純中醫(yī)治療腎病綜合征（水腫病 脾腎兩虛，陽(yáng)虛水泛證）

【醫(yī)院】首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 【科室】腎病科 患者女性，35歲。 【主訴】 雙下肢水腫近1月，加重2天。 【現(xiàn)病史】 1月前患者發(fā)現(xiàn)尿中少許泡沫，未予重視及診治。2018年4月10日因飲食不節(jié)后出現(xiàn)雙腳踝水腫，19日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：PRO（ ），BLD（-）；尿微量白蛋白>150mg/L；血生化：TP 53.9g/L、ALB 27.3g/L，CHO9.38mmol/L，建議于上級(jí)醫(yī)院就診。2018年5月7日于協(xié)和醫(yī)院查24hUTP 5.35g/24h，TP 54g/L，ALB 29g/L，Cr 91umol/L?？滔掳Y：雙下肢浮腫，雙下肢乏力、麻木、沉脹，腰酸痛，乏力，畏寒，喜熱飲，動(dòng)則汗出，尿中有泡沫，無(wú)夜尿，納可，眠佳，大便調(diào)。 【既往史】 過(guò)敏性鼻炎病史5年。否認(rèn)其他病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。 【個(gè)人史】 性情平和，飲食無(wú)偏嗜。否認(rèn)放射性物質(zhì)、毒品等接觸史。否認(rèn)家族遺傳病史。 【體格檢查】 BP：95/64mmHg，雙下肢可凹性水腫，眼瞼無(wú)水腫，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。 【輔助檢查】 （2018.4.19當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）尿常規(guī)：尿蛋白（ ），尿微量白蛋白>150mg/L。血生化：總蛋白53.9g/L，白蛋白27.3g/L，總膽固醇9.38mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇2.32mmol/L。腹部彩超：肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝囊腫。 （2018.5.7協(xié)和醫(yī)院） 24h尿總蛋白定量5.35g/24h，尿量1745ml。血生化：總蛋白54g/L，白蛋白29g/L，肌酐91umol/L，總膽固醇11.99mol/L，甘油三酯2.10mol/L。血常規(guī)：紅細(xì)胞5.32×1012，血紅蛋白163g/L，血小板373×109。泌尿系彩超：雙腎、輸尿管、膀胱未見(jiàn)明顯異常。 【診斷依據(jù)】 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)： 患者中青年女性，以雙下肢水腫為主要表現(xiàn)，伴腰酸痛，乏力，畏寒，喜熱飲，自汗。屬于中醫(yī)水腫病范疇。 其平素飲食不節(jié)，脾胃失于健運(yùn)，虛久不復(fù)，內(nèi)舍于腎，導(dǎo)致脾腎兩虛。脾腎陽(yáng)氣互生，脾主運(yùn)化，腎主氣化，《內(nèi)經(jīng)》云“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也”，脾失健運(yùn)，腎失氣化，三焦氣化失司，水濕內(nèi)停，外溢肌膚，而為水腫。水為陰邪，故下肢先腫。氣虛則乏力，失于固攝則自汗，腎精下泄。陽(yáng)氣失于溫煦則畏寒。結(jié)合舌脈，四診合參，辨證脾腎兩虛，陽(yáng)虛水泛證。 西醫(yī)診斷依據(jù)： 1、患者中青年女性，以雙下肢水腫為主，伴有大量泡沫尿，乏力腰酸，畏寒，大便正常。 2、查體：BP：95/64mmHg，雙腳踝以下可凹性水腫，眼瞼無(wú)水腫，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。 3、輔助檢查： （2018.5.7協(xié)和醫(yī)院） 24h尿總蛋白定量5.35g/24h，尿量1745ml。血生化：總蛋白54g/L，白蛋白29g/L，肌酐91umol/L，總膽固醇11.99mol/L，甘油三酯2.10mol/L。泌尿系彩超：雙腎、輸尿管、膀胱未見(jiàn)明顯異常。 （2018.5.15我院）PLA2R抗體（-）。 中醫(yī)診斷：水腫?。ㄆ⒛I兩虛，陽(yáng)虛水泛證） 西醫(yī)診斷：腎病綜合征

