一、明六經(jīng)病診療規(guī)范

《辨脈法》開篇言：“問曰：脈有陰陽，何謂也？答曰：凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死?！?/span>

凡診脈，當(dāng)緊扣脈法提綱，陽脈以脈象之大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑為綱；陰脈以脈象之沉、澀、弱、弦、微為綱。綱要分明，即可從脈象推測病機(jī)?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》篇強(qiáng)調(diào)：“三十六病，千變?nèi)f端；審脈陰陽，虛實(shí)緊弦；行其針?biāo)?，治危得安。其雖同病，脈各異源。子當(dāng)辨記，勿謂不然。”

從脈法陰陽判定疾病預(yù)后的機(jī)理，簡單明了?！侗婷}法》對此有解：

“問曰：脈病欲知愈未愈者，何以別之？答曰：寸口、關(guān)上、尺中三處，大小浮沉遲數(shù)同等，雖寒熱不解者，此脈陰陽為和平，雖劇當(dāng)愈。”

三陰三陽的本質(zhì)反映了疾病過程的虛實(shí)即陰陽多少，

所以脈法目的在于辨病機(jī)虛實(shí)，運(yùn)用也在于辨識(shí)疾病的三陰三陽。

據(jù)脈從陰陽之理，王叔和推衍仲景脈法精義.

《傷寒論·傷寒例》中載：尺寸俱浮者，太陽受病也，當(dāng)一二日發(fā)。以其脈上連風(fēng)府，故頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)。

尺寸俱長者，陽明受病也，當(dāng)二三日發(fā)。以其脈夾鼻，絡(luò)于目，故身熱，目疼，鼻干，不得臥。

尺寸俱弦者，少陽受病也，當(dāng)三四日發(fā)。以其脈循脅，絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。此三經(jīng)皆受病，未入于腑者，可汗而已。

尺寸俱沉細(xì)者，太陰受病也，當(dāng)四五日發(fā)。以其脈布胃中，絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干。

尺寸俱沉者，少陰受病也，當(dāng)五六日發(fā)。以其脈貫?zāi)I，絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。 

尺寸俱微緩者，厥陰受病也，當(dāng)六七日發(fā)。以其脈循陰器，絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮。此三經(jīng)皆受病，已入于腑，可下而已。

王叔和把六經(jīng)病主象之脈論定為：

太陽病主脈浮

陽明病主脈長（等同于脈洪大）

少陽病主脈弦

太陰病主脈沉細(xì)

少陰病主脈沉

厥陰病主脈微緩

張仲景把三陰三陽病規(guī)定為：

1條：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！?/span>

180條：“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！?/span>

263條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！?/span>

273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)鞕?！?/span>

281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！?/span>

326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止。”

1、平脈如何辨陰陽？

脈位分陰陽：寸為陽，尺為陰，關(guān)前屬陽、關(guān)后屬陰。

寸脈見陽脈，左為手太陽、右為手陽明；寸脈見陰脈，左為手少陰、右為手太陰。

關(guān)脈見陽脈，左為足少陽、右為足陽明，關(guān)脈見陰脈，左為足厥陰，右為足太陰。

雙尺脈見陽脈，為足太陽；雙尺為見陰脈，為足少陰，左屬腎，右為子戶。 

浮沉辨表里，故浮為太陽、沉為少陰，當(dāng)指左寸；虛實(shí)辨陰陽，故實(shí)則陽明、虛則太陰，當(dāng)指右寸。

王叔和《脈經(jīng)》規(guī)定：心部在左手關(guān)前寸口是也，即手少陰經(jīng)也。與手太陽為表里，以小腸合為府。合于上焦，名曰神庭，在龜尾下五分。  

肝部在左手關(guān)上是也，足厥陰經(jīng)也。與足少陽為表里，以膽合為府。合于中焦，名曰胞門，在太倉左右三寸。

 腎部在左手關(guān)后尺中是也，足少陰經(jīng)也。與足太陽為表里，以膀胱合為府。合于下焦，在關(guān)元左。  

肺部在右手關(guān)前寸口是也，手太陰經(jīng)也。與手陽明為表里，以大腸合為府。合于上焦，名呼吸之府，在云門。   

脾部在右手關(guān)上是也，足太陰經(jīng)也。與足陽明為表里，以胃合為府。合于中焦脾胃之間，名曰章門，在季脅前一寸半。   

腎部在右手關(guān)后尺中是也，足少陰經(jīng)也，與足太陽為表里，以膀胱合為府。合于下焦，在關(guān)元右。左屬腎，右為子戶，名曰三焦。       

脈形脈勢分陰陽：凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑為陽脈類 ；凡脈沉、澀、弱、弦、微為陰脈類。

