來源：山西省人民醫(yī)院骨科 李利軍

椎間孔鏡對腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥的治療目前采用的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)主要是TESSYS氏技術(shù)和YESS氏技術(shù)兩種，雖然在這兩種技術(shù)上有延伸出許多不同的技術(shù)體系，但主要集中在穿刺角度，定位方法，穿刺點等的調(diào)整和修正，都必須盲視下做椎間孔的成型，成型時必須經(jīng)過狹小的安全三角，完全需要依靠術(shù)中病人對神經(jīng)根刺激的反應(yīng)來逐步調(diào)整角度和成型深度，無形中增加了損傷神經(jīng)的風(fēng)險，在以往的報道中也有不少穿刺和椎間孔成型過程中損傷神經(jīng)的病例，另外，遇到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生嚴(yán)重的患者，無法達(dá)到理想的穿刺位點，這時也會增加盲視下椎間孔成型的風(fēng)險。

一些可視系統(tǒng)也做了很好的直視下成型的改進(jìn)和創(chuàng)新，在使用中仍然存在一些不足，如何利用開放的操作方法和內(nèi)鏡技術(shù)很好的結(jié)合，在內(nèi)鏡直視下完成椎間孔的成型過程，有效的減少神經(jīng)損傷的風(fēng)險是脊柱外科醫(yī)生追究的目的，山西省人民醫(yī)院骨科李利軍主任根據(jù)自己的理解和孔鏡技術(shù)操作改進(jìn)，提出一種全內(nèi)鏡下完成椎間孔成型，逐步向椎管內(nèi)推進(jìn)，根據(jù)減壓的靶點，完成神經(jīng)全程減壓的技術(shù)，即“Full see（Full spinal endoscopic technique）八步法”，現(xiàn)就相關(guān)內(nèi)容作如下介紹。

具體操作步驟

第一步：椎間孔穿刺，無需按標(biāo)準(zhǔn)靶點穿刺，只要穿刺針穿入椎間孔下半部分即可，只需要透視側(cè)位片，不需要拍正位片，明顯減少穿刺次數(shù)和透視次數(shù)。如圖1

圖1 穿刺針穿入椎間孔下半部分

第二步：逐步行軟組織擴(kuò)張，無需盲視下行椎間孔成型，直接置入工作通道，只需要側(cè)位片判斷工作通道置入椎間孔區(qū)即可，明顯減少手術(shù)步驟和透視次數(shù)。如圖2

圖2 工作通道置入椎間孔區(qū)

第三步：置入內(nèi)鏡系統(tǒng)，逐步旋轉(zhuǎn)通道，找到上關(guān)節(jié)突和上下椎體后緣，判斷好解剖位置及椎間隙位置，鏡下用磨鉆或骨刀直視下行椎間孔的成型，根據(jù)需要選擇性去除部分關(guān)節(jié)突，達(dá)到工作通道逐步推進(jìn)椎管，看見黃韌帶和椎間盤即可(盤黃間隙)。如圖3-7

圖3 椎間孔成型前

圖4 直視下行關(guān)節(jié)突去除

圖5 直視下行關(guān)節(jié)突去除

圖6 直視下椎間孔成型后

圖7 逐步推進(jìn)通道到達(dá)盤黃間隙

第四步：逐步推進(jìn)通道，用鏡下工具逐步行神經(jīng)腹側(cè)的全程減壓，達(dá)到過中線或?qū)?cè)，根據(jù)需要可以再重復(fù)以上過程再次行鏡下椎間孔擴(kuò)大成型。如圖8-9

圖8 逐步推進(jìn)通道行腹側(cè)全程減壓

圖9 逐步推進(jìn)通道行腹側(cè)全程減壓

第五步：逐步提出通道，并將通道逐步移向背側(cè)，根據(jù)具體情況可以再重復(fù)上述過程再次做直視下做椎間孔的擴(kuò)大成型，逐步咬除黃韌帶，達(dá)到背側(cè)的減壓。如圖10-12

圖10 逐步將通道移向背側(cè)行背側(cè)減壓

圖11 逐步將通道移向背側(cè)行背側(cè)減壓

圖12 逐步將通道移向背側(cè)行背側(cè)減壓

第六步：逐步調(diào)整和旋轉(zhuǎn)通道，移向出口根和行走根交叉的三角區(qū)，做此處減壓，根據(jù)具體情況可以再重復(fù)上述成型的過程去除阻擋的關(guān)節(jié)突，達(dá)到這個部位的減壓。如圖13-14