【治療經(jīng)過(guò)】 1、腎病病因方面： 患者腎病綜合征診斷明確，于協(xié)和醫(yī)院完善乙肝、抗核抗體系列、免疫球蛋白、補(bǔ)體、ANCA、血尿輕鏈未見(jiàn)異常，除外繼發(fā)性相關(guān)腎損害。雙腎B超未見(jiàn)異常，PLA2R抗體（-），除外PLA2R抗體陽(yáng)性膜性腎病，考慮原發(fā)性腎病可能性大，患者存在腎穿刺指征，建議患者行腎穿刺，根據(jù)病理結(jié)果指導(dǎo)治療，患者拒絕腎穿，要求以中醫(yī)治療為主。 2、中醫(yī)方面 患者以水腫為主癥，伴乏力自汗，畏寒喜暖，辨證脾腎兩虛，陽(yáng)虛水泛證，治以溫陽(yáng)利水消腫，輔以活血通絡(luò)，以真武湯合當(dāng)歸芍藥散加減，處方略。 二診：2018年5月17日 現(xiàn)癥見(jiàn)：雙下肢水腫較前明顯減輕，足踝部輕度水腫，尿中泡沫減少，夜尿1次，腰酸痛，乏力，頭暈，自汗、動(dòng)則汗出，陰天關(guān)節(jié)痛，納可，眠佳，大便1-2次/日，偶爾不成形。 查體：Bp：92/60mmHg，雙下肢輕度可凹性水腫，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。舌暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)。 輔助檢查：（2018.5.1）24h尿蛋白定量3.330g/24h（尿量1730mL）。（2018.5.17）血生化：總蛋白54g/L，白蛋白29g/L，肌酐91umol/L，總膽固醇11.99mmol/L，血紅蛋白163g/L。 患者水腫減輕，蛋白尿下降，前方加減治療。

三診：2018年5月31日 現(xiàn)癥見(jiàn)：尿中泡沫時(shí)有時(shí)無(wú)，無(wú)夜尿，雙腳踝部輕度水腫，乏力改善，偶有腰酸腰痛，偶有頭暈，自汗改善，畏寒改善，納可，眠安，大便日1次，成形。 查體：Bp：96/64mmHg，雙腳踝部輕度水腫，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。 輔助檢查：（2018.5.31）血生化：肌酐71.7umol/L，尿酸279umol/L，尿素4.52mmol/L，總膽固醇1.82mmol/L，血紅蛋白161g/L。 四診：2018年6月21日 現(xiàn)癥見(jiàn)：尿中泡沫較前增多，無(wú)夜尿，雙下肢輕度水腫，腰酸痛，乏力，無(wú)畏寒，自汗改善，略有口干，納可，眠安，大便調(diào)。 查體：BP：100/70mmHg，雙下肢輕度水腫，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。 輔助檢查：（2018.6.19）尿常規(guī)：尿蛋白（ ），潛血（ ），尿膽原（±），管型3.71/uL，細(xì)菌2636.5/uL。24h尿蛋白定量4g/24h（尿量2280ml）。血常規(guī)：血紅蛋白139g/L。生化：總蛋白55.9g/L，白蛋白33.7g/L，甘油三酯2.56mmol/L，總膽固醇5.46mol/L，肌酐69.2umol/L，尿酸283umol/L，尿素3.3mmol/L。 處方略，前方加減。 五診：2018年7月5日 現(xiàn)癥見(jiàn)：尿中少許泡沫，無(wú)夜尿，雙下肢輕度水腫，腰酸明顯，乏力懶言，無(wú)畏寒，納可眠安，大便調(diào)。 查體：雙下肢輕度水腫。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。 前方加減。 六診：2018年8月2日 現(xiàn)癥見(jiàn)：尿中少許泡沫，無(wú)夜尿，雙下肢不腫，雙下肢發(fā)沉，腰酸反復(fù)，偶有乏力，口苦，手足心熱，無(wú)頭痛，近一周入睡困難，納可，大便2-3日1行，便干。 查體：雙下肢無(wú)水腫。舌淡暗，苔黃厚膩，脈弦細(xì)。 患者水腫消失，以泡沫尿?yàn)橹靼Y，辨病為“尿濁病”?；颊呶泛纳?，出現(xiàn)五心煩熱之癥，可知患者腎陽(yáng)得溫，由陽(yáng)虛為主轉(zhuǎn)變?yōu)殛幪摓橹?，同時(shí)根據(jù)舌苔黃厚膩，可知濕熱內(nèi)蘊(yùn)，辨證三焦?jié)駸?，治以宣暢三焦，清利濕熱，輔以固腎澀精，以三仁湯加減治療。處方略。 七診：2018年8月23日 現(xiàn)癥見(jiàn)：尿中泡沫偶見(jiàn)，無(wú)夜尿，雙下肢不腫，久坐后腰酸，局部怕冷好轉(zhuǎn)，乏力好轉(zhuǎn)，口苦好轉(zhuǎn)，手足心熱，鼻干，無(wú)出血，納可眠安，大便日1-2次，成形。 