概述

    髕骨軟骨軟化癥又稱髕骨軟骨病、髕骨勞損。是由于膝關節(jié)在長期伸屈中，髕股之間反復摩擦、互相撞擊，致使軟骨面被磨損所致。是一種較常見的膝關節(jié)疾患。屬中醫(yī)學“傷筋”的范疇。首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院骨中心曾紀洲

    髕骨軟骨面碎裂、脫落、纖維化等退行性變化引起的膝前疼痛癥，上下臺階、長期屈膝或下蹲時疼痛加重。此病多從青年開始，女性多于男性，運動員更常見，與髕骨長期反復受到擠壓摩擦有關。有的可發(fā)展為髕股骨關節(jié)病。髕骨軸位（切線位）X射線片及 CT可見關節(jié)面狹窄、硬化、髕骨傾斜及半脫位等變化。關節(jié)鏡有助于早期診斷及手術。此病一般采用非手術療法，改善膝部活動以減少髕骨軟骨的壓力及摩擦力，理療及藥物可緩解癥狀，有的可進行軟骨面刨削、整修或軟化病灶剔除、軟骨下骨皮質(zhì)鉆孔術。重度髕骨軟骨軟化癥病變范圍廣泛者可采用髕骨截骨術、髕骨成型術或髕骨切除術。

    髕骨軟骨軟化癥是青少年或青年成人的病，女性多見，但在運動員并無明顯性別差異。病人的髕骨軟骨面變粗糙、軟化、碎裂、脫落、纖維化。其原因尚不完全明確，但肯定與膝關節(jié)過度勞損及慢性勞損有關。

    髕骨軟骨軟化癥的真正含意是：有髕骨軟骨軟化病理改變,同時具有髕骨疼痛、髕骨摩擦音及股四頭肌萎縮等癥狀與體征者,髕骨軟骨軟化病變程度與疼痛程度并非一致，因此，不能僅僅根據(jù)臨床癥狀來判斷髕骨軟骨病變程度,必須結合體征及必要的輔助檢查才能作出準確的判斷。

    定義

    髕骨軟骨軟化癥是髕骨軟骨面因慢性損傷后，軟骨腫脹、龜裂、破碎、侵蝕、脫落，最后與之相對的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變，而形成髕股關節(jié)的骨關節(jié)病。

    病因

    1、先天性髕骨發(fā)育障礙、位置異常及股骨髁大、小異常；或后天性膝關節(jié)內(nèi)、外翻，脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，成為慢性損傷的基礎。

    2、膝關節(jié)長期、快速、用力屈伸，增加髕股關節(jié)的磨損，是本病的常見原因。

    3、各種原因所致關節(jié)滑液成分異常，均可使髕骨軟骨營養(yǎng)不良，易受到輕微傷力而產(chǎn)生退行性變。

    發(fā)病機制

    病變中心在髕骨內(nèi)側面與內(nèi)側偏面（髕骨內(nèi)側面內(nèi)緣有一獨立的小關節(jié)面，與內(nèi)側面有一線嵴隔開）。初期病變，開始于軟骨的深層及層，軟骨膠元呈束狀收縮，但并不侵犯軟骨表面，因此表面外觀無異常，但用手觸摸則可發(fā)現(xiàn)軟骨有被架空的感覺。如病變繼續(xù)進展，軟骨面亦被累及，則發(fā)生碎裂及脫落。

    病理

    Outerbrige將CP的病理改變分四期:

    Ⅰ期：軟骨腫脹、軟化，直徑小于0.5cm;

    Ⅱ期：軟骨破碎呈裂隙狀，直徑0.5～1.0cm;

    Ⅲ期：軟骨表面破潰，軟骨下骨骨質(zhì)暴露，直徑小于或等于2.0cm；

    Ⅳ期：破潰的軟骨下骨致密化,直徑大于2.0cm。

    臨床表現(xiàn)