浮與芤相類，弦與緊相類，滑與數(shù)相類，革與實(shí)相類，沉與伏相類，微與澀相類，軟與弱相類，緩與遲相類。

陰脈陽脈皆相類，陰證陽證自分明。

故太陽病主脈浮，陽明病主脈長（等同于脈洪大）、少陽病主脈弦、太陰病主脈沉細(xì)、少陰病主脈沉、厥陰病主脈微緩，謂之脈證相符。

陽病當(dāng)見陽脈、陰病當(dāng)見陰脈；陰陽合病則陰陽兼見并存。凡陰病見陽脈者主病出，為向愈之兆；陽病見陰脈者主病進(jìn)，為惡化之象。

2、雜病如何平脈辨證

寸主射上焦，出頭及皮毛竟手，左為心、右為肺；關(guān)主射中焦，腹及腰，左為肝脾，右為膽胃；尺主射下焦，少腹至足，雙尺皆為腎。

心與小腸相表里，肺與大腸相表里，肝膽脾胃相表里，腎與膀胱相表里。督為陽，任為陰，命門三焦源于腎。識(shí)得太過與不及，病位病機(jī)指下明。

邪在膽，逆在胃；傷在肝，損在脾。左肝脾，右膽胃，肝氣當(dāng)疏脾宜升，膽氣當(dāng)利胃必降。生命運(yùn)動(dòng)賴于氣，條暢氣機(jī)陰陽平。 

3、外感內(nèi)傷如何平脈辨證

六淫致病脈共見，臟腑雜病辨三關(guān)。

表里同病重獨(dú)脈，陰陽虛實(shí)分部看。

三陰三陽六經(jīng)病平脈辨證綱要。脈象陰陽從太過與不及辨別，太過為陽、不及為陰。證候當(dāng)辨寒熱虛實(shí)表里陰陽，脈象必分浮沉遲有力無力，陽證之脈當(dāng)有力太過，陰證之脈則無力不及。病證有主證、兼證之分，脈應(yīng)有主脈、兼脈之別，證變脈應(yīng)，病、脈、證、治，一一對應(yīng)，凡三陰三陽六經(jīng)病均分類易辨。故人身上下左右內(nèi)外表里相應(yīng)，左右關(guān)聯(lián)，內(nèi)外互見，凡臟腑氣血的病機(jī)變化，皆可從三焦分定，并歸類于三陰三陽六經(jīng)病證候群。

平脈辨證法從表里三焦立論，《平脈法》強(qiáng)調(diào)：“邪不空見，終必有奸，審察表里，三焦別焉?！比幦柌〉谋孀C論治不僅從表里認(rèn)定，也從三焦區(qū)別，230條可佐證：“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！庇纱丝梢?，三陰三陽病不僅僅是六經(jīng)病，而且是從古代解剖部位即上、中、下三焦以認(rèn)識(shí)疾病表、里、內(nèi)、外病位的證候群。

1、太陽病

平脈法：“尺寸俱浮者，太陽受病也，當(dāng)一二日發(fā)。以其脈上連風(fēng)府，故頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)?！保ā秱罚┍孀C提綱：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”（1條）解析：主證必“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，提示風(fēng)邪上受。頭項(xiàng)居上焦，故太陽病屬于上、中焦表實(shí)病變?yōu)橹鞯陌Y候群。凡與太陽經(jīng)絡(luò)屬相關(guān)的病變皆為太陽病。

應(yīng)用：太陽病主脈當(dāng)見寸部脈浮，尤以左寸浮明顯，對應(yīng)以頭項(xiàng)強(qiáng)痛、惡寒為常見主證。兼證表現(xiàn)復(fù)雜，當(dāng)從兼脈辨，如：浮數(shù)或浮促主表熱(例如葛根黃芩黃連湯證 )，浮緩主表虛（例如桂枝湯證、桂枝附子湯證），浮緊主風(fēng)寒（例如麻黃湯證、大青龍湯證），浮滑主痰熱（例如麻黃杏仁甘草石膏湯證）。依據(jù)：“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛”（134條），等等，凡太陽病皆當(dāng)從此類推，符合太陽病主脈者為太陽病，否則是它病，或者為合病。

2、陽明病

平脈法：“尺寸俱長者，陽明受病也，當(dāng)二三日發(fā)。以其脈夾鼻絡(luò)于目，故身熱目疼鼻干，不得臥?！保ā秱罚┍孀C提綱：“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！保?80條）解析：主證必“胃家實(shí)”提示胃腑不通，胃居中焦，故陽明病屬于中、下焦里實(shí)病變?yōu)橹鞯陌Y候群。凡與陽明經(jīng)絡(luò)屬相關(guān)的病變皆為陽明病。

應(yīng)用：陽明病分太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明三個(gè)類型，主脈當(dāng)三部俱現(xiàn)，但以寸、關(guān)明顯。依據(jù)：“陽脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因鞕也?！保?45條），從陽明病類型的主脈各異，故太陽陽明主脈象浮滑或洪大，正陽陽明主脈遲，少陽陽明主脈浮而緊，對應(yīng)以胃家實(shí)、汗出、大便難為常見主證，兼證、兼脈均從陽明病類型區(qū)分，如：太陽陽明，脈實(shí)（例如大承氣湯證），脈洪大（例如白虎湯證），浮虛（豬苓湯證、麻黃連翹赤小豆湯證），趺陽脈浮而澀（例如麻子仁丸證）；正陽陽明，脈遲（例如承氣類方證）；少陽陽明，脈浮而緊（例如梔子豉湯證、吳茱萸湯證），或脈弦浮大（例如茵陳湯證、小柴胡湯證、大柴胡湯證），等等。

 3、少陽病

平脈法：“尺寸俱弦者，少陽受病也，當(dāng)三四日發(fā)。以其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。此三經(jīng)皆受病，未入于府者，可汗而已?！保ā秱罚?/span>

