【原文】傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至10余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語為見鬼狀，若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死；微者，但發(fā)譫語者，大承氣湯主之。

【詮釋】傷寒，誤用吐下法之后，變證逢生。首先是化熱傷津，不僅是表證不解，熱移腸腑，五六日甚至十余日，不大便，而且日晡(傍晚)潮熱，不惡寒但惡熱，手足戳然汗出，便硬必譫語，腑實(shí)熱盛上擾神明，出現(xiàn)自言自語或語無倫次如見鬼狀，此乃熱極狂躁擾神之象。如果發(fā)展嚴(yán)重，神昏不識(shí)人，循衣摸床，手足出現(xiàn)無目的自我動(dòng)作，恐懼不安，兩目直視，似有動(dòng)風(fēng)之兆。由于病情嚴(yán)重，必須參佐脈象斷其預(yù)后。弦脈者生，此脈證相應(yīng)，真陰不竭，胃氣尚存，有望生機(jī)；若脈澀者，津枯液涸謂之無胃氣，故曰死。脈微者，若單發(fā)譫語，宜大承氣湯，急下存陰，得快利即止，勿使過劑，重傷津液。

【治法】峻下熱結(jié)，急下存陰。

【方藥組成】大黃四兩(酒洗)，厚樸半斤(炙，去皮)，枳實(shí)五枚(炙)，芒硝三合。

【服法與禁忌】右四味，以水一斗，先煮四物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去澤，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下，余勿服。

【經(jīng)方方論】大承氣湯是治療陽明腑實(shí)，腸燥便結(jié)之方，首用大黃，味苦性寒，攻下瀉火，蕩滌實(shí)熱；熱傳陽明之腑，燥結(jié)傷津，大便必?cái)?shù)日不行而成硬結(jié)，故配芒硝者，咸寒軟堅(jiān)，以散結(jié)硬，與大黃協(xié)同使用，則攻下之力更峻。腸為屎腑，腸不動(dòng)便不行，故用枳實(shí)、厚樸，下氣除滿，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，協(xié)同硝黃而成瀉下峻劑。

【胡希恕醫(yī)案與臨證心得】岳某，男，67歲。初診日期1965年7月3日：惡寒發(fā)熱5天，伴頭痛、咳嗽、吐黃痰，體溫39.5℃。曾服桑菊飲加減(桑葉、菊花、連翹、薄荷、杏仁、桔梗、荊芥、蘆根、黃芩、前胡、枇杷葉等)2劑，熱不退。經(jīng)X線檢查，診斷為左肺上葉肺炎。又用銀翹散加減2劑，汗出而熱仍不退。又予麻杏石甘湯加減1劑，汗大出而熱更高，體溫41.1℃。請(qǐng)胡先生會(huì)診時(shí)癥見汗出，煩躁不寧，時(shí)有譫語，咳嗽吐黃痰，腹脹，大便5日未行。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。胡先生認(rèn)為證屬陽明里實(shí)證，為大承氣湯方證，藥用：大黃(后下)12g，厚樸18g，枳實(shí)12g，芒硝(分沖)15g。

結(jié)果：上藥服1劑，大便通4次，熱退身涼。余咳嗽吐黃痰，繼與小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陳皮，服3劑而愈。

本方證多見于肺炎2~3日后，此為陽明里實(shí)熱證，老年人更為多見。肺炎呈現(xiàn)本方證，實(shí)熱已達(dá)一定程度，又非此方不能救治。故當(dāng)遇本方證時(shí)千萬不能遲疑，要當(dāng)機(jī)立斷處方用藥，要知不當(dāng)用而用和當(dāng)用而不用，均足以誤人性命，關(guān)鍵所在須辨清方證。

【解讀賞析】吳昆《醫(yī)方考》謂：“傷寒陽邪入里，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)全俱者，急以此方主之。調(diào)味承氣湯不用枳、樸者，以其不作痞滿，用之恐傷上焦虛無氤氳之元?dú)庖?；小承氣湯不用芒硝者，以其?shí)而未堅(jiān)，用之恐傷下焦血分之真陰，謂不伐其根也。此則上中下三焦皆病，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)皆全，故主此方以治之。厚樸苦溫以去痞，枳實(shí)苦寒以泄?jié)M，芒硝咸寒以潤燥軟堅(jiān)，大黃苦寒以泄實(shí)去熱。”《傷寒論》中所治證候凡十九條，治療范圍廣泛，但以傷寒邪傳陽明之腑，入里化熱，與腸中燥屎相結(jié)而成之里熱實(shí)證為主治重點(diǎn)。由于實(shí)熱與積滯互結(jié)，濁氣填塞，腑氣不通，故大便秘結(jié)，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿疼痛，里熱消灼津液，糟粕結(jié)聚，燥糞積于腸中，故腹痛硬滿而拒按。熱邪盛于里，上擾心神，故見譫語。四肢稟氣于陽明，陽明里熱熾盛，蒸迫津液外泄，則手足；然汗出。熱盛傷津，燥實(shí)內(nèi)結(jié)，故見舌苔黃燥，甚或焦黑起刺，脈沉實(shí)。

