患者劉某，女，52歲，因「雙手無(wú)力3年余」于2019-09-09初次就診。

簡(jiǎn)要病史：患者3年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手無(wú)力，以第一、二、三指為甚，持物、抓握有明顯困難，活動(dòng)后乏力加重，雙手有時(shí)有肌肉牽扯感，稍感麻木，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫變形，無(wú)抽搐，無(wú)疼痛，無(wú)行走不穩(wěn)，無(wú)手部以上部分麻木乏力或疼痛。曾多次就診，查肌電圖示「雙上肢神經(jīng)源性損害，涉及C5/6、C6/7水平」，頭頸部MRI示「腔隙性腦梗塞，頸椎退行性變，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤(pán)突出」，診斷為「頸椎病、周?chē)窠?jīng)病」，經(jīng)「營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、牽引、針灸理療」等治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。

3年余來(lái)患者雙手乏力有逐漸加重傾向，端持金屬治療盤(pán)時(shí)亦感費(fèi)力（患者職業(yè)為護(hù)士），打麻將時(shí)單手難以抓握2粒麻將，給工作生活都帶來(lái)較大不便。

經(jīng)人推薦，患者于2019-09-09來(lái)小湛門(mén)診就診。

中醫(yī)刻診：患者精神可，語(yǔ)聲有力，步態(tài)平穩(wěn)，反應(yīng)靈敏，雙側(cè)拇背伸、外展肌力MMT 3-級(jí)，內(nèi)屈肌力3-級(jí)，余手指肌力背伸及內(nèi)屈肌力均3級(jí)左右；雙側(cè)腕屈曲、背伸肌力5級(jí)，余肢體部分肌力均為5級(jí)；手部肌肉有時(shí)有牽扯感，訴怕冷，汗出正常，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)口干口苦，食欲、二便正常，舌淡紅苔薄白，脈略沉。

中醫(yī)處方：考慮榮衛(wèi)俱虛，陽(yáng)氣不達(dá)，予黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四逆湯，7劑，具體如下：

2019-09-09中藥方（干姜實(shí)際為生姜）

服藥后反饋及后續(xù)方：患者服完上方7付后無(wú)不適，遂繼續(xù)在小湛門(mén)診復(fù)診，服用原方10余劑，自覺(jué)雙手力量逐漸改善，2019-10-20微信告知肌力明顯好轉(zhuǎn)，抓握麻將已無(wú)困難，仍感畏冷，遂在原方基礎(chǔ)上合用麻黃附子細(xì)辛湯，繼續(xù)服用，微信截圖及具體方如下：

2019-10-20微信反饋

2019-10-21中藥方

此后患者間斷服用上方40余劑，至2020年3月，小湛在抗疫一線(xiàn)，患者發(fā)來(lái)微信告知雙手乏力已較輕。

2020-03-05微信反饋

2020年間患者仍間斷服用上方（黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四逆湯合麻黃附子細(xì)辛湯，有時(shí)略作加減），雙手乏力輕微。

2021-04-19患者復(fù)診，訴雙手肌力已基本正常，工作、打麻將正常開(kāi)展，復(fù)查肌電圖亦未見(jiàn)明顯異常。

2021-04-19肌電圖結(jié)果

按語(yǔ)：神經(jīng)的修復(fù)和再生（nerve repair and regeneration）包括軸索/髓鞘的重生、突觸連接的恢復(fù)以及生理功能的恢復(fù)，歷來(lái)是生物醫(yī)學(xué)的難題，也是基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)。

周?chē)窠?jīng)?。╬eripheral neuropathy, PN）相當(dāng)常見(jiàn)，在普通人中的發(fā)生率在1%-7%，在50歲以上人群中更多見(jiàn)。PN分為單神經(jīng)病變（mononeuropathy）、多灶性神經(jīng)病變（multifocal neuropathy）、多發(fā)神經(jīng)病變（polyneuropathy）3大類(lèi)，常見(jiàn)病因有糖尿病、神經(jīng)壓迫、直接創(chuàng)傷、炎癥、遺傳異常、長(zhǎng)期飲酒、藥物或毒素暴露以及營(yíng)養(yǎng)缺乏（如B族維生素），但據(jù)統(tǒng)計(jì)有高達(dá)25%-46%的PN病因不明，被歸類(lèi)為特發(fā)性。PN相對(duì)少見(jiàn)的類(lèi)型還包括非長(zhǎng)度依賴(lài)性神經(jīng)病變（nonlength dependent-neuropathy, NLDN）如吉蘭-巴雷綜合征（GBS）、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)根性神經(jīng)病（CIDP）、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。∕MN）、肌萎縮性側(cè)索硬化癥（ALS）以及表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)病變的血管炎性神經(jīng)?。╒N）。

由脊椎病變導(dǎo)致神經(jīng)根/叢性病變和各種神經(jīng)卡壓綜合征（如腕管綜合征、旋后肌綜合征、腕尺管綜合征、肘管綜合征、神經(jīng)型胸廓出口綜合征、梨狀肌綜合征、股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征、跖管綜合征）也是常見(jiàn)的PN，為一類(lèi)有相似物理性病因的疾病。

如上所述，PN這個(gè)診斷大類(lèi)無(wú)論在臨床表現(xiàn)、定位、發(fā)病機(jī)制、治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后上都有很大的內(nèi)部異質(zhì)性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，已知的PN具體病因超過(guò)100個(gè)。因此，很難說(shuō)它有太大的診斷價(jià)值，更多的是一種權(quán)宜判斷。