辨證提綱：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！保?63條）解析：主證必“口苦、咽干、目眩”提示少陽經(jīng)氣不舒、膽氣不利。膽位在中焦，少陽居表里之間，故少陽病屬于中焦半表半里病變?yōu)橹鞯陌Y候群。凡與少陽經(jīng)絡(luò)屬相關(guān)的病變皆為少陽病。

應(yīng)用：少陽病主脈當(dāng)見脈弦細(xì)，尤以雙關(guān)部脈弦明顯，對應(yīng)以口苦，咽干、目眩、脅下鞕滿、干嘔不能食、往來寒熱為常見主證，兼證較為復(fù)雜，但主脈、主證必備，以柴胡類方證為主，方證辨識(shí)強(qiáng)調(diào)“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”（101條），治法告誡當(dāng)“知犯何逆，以法治之”（267條）如：脈雙關(guān)弦實(shí)（大柴胡湯證），脈雙關(guān)細(xì)弦（小柴胡湯證）、脈雙關(guān)弦（四逆散證），脈雙關(guān)弦的程度不對等（柴胡桂枝干姜湯證），脈左寸加右關(guān)弦（丹梔逍遙散證）等等。

4、太陰病

平脈法：“尺寸俱沉細(xì)者，太陰受病也，當(dāng)四五日發(fā)。以其脈布胃中，絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干。”（《傷寒例》）

辨證提綱：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下。自利益甚。時(shí)腹自痛。若下之。必胸下結(jié)鞕?！保?73條）

解析：主證必“腹?jié)M而吐，食不下。自利益甚。時(shí)腹自痛。若下之。必胸下結(jié)鞕”，提示中焦里虛，脾虛運(yùn)化不及，故太陰病屬于中焦里虛為主的癥候群。凡與太陰經(jīng)絡(luò)屬相關(guān)的病變皆為太陰病。

應(yīng)用：太陰病主脈當(dāng)見沉細(xì)，主要為關(guān)脈弱，或寸關(guān)浮而緩，對應(yīng)以脘腹脹、嘔吐、腹瀉、不渴、腹痛、腰困痛、身發(fā)黃為常見主證，兼脈、兼證從里虛的病機(jī)變化，如：脈浮而緩（例如桂枝湯證），脈弱（例如四逆湯證、人參湯、小建中湯證、甘草干姜茯苓白術(shù)湯證）。

5、少陰病

平脈法：“尺寸俱沉者，少陰受病也，當(dāng)五六日發(fā)。以其脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴?！保ā秱罚?/span>

辨證提綱：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！保?81條）

解析：主證必“脈微細(xì)，但欲寐也”，提示元陽不證，病在下焦，故少陰病屬于下焦里虛為主的癥候群。凡與少陰經(jīng)絡(luò)屬相關(guān)的病變皆為少陰病。

應(yīng)用：少陰病脈當(dāng)見沉，主脈微細(xì)，表現(xiàn)為寸關(guān)尺三部皆沉細(xì)弱，但寸、尺沉細(xì)弦緊、關(guān)沉細(xì)稍弱，也屬少陰。對應(yīng)以下焦里虛病變伴隨的精神較差（即“但欲寐”）為常見主證，證候群往往表現(xiàn)為陽虛陰盛，病情危殆，似是而非，多真寒假熱證，病情危殆。但兼脈必隨證候相應(yīng)，如：脈細(xì)沉數(shù)（例如麻黃附子細(xì)辛湯證、黃連阿膠湯證），脈微欲絕（例如通脈四逆湯證）。283條“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利”，此“脈陰陽俱緊”，指寸關(guān)尺三部沉細(xì)緊，病機(jī)在于陽氣虛損，陽不制陰，陰火上沖（例如豬膚湯證、甘草湯證、半夏散及湯證、真武湯證）。 

6、厥陰病

平脈法：“尺寸俱微緩者，厥陰受病也，當(dāng)六七日發(fā)。以其脈循陰器絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮。此三經(jīng)皆受病，已入于腑，可下而已?！薄秱罚?/span>

辨證提綱：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止?！?/span>

解析：主證必“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止”，提示三焦不利、虛實(shí)夾雜，故厥陰病屬于上、中、下三焦虛實(shí)夾雜為主的癥候群。凡與厥陰經(jīng)絡(luò)屬相關(guān)的病變皆為厥陰病。 

應(yīng)用：厥陰病的主脈當(dāng)見寸關(guān)尺三部均沉微弱細(xì)，327條可以反佐：“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。”主證之脈有“脈初來大，漸漸小，更來漸大”的特點(diǎn)，故兼證兼脈眾多，癥狀之實(shí)與脈象之虛對比性非常強(qiáng)。凡陰陽之氣不相順接、三焦氣機(jī)不利所致的寒熱夾雜，虛實(shí)互見，上熱下寒、里寒外熱，上實(shí)下虛等等病情錯(cuò)綜復(fù)雜的證候群，如消渴、腹脹而下利、饑而不欲食、胃脘嘈雜、煩躁、嘔吐等表現(xiàn)均屬厥陰病范疇，主證必俱手足逆冷，兼證表現(xiàn)多樣化，但多伴有下利即大便稀癥狀。