查體：雙下肢無(wú)水腫，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。舌淡暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。 輔助檢查： （2018.8.22）24h尿蛋白定量0.07g/24h（尿量1430ml）。血生化：總蛋白75.9g/L，白蛋白49.1g/L，甘油三酯1.22mmol/L，總膽固醇3.69mol/L，肌酐73.9umol/L，尿酸298umol/L，尿素氮5.6mmol/L。 繼以三仁湯加減。 八診：2018年9月13日 現(xiàn)癥見(jiàn)：尿中少許泡沫，無(wú)夜尿，無(wú)水腫，背沉，納可，眠安，大便頭干，肛裂，便后疼痛。 查體：雙下肢無(wú)水腫。舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。 輔助檢查：（2018.9.12）24h尿蛋白定量0.07g/24h（尿量2260ml）。尿常規(guī)：尿蛋白（-），潛血（-）。 患者目前無(wú)水腫，無(wú)畏寒，無(wú)舌苔厚膩，可知其濁邪得清，當(dāng)以滋陰補(bǔ)腎，固攝腎精為要，治以健脾益腎澀精，輔以活血通絡(luò)，以四君地龜湯加減，處方如下： 熟地黃， 生黃芪，生白術(shù)， 覆盆子等。

【專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)】趙文景主任 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)： 腎病綜合征（NS）可由多種病因引起，以腎小球基膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)、加重腎小管-間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球病預(yù)后的重要因素。已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用激素、免疫抑制劑治療。 此患者經(jīng)過(guò)4個(gè)月的治療，水腫消退，蛋白尿轉(zhuǎn)陰，腎病綜合征明顯緩解。同時(shí)蛋白尿恢復(fù)正常后避免了對(duì)腎小管的損害，保護(hù)了腎功能。 中醫(yī)分析： 腎病綜合征以水腫、大量泡沫尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，在中醫(yī)中屬于“水腫病”、“尿濁病”?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，《水熱穴論》亦云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也”，由此可知浮腫、乏力等，從其本虛方面看，多與脾腎兩虛相關(guān)。蓋脾主運(yùn)化，主管精微的攝取與水液的輸布；腎司開(kāi)闔，主管精氣的藏蓄與濕濁的排泄。太陰虛則運(yùn)化無(wú)權(quán)，精微難以攝取，水液又難以輸布；少陰虛則開(kāi)闔失常，不能固攝精氣，又不能排泄?jié)駶?。清不升而濁不降，而精微下泄而水腫內(nèi)生。腎病綜合征多伴有高凝狀態(tài)，屬于中醫(yī)“血瘀證”范疇，《金匱要略·水氣篇》中指出:“經(jīng)為血,血不利則為水，名日血分”。 水與瘀血二者，為形異而源同，皆是陰邪，相互影響，皆是人身氣機(jī)周流不暢所致，因此活血亦可利水。 此患者初診時(shí)以雙下肢水腫為主癥，辨證為陽(yáng)虛水泛證，以真武湯合當(dāng)歸芍藥散加減治療，溫陽(yáng)利水與活血利水雙管齊下，患者水腫明顯改善。但蛋白尿并無(wú)明顯下降。后隨著附子、鹿角等溫陽(yáng)之品的使用，患者陽(yáng)氣得復(fù)，陽(yáng)虛癥狀明顯改善，而出現(xiàn)舌苔黃厚膩等濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證，故采用三仁湯加減治療，清利濕熱，濕熱得清，中焦運(yùn)化恢復(fù)，則精微上升，使泡沫尿明顯減少。由此可知，疾病的治療是有階段性的，在疾病的不同階段，我們需仔細(xì)辨證，針對(duì)不同主癥，采用不同治法，方能療效突出。 （案例整理人：劉志強(qiáng)，整理時(shí)間：2018年10月10日）