    發(fā)病緩慢。起初膝部不適，疼痛定位不清。以后髕骨后疼痛明顯，活動時及活動后疼痛加重，尤其是上樓梯時疼痛更重。病情嚴重時膝關節(jié)活動有摩擦感。查體時擠壓髕骨能誘發(fā)疼痛，并有摩擦音。髕骨擠壓試驗時髕骨后有劇痛，表明髕股關節(jié)軟骨損傷，有診斷意義。

    一、青年運動員多見，初期為髕骨下疼痛，稍加活動后緩解，運動過久后又加重，休息后漸消失。隨病程延長疼痛時間多于緩解時間，以致不能下蹲，上下階梯困難或突然無力而摔倒。

    二、髕骨邊緣壓痛，伸膝位擠壓或推動髕骨可有摩擦感，伴疼痛。單純髕骨軟骨損害時，無關節(jié)積液，后期形成髕股關節(jié)骨關節(jié)病時，可即發(fā)滑膜炎而出現(xiàn)關節(jié)積液。病程長者，可出現(xiàn)股四頭肌萎縮。

髕骨后方及膝內(nèi)側的隱痛是最常見的癥狀，勞累后或在上、下樓梯后加重。有時膝關節(jié)有積液。如將髕骨推向壓迫髕骨軟骨面，可有壓痛，在股骨內(nèi)髁前方亦有一明顯的壓痛點。在伸屈膝關節(jié)時，檢查者的手可以感覺到髕骨下方有磨擦音。病程時輕時重，可持續(xù)多年。X線常無異常發(fā)現(xiàn)。

    體征：髕骨、髕周、髕骨緣以及髕骨后方壓痛明顯,伴有髕骨滑動疼及髕骨摩擦音(crepitus),但是,髕骨摩擦音的程度與髕骨軟骨病損的嚴重程度不一致,有些患者髕骨摩擦音不很明顯,但髕骨軟骨病損卻較嚴重。少數(shù)患者有關節(jié)積液。嚴重者膝關節(jié)伸屈活動受限,不能單腿站立?？謶衷囼?Apprehensive test)常常陽性,即將髕骨推向一側,在屈膝活動時因恐懼膝部疼痛而停止屈膝動作。下蹲試驗陽性,即患者下蹲時髕骨部位明顯疼痛。屈膝20°～30°時,若髕骨內(nèi)外移動范圍超過髕骨橫徑的1/4,則提示有髕骨半脫位。

    體格檢查

    1.髕骨壓磨試驗：檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。

    2.有關節(jié)腔積液時，浮髕試驗可呈陽性。

    3.單腿下蹲試驗：病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。

    診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗引起髕骨后疼痛。應該注意檢查有無合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。

    輔助檢查

    Merchant將髕骨軟骨軟化分為兩型:即髕骨正常排列和排列失常,提出在屈膝45°、球管與水平線夾角30°位攝髕骨軸位(髕骨切線位)Ｘ線片即可以確定髕骨軟骨軟化的類型。

    X線檢查，早期可無異發(fā)現(xiàn)。隨著病情發(fā)展可見髕股關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化，髕骨邊緣骨質(zhì)增生。

    X線檢查：照膝關節(jié)正、側位及髕骨切線位X線片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。

    放射性核素骨顯像檢查時，側位顯示髕骨局限性放射性濃集，有早期診斷意義。

    診斷

    診斷要點：①起病緩慢，最初感膝部隱痛、乏力，以髕后疼痛，勞累后加重，上下樓梯困難，嚴重者影響步行。②檢查膝部無明顯腫脹，髕骨兩側之偏后部有壓痛。按髕試驗陽性。③X線檢查早期無改變，后期的側位及切線位片可見髕骨邊緣骨質(zhì)增生、髕骨關節(jié)面粗糙不平、軟骨下骨硬化，髕股關節(jié)間隙變窄等改變。