厥陰病證候群表現(xiàn)在上、中、下三焦病均可見證，相對三陽病、太陰、少陰病單純的主證表現(xiàn)而言，主證呈多樣性而錯(cuò)綜夾雜。故厥陰病從平脈辨證，可舍證從脈，無論證候群如何復(fù)雜，只要抓住左右寸關(guān)尺三部六位脈勢不均、強(qiáng)弱不勻、證候表現(xiàn)“虛而實(shí)、雜而亂”看似無規(guī)律，實(shí)質(zhì)只要符合虛實(shí)互見，脈候虛實(shí)間雜，即可認(rèn)定。如：脈微細(xì)弱（例如當(dāng)歸四逆湯），微細(xì)弱數(shù)（例如烏梅丸證），或沉細(xì)而遲（例如麻黃升麻湯證），或沉細(xì)微弦或緊（例如瓜蒂散證）等。

在臨證實(shí)踐中，六經(jīng)病證候群有時(shí)并不單一出現(xiàn)，合病并見較多，運(yùn)用以上平脈辨證法則，從脈象太過或不及中確定主病之脈與兼證之脈，從脈象推測相應(yīng)證候，再結(jié)合證候反推脈象十分相符，抓住三陰三陽六經(jīng)病辨證提綱與左右寸關(guān)尺三關(guān)定位要領(lǐng)，主證與主病之脈互為印證，即可獲得相關(guān)診斷。如左寸脈太過見浮為太陽、左寸脈不及見沉屬少陰，而余脈之勢弱而平，即可認(rèn)定太陽與少陰合病。

二、識(shí)脈象太過與不及

仲景脈法以陰陽為綱，以相類脈辨證候之陰陽。陰陽類脈的劃分則強(qiáng)調(diào)脈象的“太過”或“不及”，辨識(shí)的方法既有脈位、脈形的相對性，又有脈勢、脈度的絕對性。脈象陰陽所屬從強(qiáng)弱盛衰而辨，陰中有陽，陽中見陰，主病之候見主脈、兼證之候見兼脈，脈與證候之間絲絲入扣，由此充分體現(xiàn)證候的表、里、虛、實(shí)、寒、熱病機(jī)。 

從《脈經(jīng)》所見，仲景脈法并不僅僅限于陰陽脈法大略，更多則強(qiáng)調(diào)了寸口脈法中的左右寸關(guān)尺三部的獨(dú)脈表現(xiàn)。此獨(dú)脈即《平脈法》中所謂“設(shè)有不應(yīng)，知變所緣。三部不同，病各異端，大過可怪，不及亦然。邪不空見，終必有奸”的表現(xiàn)。

例《傷寒論》128條：“問曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。”129條：“何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白苔滑者，難治?！贝藘蓷l文提到寸、關(guān)兩個(gè)獨(dú)脈表現(xiàn)。對照實(shí)例，這兩個(gè)部位的特殊脈象與早中期胃癌患者的脈象極為相像。

又例154條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”此處只提到了一個(gè)關(guān)脈，關(guān)脈屬中焦，與“心下”部位對應(yīng)，痞脹不舒，按之濡軟，故對應(yīng)的脈為“關(guān)上浮”。

166條：“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞鞕，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散?！贝似矫}見“寸脈微浮”這個(gè)獨(dú)脈，即知“胸中痞鞕，氣上沖喉咽，不得息”，病機(jī)為“胸有寒也”。

再如268條：“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗。”此處提到“上關(guān)上”的脈象浮大，也是獨(dú)脈。

諸如以上類似條文在《傷寒雜病論》中并不罕見，但由于互文的緣故，這種獨(dú)脈的描述常常以陰陽來代替，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇：“師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！标栁㈥幭?，即寸脈微尺脈弦，微主陽虛不足，弦屬陰寒太過，主痛，故從陽微陰弦，不但可了解胸痹的病機(jī)在于陽運(yùn)不足，并且平脈而知證，從脈象即可知其病位在心肺，當(dāng)對應(yīng)有胸悶短氣疼痛的癥狀。

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》篇載有獨(dú)脈法運(yùn)用對于“積聚”的判斷：

“諸積大法：脈來細(xì)而附骨者，乃積也。寸口積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹。尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央；各以其部處之?！?/span>

這段脈法描述實(shí)質(zhì)為病變病位診斷的精度脈法，是對“仲景脈法提綱”中“邪不空見，終必有奸”的獨(dú)脈的最好寫照。

脈法不僅辨證候的陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)，辨三陰三陽六經(jīng)病位、還要能夠判斷臟腑病位、以及度量儀器檢查不到的病氣之先。

三陰三陽六病的描述多以陰陽脈提綱類分，脈象當(dāng)從寸口脈法理解，例所謂“寸口脈浮數(shù)”，多指寸部浮數(shù)的獨(dú)脈表現(xiàn)，“寸口脈浮而數(shù)”即指寸關(guān)尺三關(guān)的總體脈象為浮而數(shù)，寸部浮數(shù)與三關(guān)浮而數(shù)記敘了不同的病機(jī)。