PN病因診斷流程

考慮到周?chē)窠?jīng)損傷的定性經(jīng)常不是件容易的事，神經(jīng)電生理檢查雖然可以提供關(guān)鍵信息，但部分病例的確診卻需要借助神經(jīng)活檢。從社會(huì)醫(yī)學(xué)的角度（考慮風(fēng)險(xiǎn)獲益比和成本-效益分析）來(lái)看待，PN的診斷還是有一定的現(xiàn)實(shí)價(jià)值，尤其對(duì)于那25%-46%病因難明的PN病例。而且，僅在慢性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變患者中，也有高達(dá)20%-25%的比例找不到具體病因。

經(jīng)典的慢性PN表現(xiàn)為感覺(jué)異常如感覺(jué)減退、麻木、疼痛、燒灼感，多數(shù)逐漸加重，后期可出現(xiàn)肌力減退、肌肉萎縮甚至關(guān)節(jié)改變（Charcot關(guān)節(jié)）。

PN的進(jìn)一步判斷主要通過(guò)臨床癥狀、查體、影像和神經(jīng)電生理結(jié)果。針極肌電圖（評(píng)估運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害）、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV&SCV）是評(píng)估PN最重要的方法，可以提供定位、損害類(lèi)型（脫髓鞘、軸索損害、Wallerian變性）判斷，并指導(dǎo)治療和預(yù)后。

急性或亞急性起病的PN如NLDN、VN都有針對(duì)性的治療方法，對(duì)于物理嵌壓所致繼發(fā)性神經(jīng)損害，早期通過(guò)外科手術(shù)也可以取得較好的效果。對(duì)于痛性神經(jīng)病變，其疼痛可以通過(guò)抗癲癇藥（普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平等）以及抗抑郁藥（度洛西汀、文拉法辛、阿米替林等）得到緩解。

但對(duì)于慢性PN，無(wú)論何種病因，尤其以麻木、肌力減退癥狀為主者，有效手段仍十分缺乏，臨床上廣泛使用B族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、富血小板血漿（PRP）、干細(xì)胞療法、針灸理療以及所謂「改善循環(huán)」的藥物，然均缺乏可靠依據(jù)。

本案患者表現(xiàn)為雙上肢遠(yuǎn)端乏力，感覺(jué)減退不明顯，定位以正中神經(jīng)支配區(qū)（大拇指、示指、大魚(yú)際側(cè)）為主，但其余手指肌力也有減退，既往肌電圖結(jié)果為頸段神經(jīng)根性損害，有頸椎病史，缺乏病損部位超聲或MRI評(píng)估結(jié)果，判斷為PN沒(méi)有問(wèn)題，具體病因不好下定論，但綜合來(lái)看，考慮遠(yuǎn)端型頸椎病性肌萎縮（distal-type cervical spondylotic amyotrophy, d-CSA）可能性更大一些。

CSA的難治性因素包括病程長(zhǎng)、遠(yuǎn)端型、高齡以及較嚴(yán)重的力弱，如果診斷成立，本案患者存在其中的2個(gè)。

眾所周知，神經(jīng)元作為代表性的「不可再生細(xì)胞」，其修復(fù)之困境至今仍是醫(yī)學(xué)的遺憾。

本案中醫(yī)治療之理、法、方、藥都相對(duì)簡(jiǎn)單，治以通陽(yáng)氣、和榮衛(wèi)為主，所用主方為黃芪桂枝五物湯，重在補(bǔ)氣、養(yǎng)血、運(yùn)陽(yáng)，輔方先后用當(dāng)歸四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯，意在增其通經(jīng)之力以達(dá)于四末。

黃芪桂枝五物湯用于「血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀」，該方組方簡(jiǎn)潔、藥性平和，但其效力不可小視，非但適于輕癥或病程較短者，對(duì)麻木、痿痹屬痼疾頑癥者，亦可在其基礎(chǔ)上加溫陽(yáng)、補(bǔ)血、化瘀諸品投之。

要點(diǎn)有三：一是要堅(jiān)持整體辨治，不可陷入「活血化瘀、改善循環(huán)」的思維定式，但活血之法亦絕不可廢，對(duì)于類(lèi)似病例，小湛亦有用補(bǔ)陽(yáng)還五湯取佳效者；二是無(wú)論其痹在血在氣，總以寒證居多，均當(dāng)重視溫通之法；三是此病日久，不可用心浮躁，只宜緩緩建功，適時(shí)觀(guān)察評(píng)估，莫因一時(shí)不效而頻繁更方，且不宜驟用大量溫?zé)嶂?，而?dāng)少量維之。

吳鞠通曰：「治外感如將，兵貴神速，機(jī)圓法活，去邪務(wù)盡，善后務(wù)細(xì)，蓋早平一日，則人少受一日之害；治內(nèi)傷如相，坐鎮(zhèn)從容，神機(jī)默運(yùn)，無(wú)功可言，無(wú)德可見(jiàn)，而人登壽域。」

行醫(yī)治病，哪個(gè)不想覆杯即愈、嘁哩喀嚓的呢？但有些病就是急不得，慢慢來(lái)，不當(dāng)神醫(yī)不丟人。

Come Away With Me Norah Jones

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