    常規(guī)詢問病史、損傷史、疼痛部位及性質(zhì)，作?？茩z查、對有關膝關節(jié)傷病作出初步診斷。診斷標準：（1）有髕骨撞傷史或髕骨脫位、半脫位史；（2）雖無明顯直接撞傷史，但有膝關節(jié)反復蹲起勞損史，且部位較明確的髕后疼痛或特殊酸痛，尤其在蹲起或上、下樓（坡）疼痛；（3）髕股磨壓痛陽性、單腿半蹲痛陽性、髕后指壓痛陽性，三者必有；（4）非滑膜性的髕后研磨音及股四頭肌內(nèi)側頭明顯萎縮，凡符合（1）（2）(3)條者均初步診斷為CP,出現(xiàn)第（4）條尤其髕后摩擦音時可診斷為CP；再采用局封、X片等手段對可疑者作鑒別診斷。

    預防

    對本病的運動療法，有學者認為，原有的立式體育療法不符合生物力學的觀點，并提出一種臥式順重力體育療法；患者仰臥床上，雙下肢屈髖屈膝，左右膝關節(jié)向上作伸屈活動，輪流交換，就像踩自行車一樣，也有點像雜技演員蹬壇的蹬技，屈曲時足跟盡量靠近臀部，伸直時膝盡量用力伸直。要點是屈曲足不要放在床上，左膝伸時右足應懸空靠臀部。伸直時足心向上，大腿用力，不要向前蹬（運動速度宜慢一點，最好踝關節(jié)向上鉤一點，在伸直時感到下肢后側拉得較緊，有酸脹感，也就是中醫(yī)所謂的“得氣感”）。每日1~2次，每次治療不以時間為準，而以雙膝伸屈次數(shù)為準。患者根據(jù)自己情況掌握，總的原則是從少到多，保證質(zhì)量。同時每次治療時雙膝伸屈次數(shù)必須逐日增加，1-3個月內(nèi)見效。

    本法有如下優(yōu)點：（1）仰臥床上，膝關節(jié)無負重，壓力相對減輕，與膝關節(jié)有關的肌肉和韌帶在不負重的狀態(tài)下作范圍較大的有力而安全的運動。（2）膝屈曲時，小腿順乎重力下落，活動角度大，關節(jié)軟骨受力相對均勻。（3）伸直時膝為逆重力上抬，可增強股四頭肌的肌力，該肌力量的加強對膝關節(jié)有極重要的作用，老年患者不妨一試。

    避免膝關節(jié)處發(fā)生急性和慢性軟組織損傷，特別是搬抬重物時更應小心、謹慎。從事半蹲位工作或是經(jīng)常彎腰負重站起工作的人員，注意不要工作持續(xù)時間過長，工作一段時間后應稍事休息，這樣能有效達到預防髕骨軟骨損傷的目的。加強股四頭肌力量的訓練，如靜蹲（半蹲位），負重起、蹲；肩負杠鈴連續(xù)下蹲和站立。注意鍛煉的方式方法要正確合理。防止膝關節(jié)的過多單一訓練和運動，減少處于一個固定姿勢時間過長，避免在硬路面上穿薄底鞋長跑或遠行。

    治療

    治療強調(diào)早期進行。在軟骨損傷早期進行治療有可能控制病情發(fā)展，取得良好療效。關節(jié)軟骨一旦破壞，關節(jié)面不光滑，病情會快速發(fā)展，不但治療困難，而且也很難取得良好療效。