如《平脈法》：“寸口脈微，尺脈緊，其人虛損多汗，知陰常在，絕不見陽也?！?/span>

此“寸口脈微”即寸部獨(dú)微。

如《平脈法》載：“寸口脈浮而大，浮為虛，大為實(shí)，在尺為關(guān)，在寸為格，關(guān)不得小便，格則吐逆?！贝舜缈诿}，指獨(dú)取寸口的寸口脈法。浮而大，是以寸尺俱見浮大。寸主上焦，寸脈浮大，示上焦虛不受實(shí)，故“吐逆”；尺主下焦，尺脈浮大，示下焦邪實(shí)不虛，腎氣將竭，故“不得小便”?！督饏T要略·黃疸病脈證治》：“尺脈浮為傷腎”。故“寸口脈浮而大”是三關(guān)均見的兼脈之象。

故從“太過”與“不及”的脈法原理，也是辨識(shí)主病之脈與兼證之脈的方法。

如何從獨(dú)脈確立方證、藥證？

1、寸脈

寸脈浮，辨虛實(shí)。浮虛，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、頭痛，太陽病中風(fēng)。宜桂枝湯；浮實(shí)，發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)，太陽陽明病。無汗者宜葛根湯，汗出者宜桂枝加葛根湯（即葛根湯去麻黃）；咳劇者，宜厚樸麻黃湯。雙寸脈浮滑或浮數(shù)，陽明瘀熱在里，宜麻黃連翹赤小豆湯；咽喉痛者，屬太陽溫病，宜銀翹散、銀翹馬勃散。

寸脈緊，苦頭痛骨肉疼，當(dāng)發(fā)汗，太陽病中寒。宜麻黃湯；三關(guān)脈浮緊，發(fā)熱惡寒、不汗出而煩躁者，宜大青龍湯。

寸脈微，分左右。左寸微，頭暈、頭側(cè)隱痛，頸項(xiàng)不利，腦血管痙攣或大腦供血不足，少陰病。心悸者，宜桂枝加黃芪湯，汗多者，宜桂枝加附子湯；四肢涼者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。右寸微，咽喉干痛，喑啞，短氣、胸悶，太陰病。多見于喉痹，宜桔梗甘草湯、半夏散及湯；喜唾者宜理中丸。左右寸皆微者，少陰病，宜麻黃附子細(xì)辛湯。

寸脈數(shù)，煩熱，熱在上焦，喉咽不利，口舌生瘡，太陽陽明病。宜葛根黃芩黃連湯，瀉心湯，黃連上清丸。黃連、梔子脈。

寸脈緩，皮膚不仁，風(fēng)寒在肌肉，心動(dòng)過緩，太陰病。宜桂枝加附子湯。

寸脈滑，內(nèi)熱，咯痰，胸中壅滿，甚則吐逆，陽明病。宜千金葦莖湯、射干麻黃湯、麻黃連翹赤小豆湯。   

寸脈弦，心下愊愊，微頭痛，心下有水氣，為寒飲，太陽病。宜小青龍湯、茯苓甘草湯。

寸脈弱，陽氣虛，自汗出而短氣，太陰病。宜桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加黃芪湯；黃芪脈。

寸脈澀，咽喉干，少津液，是胃氣不足，太陰病。宜百合地黃湯，麥門冬湯；生地黃脈。

寸脈芤，吐血；微芤者，衄血；空虛，去血故也；陽明病，宜白虎加人參湯、也可生脈飲加三七。   

寸脈伏，胸中逆氣，噎寒不通，是胃中冷氣上沖心胸，太陽病。宜旋覆代赭湯、奔豚湯。

寸脈沉，胸中引脅痛，胸中有水氣，太陽太陰合病。宜服澤漆湯、十棗湯。  

寸脈濡，陽氣弱，自汗出，是虛損病，太陰病。宜桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加附子湯、薯蕷丸。    

寸脈遲，上焦有寒，心痛咽酸，欲嘔吐，太陰少陰合病。宜服黃連湯，或附子湯、理中湯加黃連 。

寸脈實(shí)，即生熱，在脾肺，嘔逆氣塞，陽明??；虛，即生寒，在脾胃，食不消化，太陰病。有熱，即宜服竹葉湯、葛根湯；有寒，宜服吳茱萸湯。 

寸脈細(xì)，發(fā)熱及吐，太陽少陽合病。自下利者，宜黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯；吐不止，宜大半夏湯、橘皮竹茹湯。 

寸脈洪大，胸脅滿，太陽陽明病。宜白虎湯、小陷胸湯。石膏脈。

寸脈太過出寸口（上竟上），脈浮滑，太陽陽明病。左寸主心血管病，心肺瘀阻，腦絡(luò)不通，頭痛劇，心悸動(dòng)，宜葛根湯加黃芩黃連；右寸主鼻咽與肺，咽喉不利，頭額脹痛，胸中憋悶氣促，宜麻黃連翹赤小豆湯合小陷胸湯。

2、關(guān)脈

關(guān)脈浮，腹?jié)M不欲食，心下痞，太陽病。關(guān)浮不及為虛滿，宜服厚樸生姜半夏甘草人參湯；關(guān)浮太過為實(shí)滿，大黃黃連瀉心湯；發(fā)熱汗出而痞滿者，宜桂枝人參湯、厚樸七物湯。

關(guān)脈緊，心下苦滿，急脹痛。緊為弦之甚，主寒閉不痛或內(nèi)有久寒，厥陰病。宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。脈緊者為實(shí)，大實(shí)痛者，太陰病。宜桂枝加大黃湯。

