關(guān)于瘀血所致水腫目前普遍認(rèn)為是因?yàn)槿梭w津血同源，血液運(yùn)行障礙會(huì)影響水液代謝，水液代謝失?；蚍阂缂∧w，或蓄積人體而產(chǎn)生水腫。

考慮血虛可以導(dǎo)致脈道不充，氣血運(yùn)行不暢，產(chǎn)生血瘀證，進(jìn)而水液蓄積產(chǎn)生水腫。此外，單純血虛證也可導(dǎo)致水腫。究其病機(jī)，五臟皆與氣血有關(guān)，其中又以心肝脾與血液關(guān)系最為密切。

心主血脈，水谷精氣奉心化赤而成血，又在心氣的調(diào)控下在脈道中正常運(yùn)行。肝主藏血，人臥血?dú)w于肝，充足的血液能夠充養(yǎng)肝體、筋脈、爪甲。脾主統(tǒng)血，不但表現(xiàn)在脾氣調(diào)控統(tǒng)籌血液使之不溢出脈外，也表現(xiàn)在脾將水谷精微轉(zhuǎn)輸他臟，成為生血之源。血液的生成、運(yùn)行皆與五臟息息相關(guān)，五臟受損則血液生成運(yùn)行皆受損，易導(dǎo)致血虛證，同理，血虛也會(huì)導(dǎo)致五臟失養(yǎng)，進(jìn)而影響臟腑水液代謝功能，導(dǎo)致水液停留產(chǎn)生水腫，如肝血虧虛，肝體失濡，則肝之疏泄功能受損，氣血津液運(yùn)行失常，蓄積局部可產(chǎn)生水腫；脾臟失養(yǎng)，則不能運(yùn)化水濕，水濕泛溢可產(chǎn)生水腫。而臟腑功能失常，又進(jìn)一步加重血虛。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思考，有學(xué)者提出血虛水腫可從低蛋白血癥導(dǎo)致水腫解釋，這需要進(jìn)一步研究。

喬某，女，52歲。2020年8月4日初診，主訴雙下肢腫脹，睡眠不佳。患者自一周前雙下肢開(kāi)始水腫，并伴有脹痛，右側(cè)重于左側(cè)，去西醫(yī)院檢查，無(wú)肝腎異常，無(wú)甲狀腺異常，醫(yī)生開(kāi)具呋塞米令其按說(shuō)明書(shū)服用，但用藥一周并無(wú)好轉(zhuǎn)，遂求助于中醫(yī)治療。時(shí)雙下肢按之沒(méi)指，抬指難復(fù)，下肢脹痛，小便少，自述常為家庭瑣事勞心，睡眠質(zhì)量差，或難以入眠，舌淡白脈左手細(xì)弱，右手偏濡。

患者長(zhǎng)期憂心，心肝之血暗耗，故難以入眠。營(yíng)血虧虛，肝脾失養(yǎng)導(dǎo)致臟腑功能失常，水液代謝異常，血不利則為水，水為陰邪，易侵襲下位，故下肢水腫。治法應(yīng)以養(yǎng)血安神，利尿消腫為主?；颊邽榍蠓奖?，要求服用中成藥，基于此治法，筆者選用益母八珍丸（益母草、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、黨參、甘草）。

2020年8月14日二診，自述服用中成藥益母八珍丸后，下肢脹痛消失，睡眠大幅度改善，但是依舊可見(jiàn)水腫，且右下肢重于左下肢。近期因月事自行暫停服藥，此次來(lái)診自述想改服用湯劑加快療效。刻下診脈左細(xì)弱，右寸關(guān)偏濡數(shù)，右尺略弱，考慮益母八珍丸雖然養(yǎng)血之力有余，但利水之功偏弱，血虛水腫應(yīng)標(biāo)本兼治才能取得顯著療效。遂從傷寒論豬苓湯方義。

后電話隨訪，右下肢水腫已消。

唐容川在《血證論》中提出“失血家往往水腫，氣腫”。該患者雖無(wú)直接失血的病因，但因家庭瑣事常年情致失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致肝脾受損，肝主藏血，脾主運(yùn)化水谷進(jìn)而生血，為氣血生化之源，二者失常，則血不得生、不得藏，陰血暗耗，心神失養(yǎng)，臟腑失濡，又肝主疏泄，脾主運(yùn)化水濕，對(duì)全身水液運(yùn)行調(diào)控起著不可替代的作用，二臟受損，則水液不循常道，積蓄分肉之間，因水為陰邪，其性重濁驅(qū)下，易于侵襲下肢，故下肢水腫。此外，考慮血中有水，血虛則水無(wú)處依附，故泛溢四肢，血不利則為水，若長(zhǎng)此以往，各種變癥難以捉摸。故《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》言：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，及傳為風(fēng)消，及傳為息賁…”

治療應(yīng)以養(yǎng)血為基礎(chǔ)，兼利水、兼活血，若辨證確為血虛水腫，可選取豬苓湯或益母八珍丸作為底方，豬苓湯本為《傷寒論》治療陰虛水熱互結(jié)之證，有文獻(xiàn)報(bào)道將其用于陰虛所致水腫，在此案例中經(jīng)過(guò)化裁加重養(yǎng)血之力而用于治療血虛水腫。若因長(zhǎng)期血虛導(dǎo)致各臟腑功能失調(diào)，另加調(diào)養(yǎng)臟腑之治，如心血虧虛心神不寧可加歸脾湯化裁補(bǔ)養(yǎng)心血安神寧心、肺臟失養(yǎng)肺失宣降加麻杏宣降肺氣通調(diào)水道、血虛日久及腎，導(dǎo)致陰血俱虛，加四物湯滋陰養(yǎng)血等。

在此病例中，有兩點(diǎn)需要改進(jìn)。一是患者既有血虛，從血論治固然重要，但更應(yīng)該從脾論治，脾為生化之源，健運(yùn)脾胃的意義不僅在于促進(jìn)水谷精微生血，也在于通過(guò)對(duì)后天之本的良性調(diào)控，對(duì)患者的長(zhǎng)期體質(zhì)及預(yù)后產(chǎn)生良性作用。

其次，應(yīng)注重對(duì)患者情致的調(diào)節(jié)，其調(diào)節(jié)不僅提現(xiàn)在應(yīng)用一些梳理肝氣或養(yǎng)肝陰柔肝體的藥物，更應(yīng)體現(xiàn)在醫(yī)者與患者的溝通交流上，建立在醫(yī)者對(duì)患者的以專業(yè)為基礎(chǔ)，立足于生活視角的開(kāi)解。

注：本文已收錄為2020年上海中醫(yī)藥的傳承于創(chuàng)新會(huì)議文章。文中處方為醫(yī)生根據(jù)患者病情所開(kāi)，請(qǐng)勿對(duì)號(hào)入座。

謝越醫(yī)師