“熱結(jié)旁流”，是因里熱熾盛，燥屎結(jié)于腸中不得出，但自利清水，色青而臭穢不可聞，并見臍腹部疼痛，按之堅(jiān)硬有塊；熱灼津液，陰精大傷，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黃燥裂。若實(shí)熱積滯閉阻于內(nèi)，陽氣受遏，不得達(dá)于四肢，則可見熱厥之證；熱盛于里，陰液大傷，筋脈失養(yǎng)，又可出現(xiàn)抽搐，甚至胸滿口噤，臥不著席，足攣急之痙??；如邪熱內(nèi)擾，則可見神昏，甚至發(fā)狂。諸癥癥狀雖異，病機(jī)則同，皆由實(shí)熱積滯內(nèi)結(jié)腸胃，熱盛而津液大傷所致。此時(shí)宜急下實(shí)熱燥結(jié)，以存陰救陰，即“釜底抽薪，急下存陰”之法。方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，為君藥。芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤燥，為臣藥，二藥相須為用，峻下熱結(jié)之力甚強(qiáng)；積滯內(nèi)阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄，共為佐使。

曹公穎甫，其《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》記，大承氣湯證其一，方左病延二候，闕上痛，渴飲，大便八日不行，脈實(shí)，雖今見心痛徹背，要以大承氣湯主治。生大黃12g后入，小枳實(shí)12g，厚樸3g，芒硝7g后入，全瓜蔞15g。拙巢注：下后胸膈頓寬，唯余邪未盡，頭尚暈，乃去硝黃，再劑投之，即愈。

曹先生善用諸承氣湯，歷年治陽明實(shí)證，十九痊愈。

大承氣湯證其二，病頭痛，干嘔，服吳茱萸湯，痛益甚，眠則稍輕，坐則滿頭劇痛，咳嗽引腹中痛，按之，則益不可忍，身無熱，脈微弱，但惡見火光，口中燥，不類陽明腑實(shí)癥狀。蓋病不專系腸中，而所重在腦，此張隱庵所謂陽明悍熱之氣上循入腦之證也。按即西醫(yī)所謂腦膜炎之類。及其身無熱，脈微弱之時(shí)，而急下之，所謂釜底抽薪也。若身有大熱，脈大而實(shí)，然后論治，晚矣。生大黃9g，芒硝9g，枳實(shí)12g，厚樸3g。按若華女士服本方后約3小時(shí)，即下，所下非燥矢，蓋水濁也，而恙乃悉除，不須再診。

陽明證之頭痛，其始則在闕上，甚則滿頭皆痛，不獨(dú)承氣湯證有之，即白虎湯證亦有之。

大承氣湯證其三，予嘗診江陰街肉莊吳姓婦人，病起已六七日，壯熱，頭汗出，脈大，便閉，七日未行，身不發(fā)黃，胸不結(jié)，腹不脹滿，唯滿頭劇痛，不言語，眼張，瞳神不能瞬，人過其前，亦不能辨，證頗危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥熱上沖，此《陽明篇》三急下證之第一證也。不速治，病不可為矣。于是遂書大承氣湯方與之。大黃15g，枳實(shí)10g，厚樸6g，芒硝10g。并囑其家人速煎服之，竟1劑而愈。

曹穎甫曾曰：“惲鐵樵治王鹿萍子腦膜炎，用羚羊角犀角奏效，此王鹿萍子親為予言之。證以佐景所言，益復(fù)可信。足見治危急之證，原有經(jīng)方所不備，而借力于后賢之發(fā)明者，故治病貴具通識(shí)也?！?/p>

大承氣湯證其四，陳姓少年住無錫路矮屋，年十六，幼齡喪父，唯母是依，終歲勤勞，尚難一飽。適值新年，販賣花爆，冀博微利。飲食失時(shí)，饑餐冷飯，更受風(fēng)寒，遂病腹痛拒按，時(shí)時(shí)下利，色純黑，身不熱，脈滑大而口渴。家清寒，無力延醫(yī)。經(jīng)十余日，始來求診。察其證狀，知為積滯下利，遂疏大承氣湯方，憐其貧也，并去厚樸。計(jì)大黃12g，枳實(shí)12g，芒硝10g。書竟，謂其母曰：倘服后暴下更甚于前，厥疾可。其母異曰：不止其利，反速其利，何也?余曰：服后自知。果1劑后，大下3次，均黑糞，干濕相雜，利止而愈。此《金匱》所謂宿食下利，當(dāng)有所去，下之乃愈，宜大承氣湯之例也。

大承氣湯證其五，《傷寒論》曰：“厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤?！卑春粲谕猓瑹岱诶?，則其證當(dāng)侯陽熱漸回而下之，俾熱邪從下部宣泄，而病愈矣。若發(fā)其汗，則胃中液涸，膽火生燥，乃一轉(zhuǎn)為陽明熱證，為口傷爛赤所由來。此正與反汗出，而咽痛，喉痹者，同例。由其發(fā)之太過，而陽氣上盛也。此證余向在四明醫(yī)院親見之。其始病，余未之見，及余往診，已滿口爛赤。檢其前方，則為最輕分量之桂枝湯，案中則言惡寒。夫病在太陽而用桂枝，雖不能定其確當(dāng)與否，然猶相去不遠(yuǎn)。既而病轉(zhuǎn)陽明，連服白虎湯五劑，前醫(yī)以為不治。用大承氣湯，日1劑，五日而熱退。

如上案按及述及評(píng)，足資參閱，