關(guān)脈微，胃中冷，心下拘急，隱隱痛。太陰病。宜附子理中湯或附子湯。雙關(guān)脈微欲絕，飲食無礙，此損在肝，傷在脾，為純陰結(jié)，太陰脾氣將絕之兆，當(dāng)防肝癌，當(dāng)大劑溫陽，四逆湯加人參。

關(guān)脈數(shù)，胃中有客熱，灼熱而痛，心中懊，食后易饑，消渴，陽明病。宜梔子大黃湯。

關(guān)脈緩，其人不欲食，此胃氣不調(diào)，脾氣不足。太陰病。宜桂枝湯加人參。

關(guān)脈滑，胃中有熱?；瑸闊釋?shí)，以氣滿故不欲食，食即吐逆。陽明病。宜半夏瀉心湯、大柴胡湯。

關(guān)脈弦，口苦，咽干、目眩，胸脅苦滿，此邪在膽，逆在胃。少陽病。雙關(guān)脈細(xì)弦，宜小柴胡湯；左關(guān)獨(dú)弦，必失眠，宜柴胡加龍骨牡蠣湯；雙關(guān)弦，宜四逆散；雙脈脈細(xì)弦不對等，宜柴胡桂枝干姜湯；左寸、右關(guān)弦，余脈稍弱，宜丹梔逍遙散。 

關(guān)脈弱，胃氣虛，食欲差，太陰病。宜小建中湯、人參湯、薯蕷丸。

關(guān)脈澀，血?dú)饽胬?。脈澀為血虛，以中焦有微熱。太陰病，宜炙甘草湯、小建中湯。

關(guān)脈芤，大便去血數(shù)升者，以膈腧傷故也。厥陰病。宜黃土湯。   

關(guān)脈伏，中焦有水氣，溏泄。太陽病中寒，宜五苓散。下利而心下堅(jiān)滿者，甘遂半夏丸。 

關(guān)脈沉，心下有冷氣，苦滿吞酸。太陰病。宜橘枳姜湯，澤漆湯。  

關(guān)脈濡，苦虛冷，脾氣弱，重下病，脘腹隱隱不適。太陰病，宜附子粳米湯，薏苡附子敗醬散。

關(guān)脈遲，胃中寒，喜吐唾沫。太陰病。宜附子湯、《外臺(tái)》茯苓飲。大便不通者，附子瀉心湯。   

關(guān)脈實(shí)，胃中痛。陽明病。宜梔子厚樸湯，大承氣湯。

關(guān)脈牢，脾胃氣塞，盛熱，即腹?jié)M響響。厚樸大黃湯。   

關(guān)脈細(xì)，脾胃虛，腹?jié)M。太陰病。黃芪建中湯。  

關(guān)脈洪，胃中熱，必?zé)M。陽明病。煩渴者，宜白虎湯；口苦者，宜大柴胡湯。

3、尺脈

尺脈浮，為傷腎，下熱風(fēng)，小便難。太陽少陰合病。宜栝樓瞿麥丸。

尺脈緊，分左右，定上下。臍下痛。太陰病。宜枳實(shí)芍藥散。尺上緊，在男前列腺病，宜桂枝茯苓丸；在女胞宮寒，宜當(dāng)歸芍藥散；緊在左，病在左；緊在右，病在右；均宜當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸。尺下緊，腰腿寒痹疼痛，宜腎著湯，烏頭湯。

尺脈微，下焦虛寒，厥逆，小腹中拘急，有寒氣。太陰病。宜小建中湯、《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯。

尺脈數(shù)，下焦瘀熱，惡寒，臍下熱痛，小便赤黃，腹皮急，慮腸癰、急性盆腔炎。太陽陽明合病。宜大黃牡丹皮湯、赤豆當(dāng)歸散、薏苡附子敗醬散。

尺脈緩，腳弱下腫，小便難，有余瀝。少陰病。宜栝樓瞿麥丸、防己黃芪湯。

尺脈滑，水熱互結(jié)，血?dú)鈱?shí)，熱結(jié)膀胱，少腹急結(jié)，婦人經(jīng)脈不利，男子尿血。太陽病。宜桃核承氣湯、大黃牡丹皮湯、當(dāng)歸貝母苦參丸。

尺脈弦，小腹疼，小腹及腳中拘急。太陰少陰合病。宜《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯、當(dāng)歸芍藥散。

尺脈弱，陽氣少，腎氣弱，發(fā)熱骨煩。少陰病。宜腎氣丸。

尺脈澀，足脛逆冷，小便赤，少陰病。宜知柏地黃丸。 

尺脈芤，下焦虛，小便去血。太陽少陰合病。宜豬苓湯，

尺脈伏，小腹痛，癥疝，水谷不化。少陰病。宜四逆散合四逆湯。 

尺脈沉，水氣病，腰背痛。太陰少陰合病。宜腎氣丸、腎著湯。。   

尺脈濡，苦小便難。少陰病。宜四逆散合栝樓瞿麥湯。

尺脈遲，下焦有寒，大便難。太陽少陰合病。宜桂枝加大黃湯。   

尺脈實(shí)，小腹痛，小便不禁。太陽少陰合病。宜栝樓瞿麥丸、枳實(shí)芍藥散。

尺脈牢，陰寒盛，水蓄下焦，腹?jié)M，陰中急。少陰病。外陰腫者，宜牡蠣澤瀉散，少腹痛劇者，宜通脈四逆湯。

仲景脈法以寸口脈法為主導(dǎo)，但尚有趺陽脈法、少陰脈法等脈法運(yùn)用，如趺陽脈的異常，是陽明病即胃腸相關(guān)疾病診斷與治療及預(yù)后的主要證據(jù)。在《傷寒論》始終強(qiáng)調(diào)“有胃氣則生，無胃氣則死”的道理，故診趺陽脈可以候知脾胃的氣機(jī)變化及其證候表現(xiàn)；而少陰脈法專以候腎氣的虛實(shí)；脈法之間既獨(dú)立應(yīng)用，又互為補(bǔ)充，三陰三陽貫穿其中，體現(xiàn)了陰陽為綱的平脈辨證原則。