    關節(jié)軟骨退變早期，關節(jié)面尚完整、光滑時積極進行正規(guī)治療，常能取得滿意效果。保守治療適應于關節(jié)不適或疼痛早期、關節(jié)間隙無明顯改變的病人。這時最重要的一點就是限制膝關節(jié)的活動，減少對髕股關節(jié)面的壓力，從而阻斷了造成軟骨損傷機械性因素的作用，有利于損傷組織的愈合。具體方法是：盡量減少下蹲動作，避免長蹲位工作。蹲位時髕骨承受的壓力最大。上樓梯及騎自行車時髕骨承受的壓力也很大，應引起注意。同時，要注意動、靜結合。關節(jié)完全休息股四頭肌會出現(xiàn)廢用性萎縮，不利于關節(jié)軟骨的營養(yǎng)。合理的方法是：在床上主動、緩慢伸、屈膝關節(jié)，既能保持關節(jié)面的潤滑和營養(yǎng)，增強股四頭肌肌力，也能減少髕股關節(jié)面的壓力。

    對于髕骨軟化癥的治療重點在于改善膝部血運，恢復或增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性。其方法可分為兩個方面：其一為保守治療；其二為手術治療。有證據(jù)表明，某些髕骨軟化癥可能自行痊愈，可見保守治療應當是首選。

    保守治療

    1、心理治療：治療開始時即應指出本病并不嚴重使患者樹立信心，通過減少引起疼痛的活動，病情可以好轉。

    2、減少或避免某些引起疼痛加重的運動：如反復下跪、極度屈膝及半蹲、下蹲動作，膝關節(jié)屈伸動作宜緩慢。

非手術療法癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動，癥狀可望減輕。

    3、股四頭肌收縮鍛煉：甚為重要，因為膝關節(jié)有病損者，經(jīng)常出現(xiàn)患側股四頭肌萎縮，從而使膝關節(jié)穩(wěn)定性降低，可加重病損的進展。對于髕骨來說，股內(nèi)側肌更為重要，髕骨不穩(wěn)即是髕骨軟骨軟化的因素之一，所以，股四頭肌的鍛煉是保守治療不可缺少的部分?；颊呖梢圆扇」伤念^肌等長收縮鍛煉，每天4次，至少 15min/ 次，以改善對股四頭肌的控制及其張力。也可做直腿抬高并向內(nèi)側踢腿，加強股內(nèi)側肌的肌力。

    出現(xiàn)癥狀后首先制動膝關節(jié)1~2周，同時進行股四頭肌抗阻力鍛煉，以增加膝關節(jié)穩(wěn)定性。

    4、間斷性使用彈力繃帶以保護髕骨防止其移位。

    5、服用抗炎鎮(zhèn)痛藥物：如布洛芬緩釋膠囊300mg，3次/天；或用雙氯芬酸鈉50mg，3次/d；消炎痛等。有人認為阿司匹林具有較強的抗炎作用，且經(jīng)過動物實驗，阿司匹林可加速軟骨上的切口愈合，因此，主張采用阿司匹林治療髕骨軟化，一方面可以減輕由于髕軟骨軟化時因關節(jié)軟骨受到破壞而引起的滑膜炎，一方面用來減少軟骨的破壞，服阿司匹林600mg/d，至少6周。

抗炎藥氨糖美辛適度應用，既可止痛又可利于軟骨修復。

    6、理療（物理因子治療）：腫脹疼痛突然加劇時應進行冷敷，48小時后改用濕熱敷和理療。低中高頻電療、磁療、中草藥薰洗膝部等方法。理療能夠緩解疼痛，其中，離子導入療效較好。

    7、封閉或關節(jié)腔注射：如果以疼痛為主或痛點較局限，可以做局部封閉、中藥局部注射治療，或關節(jié)腔注射治療。也可用透明酯酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射，有修復關節(jié)軟骨的作用。疼痛甚者可用普魯卡因 加強的松龍做痛點封閉。

    關節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉可增加關節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，緩解疼痛和增加關節(jié)活動度，這是近年來出現(xiàn)的一種新方法。

