術(shù)前血糖控制良好的糖尿病患者可繼續(xù)使用胰島素治療，并根據(jù)胰島素種類及手術(shù)時(shí)間調(diào)整胰島素用量(2C)；若隨機(jī)血糖水平超過(guò)10.0 mmolL兩次以上，可加入胰島素控制血糖水平(2C)，并可調(diào)整原治療方案。如果使用皮下胰島素治療兩次以上后隨機(jī)血糖仍大于10.0 mmolL，建議采用短期胰島素強(qiáng)化治療(多次皮下注射胰島素*CSⅱ*VRⅲ*)(2C)。

建議

24

非緊張病房的患者可考慮在圍手術(shù)期使用CSII調(diào)節(jié)血糖水平(2C)。使用CSII時(shí)，可在手術(shù)前維持基本費(fèi)率。皮下輸注裝置的首選安裝位置為腹部，其次為上臂、大腿外側(cè)、下背部、臀部等，安裝位置需不在腹線、疤痕、胰島素注射硬結(jié)、腰帶位置和臍線2-3cm范圍內(nèi)。妊娠中晚期患者腹部注射時(shí)需要小心(2B)。胰島素泵中使用的胰島素是速效人胰島素類似物或短效人胰島素，前者更有效。中效、長(zhǎng)效、預(yù)混胰島素不應(yīng)用于胰島素泵治療(1B)。

腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)

建議

25

高血糖是圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良和不良臨床結(jié)局的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)高血糖圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(1B)。建議醫(yī)師使用2002年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS2002)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，尤其是對(duì)于有其他高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素(如胃旁路手術(shù))的患者可重點(diǎn)進(jìn)行篩查(2B)。

建議

26

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下使用適合糖尿病患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(1B)。

建議

27

接受持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的糖尿病患者可使用變速靜脈胰島素輸注(VRIII)或持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)進(jìn)行血糖管理(2C)。接受部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)皮下注射短效速效胰島素(2C)。

術(shù)后治療和藥物

建議

28

術(shù)后應(yīng)立即檢查外周血糖水平(1B)。同時(shí)，主治醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)注意患者的術(shù)后康復(fù)，包括恢復(fù)正常飲食和提前做好出院準(zhǔn)備(1B)。出院前，應(yīng)提供相關(guān)教育以確保出院時(shí)糖尿病的安全管理，包括應(yīng)如何監(jiān)測(cè)血糖、如何口服抗糖尿病藥和胰島素以及患者何時(shí)應(yīng)返回進(jìn)行隨訪的信息(1C)。

建議

29

術(shù)后接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)在給藥后4小時(shí)內(nèi)每小時(shí)進(jìn)行一次血糖監(jiān)測(cè)(1B)；在2型糖尿病患者接受非甾體抗炎藥(NSAIDs)治療的情況下，尤其是與雙胍類和格列酮聯(lián)合治療的情況下，可能存在低血容量癥期間腎灌注不足引起水腫和腎前性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下，臨床醫(yī)生可能更注意血糖和腎功能監(jiān)測(cè)(2B)。

教育和培訓(xùn)

建議

30

如果可能，醫(yī)院應(yīng)該建立一個(gè)專門治療糖尿病的護(hù)士團(tuán)隊(duì)(2B)。此類護(hù)士應(yīng)充分參與圍術(shù)期血糖水平的管理。在沒(méi)有糖尿病?？谱o(hù)士的醫(yī)院，建議進(jìn)行以下術(shù)前培訓(xùn):(1)血糖管理培訓(xùn)；(2)圍手術(shù)期與其他醫(yī)師的配合與協(xié)作培訓(xùn)；和(3)與病人交流的培訓(xùn)(2B)。

建議

31

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者提供心理護(hù)理和血糖管理教育，包括血糖管理的基本信息，并提供飲食提醒和使用胰島素的注意事項(xiàng)(1B)。

建議

32

將圍術(shù)期血糖管理納入住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，并可針對(duì)本科生和研究生開(kāi)設(shè)圍術(shù)期教學(xué)和實(shí)踐課程(2B)。