三、辨方證病機(jī)

平脈辨證法，強(qiáng)調(diào)脈證合參，重在脈象與證候之間的互為對應(yīng)，從脈象中辨識(shí)或推測病機(jī)，以確定方證主治。疾病的病機(jī)變化有一定的規(guī)律性，其證候表現(xiàn)相應(yīng)也有規(guī)律可循，平脈知證，脈證合參，可以起到執(zhí)簡馭繁的作用。

方法如下：1）從脈辨證，從脈象與證候的對應(yīng)中確認(rèn)主證，脈證相符。如：

“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！?/span>

“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱，屬少陽”

“傷寒脈微而厥，至七、八日膚冷，其人躁，無暫安時(shí)者，此為臟厥?！?/span>

2）從脈辨因，從脈象中推求病因，辨識(shí)病機(jī)。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇： 

“脈浮而細(xì)滑，傷飲”

“脈弦數(shù)，有寒飲，冬夏難治?！?/span>

“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛?！?/span>

3）從證知脈，脈證合參，以鑒別診斷。如《傷寒論》篇：

“太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者，名為中風(fēng)?！?/span>

“太陽病，或已發(fā)熱、或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊，名曰傷寒?！?/span>

“太陽病、發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出?！?/span>

 4）從脈測證，從脈象中分析病機(jī)，明確方證主治。

“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！?/span>

“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。

“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”

5）從脈定方，以脈象概括病機(jī)，從脈象中直接確定方治 。

“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！?/span>

“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”

“少陰病，脈沉者，四逆湯主之?！?/span>

6）從脈定法，憑脈象推求病機(jī)，再從病機(jī)確定治則。

“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也?！?/span>

“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實(shí)，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也。脈浮，宜以汗解，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解?！?/span>

“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也?！?/span>

從例證中可據(jù)，平脈辨證法主要用于辨識(shí)病機(jī)、確認(rèn)方證，是鑒別診斷的重要憑據(jù)。由于疾病本身或疾病過程存在特異性，不同的病機(jī)而脈象必然有異，有諸內(nèi)必形諸于外，內(nèi)外相應(yīng)，特定的癥狀必有相應(yīng)的脈象，脈象不僅與證候相應(yīng)，也蘊(yùn)含了病機(jī)，主脈與主證、兼證與兼脈之間自有其內(nèi)在的聯(lián)系，由一定的病機(jī)所決定，所以從證可以定方，從脈也可直接定方。 

在《傷寒雜病論》中，望、聞、問、切四診方法不可或缺，但平脈辨證法被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后，如可溫、可補(bǔ)、可吐、可灸不可灸、可汗不可汗、可下不可下、可清不可清，以及辨?zhèn)髯?、辨欲愈、辨生死等多方面，充分體現(xiàn)了作為醫(yī)者基本技能的價(jià)值。

四、簡化臨證思路

平脈辨證法的平脈之“平”，即平三關(guān)脈動(dòng)的太過與不及，辨證之“辨”，即辨別陰陽證候的虛實(shí)盛衰，要在陰陽辨證。從三陰三陰六大類病辨識(shí)病機(jī)，從脈象與證候的對應(yīng)、脈象與病機(jī)的對應(yīng)中辨識(shí)方證，法度嚴(yán)謹(jǐn)。

《素問》將病機(jī)從十九條歸納：

“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。二、諸寒收引，皆屬于腎三、諸氣膹郁，皆屬于肺四、諸濕腫滿，皆屬于脾五、諸痛癢瘡，皆屬于心六、諸痿喘嘔，皆屬于上。七、諸厥固泄，皆屬于下八、諸熱瞀瘛，皆屬于火。九、諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火。十、諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。十一、諸逆沖上，皆屬于火十二、諸腹脹大，皆屬于熱十三、諸躁狂越，皆屬于火十四、諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)。十五、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱十六、諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。十七、諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱。十八、諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。十九、諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！?/span>

《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證》分析：

“千般疢難，不越三條；一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡?！庇终f：“五邪中人，各有法度，風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上。風(fēng)令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)，食傷脾胃，極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)?！?/span>

《黃帝內(nèi)經(jīng)》重點(diǎn)在于推理性的教育，在于告訴我們“為什么”的道理，《傷寒雜病論》的重點(diǎn)則在于實(shí)用性的指導(dǎo)，在于告訴我們“是什么”的道理。