    關節(jié)腔封閉雖可緩解癥狀，但對軟骨修復不利，應慎用。不主張關節(jié)內(nèi)注射激素，因激素本身可損傷關節(jié)軟骨。

    按摩及手法治療：

3.1指壓穴位:伏兔、犢鼻、足三里。

3.2患者仰臥，術者雙手按揉大腿中下部，并用提拿法使股四頭肌松弛，用同法放松小腿外側肌群。術者用小魚際沿骸骨周圍按壓，以松弛骸周組織，另用較重手法按壓股外側。此法對減輕膝部疼痛有很大作用。    3.3術者拇指、食指沿骸骨邊緣用刮法推壓髕骨，使其邊緣翹起，推壓髕骨上緣，則可使其下緣翹起;膝屈曲15°向上推壓髕骨尖，則可使髕骨上緣翹起;推壓骸外緣則可使內(nèi)緣翹起。以此類推，可使髕骨各邊緣翹起，在翹起的邊緣用刮法，在痛區(qū)用加重手法，手法由輕漸重，用強刺激手法，以患者能忍受為度。然后術者用五指在髕骨四周做掐法。手指盡量插人骸骨下面，向上提拉髕骨，并使其上下左右移動。此法是治療本病主要手法。   3．4在膝部及髕骨四周用擦法，以皮膚發(fā)紅為度，術后膝部注意保溫，防止受潮受涼。

以上手法1天1次，15天為1個療程。

中藥治療：以陽和湯為基本方加味。
  

針罐法

【取穴】內(nèi)、外膝眼、鶴頂、阿是穴、犢鼻

【操作法】患側局部皮膚常規(guī)消毒后，用28號毫針，進

針得氣后用平補平瀉手法，留針15~20分鐘，起針后用閃火法將小口徑火罐拔上15分鐘，取罐后常規(guī)消毒去污卻可。每1～2天治療1次，15次為1療程。

    【適應癥】髕骨軟骨軟化癥。用本法觀察治療82例，痊愈26例(32％)，顯效者32例(39％)，好轉21例(26％)，無效3例(3％)。

    【來源】中國針灸  1988；8(6)：37

    附一：膝關節(jié)增生性關節(jié)炎

    刺絡(刺血)拔罐法

    【取穴】阿是穴

【操作法】多選用膝關節(jié)胭窩處，局部皮膚常規(guī)消毒后，在患病關節(jié)周圍叩刺，使皮膚發(fā)紅并微出血，然后拔火罐，如能拔出少量瘀血，則療效更佳。

【適應癥】膝關節(jié)增生性關節(jié)炎(是各種原因引起的膝關節(jié)軟骨面增生損傷造成的一系列癥狀的總稱)。

    【注  意】患者平時要注意保暖，避免膝關節(jié)過度用力負重，以免加重病情。個別患者若增生嚴重，導致明顯膝關節(jié)功能障礙，如屈膝困難等，可同時配合推拿療法，以提高療效。

    【來源】《中醫(yī)針灸學》

    附二：膝滑液囊炎積液

    針罐法

    【取穴】①血海、梁丘、伏兔、犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、陽陵泉、三陰交。②髕骨外側上緣、股外側凹隱處。

【操作法】①組穴每次選取4穴，常規(guī)消毒后，用28號毫針行平補平瀉手法。然后在②組穴處，局部常規(guī)消毒，先用28號毫針趔入積液囊內(nèi)，針下有空虛感，患者多數(shù)覺輕微刺痛，即出針拔上火罐,20分鐘后取罐常規(guī)消毒去污處理即可。針孔處有黃色滲出液與少許血性分泌物并見皮膚紫色，均為正?，F(xiàn)象。

若癥狀輕者，只用①組穴針刺即可。若腫脹嚴重者，可令患者將腿伸直，在②組穴處，碘灑消毒，酒精脫碘后，用穿刺針或7號注射針頭刺入囊內(nèi)，液體立即從針頭里往外流出，可抽液100～500毫升。注意只能抽放積液的2／3。剩余部分通過本法治療后，一能自行吸收。抽放過多則予后不良。