圖13 逐步調(diào)整通道做出口根和行走根三角區(qū)減壓

圖14 逐步調(diào)整通道做出口根和行走根三角區(qū)減壓

第七步：逐步調(diào)整和旋轉(zhuǎn)通道，移向行走根側(cè)隱窩區(qū)，做此處減壓，根據(jù)具體情況可以再重復(fù)上述成型的過程去除阻擋的關(guān)節(jié)突，達(dá)到這個部位的減壓。如圖15-16

圖15 逐步調(diào)整通道做行走根側(cè)隱窩區(qū)減壓

圖16 逐步調(diào)整通道做行走根側(cè)隱窩區(qū)減壓

第八步：鏡下全程探查神經(jīng)，達(dá)到徹底減壓的目的，手術(shù)結(jié)束。如圖17-18

圖17 鏡下全程探查神經(jīng)達(dá)到徹底減壓

圖18 鏡下全程探查神經(jīng)達(dá)到徹底減壓

總結(jié)和討論

近年來，隨著顯微外科微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用明顯提高了腰椎間盤突出癥的臨床治療效果^[1],其中經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(percut-aneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)在治療各種類型腰椎間盤突出癥已經(jīng)取得很好的臨床療效^[2]。PELD的優(yōu)勢：微創(chuàng)(7mm切口)、入路經(jīng)生理通道(椎間孔)、對組織破壞少。但是孔鏡技術(shù)的操作中存在一個盲視椎間孔成型的過程，完全需要術(shù)者的經(jīng)驗和患者的神經(jīng)刺激反饋來逐步操作，一方面增加了硬膜囊、神經(jīng)的損傷等風(fēng)險^[3,4]和過多放射暴露對患者和醫(yī)生身體的損害^[5]；另一方面也使得孔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線變得陡峭，增加了向基層推廣的困難。

Full see八步法的優(yōu)勢在于：

1，靶點不局限在某一點，是整個椎間孔，減少穿刺次數(shù)，降低穿刺難度。

2，不做盲視下關(guān)節(jié)突成型，減少神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

3，直接置入通道到達(dá)椎間孔區(qū)即可，減少對神經(jīng)的刺激。

4，明顯減少透視次數(shù)和時間，很好的保護(hù)了醫(yī)生和患者。

5，鏡下直視下做椎間孔成型，符合傳統(tǒng)開放手術(shù)的理念，減少對神經(jīng)的刺激和損傷，降低學(xué)習(xí)難度，使得這項技術(shù)變得簡單，容易操作，易于推廣。

6，可以術(shù)中根據(jù)具體情況做相應(yīng)的再次成型，避免盲視下過多的去除關(guān)節(jié)突，可以根據(jù)減壓靶點逐步調(diào)整通道，達(dá)到神經(jīng)的全程探查和減壓。

Full see八步法的要求：必須熟悉鏡下的解剖，準(zhǔn)確判斷鏡下組織，方可達(dá)到很好手術(shù)目的，減少手術(shù)的風(fēng)險。

總之，F(xiàn)ull see八步法還需要隨著臨床實踐再不斷改進(jìn)，使得這項技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，達(dá)到更好的可行性。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙輝，寇紅偉，劉宏，等. 后路顯微鏡下硬脊膜切開治療高位腰椎間盤突出癥療效分析[J]. 中華顯微外科雜志，2015，38(4)：393-394.

[2] 高國勇，陳廖斌，鎮(zhèn)萬新，等. 經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中華顯微外科雜志，2012，35(5)：423-425.

[3] Choi I ,Ahn JO,So WS, et a1. Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy:preoperative image considerations for safety[J]. European Spine Journal,2013,22(11): 2481-2487.

[4] Ahn Y. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: technical tips to prevent complications[J].Expert Review of Medical Devices,2012,9(4):361-366.

[5] Srinivasan D,Than KD,Wang AC. Radiation Safety and Spine Surgery: Systematic Review of Exposure Limits and Methods to Minimize Radiation Exposure[J].World Neurosurg,2014,82(6):1337-1343.

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