相對于《素問》病機(jī)十九條，張仲景的臨證思路不盡繼承并有所發(fā)揮，且提倡簡約化。

王叔和在《脈經(jīng)·卷二·平三關(guān)病候并治宜第三》篇分列寸關(guān)尺三部脈象，將特定脈象與證候相對應(yīng)，成為脈證，脈證不僅與內(nèi)服的方藥對應(yīng)，而且還可以針灸按摩、甚至外用藥方法治療，如“寸口脈浮，中風(fēng)，發(fā)熱，頭痛。宜服桂枝湯、葛根湯。針風(fēng)池、風(fēng)府，向火灸身。摩治風(fēng)高。覆令汗出?！P(guān)脈浮，腹?jié)M不欲食。浮為虛滿。宜服平胃圓、茯苓湯、生姜前胡湯。針胃管，先瀉后補(bǔ)之?！呙}浮，下熱風(fēng)，小便難。宜服瞿麥湯，滑石散。針橫骨、關(guān)元，瀉之。”從中可見，此類從“脈→證→病→治”對應(yīng)的分類法充分體現(xiàn)了平脈辨證的優(yōu)勢。

方證對應(yīng)，當(dāng)緊扣原文，張仲景強(qiáng)調(diào)“但見一證便是”并不僅僅限于小柴胡湯，只要“觀其脈證，知犯何逆”，抓住了病機(jī)特點(diǎn)，便可大膽運(yùn)用。用方盡可能不加減，一方力量不夠，可以合方。

如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、柴胡桂枝湯等，合方必有合病相兼脈證的對應(yīng)。如146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者”，此中“發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛”為太陽病證，而“微嘔，心下支結(jié)”為少陽病證，再從證測脈，當(dāng)寸部脈浮、關(guān)部脈弦，尺脈稍弱，脈證合參，診斷明了，方治即出，將太陽病主方桂枝湯，與少陽病主方小柴胡湯，兩方合而為一，即柴胡桂枝湯。六經(jīng)合病的診斷、經(jīng)方合用方法皆可以此類推。從主脈抓主證，從兼脈辨兼證，主證即方證，兼證即藥證，方隨證轉(zhuǎn)，主次分明，特效專治，是平脈辨證法應(yīng)用的基本原則。

五、拓展經(jīng)方運(yùn)用

張仲景《傷寒雜病論序》云：“夫天布五行，以運(yùn)萬類；人稟五常，以有五臟。經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會(huì)通；玄冥幽微，變化難極。自非才高識(shí)妙，豈能探其理致哉！”不僅提出了作為一個(gè)醫(yī)生應(yīng)該具備的基本素養(yǎng)，并且指出學(xué)習(xí)必須“探其理致”去悟道。他認(rèn)為悟道的方法有三：“上工望而知之、中工問而知之、下工脈而知之?！庇捎趯W(xué)識(shí)的局限，普通學(xué)者不可能每人均具備“上工”、“中工”的能力，所以極力推廣平脈辨證，主張?jiān)凇秱s病論》原文中“尋余所集，思過半矣”，思，即悟道經(jīng)方運(yùn)用方法。

經(jīng)方運(yùn)用方法，歷代醫(yī)家均有見解，宋代林億說“嘗以對方對證，施之于人，其效若神?！睂Ψ綄ψC運(yùn)用，是他的心得。清代柯琴說：“六經(jīng)鈐萬病”，看定三陰三陽六經(jīng)是他的體會(huì)，現(xiàn)代胡希恕先生說：“方證是辨證的尖端”，抓住方證特點(diǎn)是他的經(jīng)驗(yàn)。黃煌教授認(rèn)為：“一個(gè)蘿卜一個(gè)坑，一味中藥一味證”，“經(jīng)方自有規(guī)范在”，強(qiáng)調(diào)方證體質(zhì)辨證是他的主張。李賽美教授則認(rèn)為了解經(jīng)方組成很重要，破解方根配伍是她的擅長。

陳瑞春先生提出五項(xiàng)原則：一、辨識(shí)病機(jī)、不拘病名；二、突出主證、參合佐癥；三、確定病位、落實(shí)臟腑；四、深究方規(guī)、抓住主方；五、化裁經(jīng)方、擴(kuò)大運(yùn)用。這五項(xiàng)原則對于學(xué)習(xí)經(jīng)方，提高經(jīng)方的療效、拓展經(jīng)方的應(yīng)用范圍、修正治療方案都是至關(guān)重要的。歷史上善用經(jīng)方的名家數(shù)不勝數(shù)，一人一仲景、一家一傷寒，學(xué)術(shù)特色皆有可取之處。所以，郝萬山教授說：“在中醫(yī)成長之路上，《傷寒論》應(yīng)是終生習(xí)讀的基本讀物?！?/span>

《傷寒雜病論》字字珠璣，句句真言，張仲景有獨(dú)善其用之驗(yàn)，王叔和有整理推廣之功。醫(yī)門有仲景、叔和，猶如儒家之孔丘、孟珂?？酌系赖挛恼陆袒Ч?，《傷寒雜病論》的精髓如仲景論脈、陰陽要略、三陰三陽六經(jīng)病提綱、經(jīng)方應(yīng)用原則等亦當(dāng)垂范萬世。尤其從“觀其脈證，知犯何逆、隨證治之”確定的平脈辨證診療模式中規(guī)中矩，經(jīng)方方證、藥證如肯如綮，臨證運(yùn)用效若影響，充分體現(xiàn)了經(jīng)方的魅力。

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