【適應癥】膝滑液囊炎積液(是在外傷、炎癥、風濕等各種病理情況下一形成膝關節(jié)滑膜炎．產(chǎn)生滑囊積液的病癥)。用本法觀察治療34例，痊愈27例(79.41％)，好轉4例(11.76 %)，無效3例(8.83％)a總有效率達到91.17%。

手術治療

手術適用證

嚴格非手術治療無效或有先天畸形者，可行手術治療。

    手術目的：

    1、增加髕骨在關節(jié)活動過程中的穩(wěn)定性。

    2、刮除髕骨關節(jié)軟骨上較小的侵蝕病灶，促進修復。

    3、髕骨關節(jié)軟骨已完全破壞者有用髕骨切除方法減輕髕股關節(jié)骨關節(jié)病的發(fā)展，但術后膝關節(jié)明顯無力，難以從事重體力勞動。

    手術種類

    切除病變的軟骨直至軟骨下骨，并鉆孔使血供得到改善，是常用的方法，但也有人主張削平突出的股骨內(nèi)髁、髕腱止點內(nèi)移、股四頭肌外側擴展部松解及削平突出的髕骨關節(jié)面等。

    若保守治療癥狀不見好轉或癥狀較重者，可行手術治療，手術方法較多，主要有兩類：其一是改變伸膝裝置和髕股關節(jié)的排序異常；其二是治療病變軟骨。病因治療是手術治療成功的關鍵。臨床上應根據(jù)發(fā)病因素及髕骨的病變情況來決定術式。

    手術療法癥狀較重者應及時手術，根據(jù)髕骨的病變情況作適當處理。

    1.髕骨軟骨切削術包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術。

     (1)軟骨表淺切削用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交?，且覆以?shù)層扁平細胞，使手術取得較滿意效果。

    (2)軟骨切削至骨質(zhì)如軟骨損壞已達骨質(zhì)，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質(zhì)不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內(nèi)源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。

    (3)軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔切削去病變的全層軟骨，外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個孔，造成骨床出血，深達髓腔的關節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復。

     上述手術可通過關節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關節(jié)切開直視下完成手術。

    2.髕骨成形術切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉縫合覆蓋外露的骨面。

    軟骨破壞范圍大的病人可將病變軟骨切除，用自體骨膜或筋膜覆蓋，可望再生形成新的軟骨面。目前這一手術已用于臨床。

    3.髕骨切除術如病人年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大(超過3cm)，相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術者，可考慮作髕骨切除術。

    髕骨及股骨關節(jié)面均有嚴重破壞，可行人工髕骨置換或切除髕骨。

    若髕骨外移、外側關節(jié)囊攣縮或高位髕骨可作外側支持帶松解、髕韌帶止點內(nèi)移、髕韌帶重疊縫合等手術。髕骨關節(jié)面清理術和脛骨結節(jié)前移髕股關節(jié)減壓術，可明顯緩解癥狀，但長期效果尚不肯定，且后者并發(fā)癥較多。

    髕骨切除術常作為其他手術失敗的補救方式，也用于重度髕骨軟骨軟化、病變廣泛者，但許多患者術后疼痛癥狀不能完全消失并遺留伸膝裝置功能障礙。

    人工髕骨、髕股關節(jié)表面置換術適用于髕骨軟骨面破壞嚴重的患者，其近、中期臨床效果良好，該術式要求關節(jié)炎僅局限于髕股關節(jié)且伸膝裝置對線良好，其遠期臨床效果尚有待于觀察。

     關節(jié)鏡治療髕骨軟化癥是一項新的技術。鏡下手術，損傷小、效果好、恢復快，術后第2天即可下地行走，而古老的關節(jié)切開手術，需絕對臥床4周，而且術后膝關節(jié)粘連，屈伸功能受影響。關節(jié)鏡下治療髕骨軟化癥的手術包括4個步驟：即沖洗、病變軟骨削切或刨削、側方松解以解除外側壓力過強綜合征、鏡下鉆孔。