多系統(tǒng)萎縮 (Multiple System Atrophy, MSA) 是一散發(fā)性、成人起病的運動障礙疾病, 也是一種神經退行性疾, 其臨床表現(xiàn)復雜多變, 以帕金森綜合征、小腦性共濟失調、自主神經功能障礙為主要表現(xiàn)。近年研究表明, 該病也常常合并睡眠障礙, 包括失眠、快速眼動期睡眠行為障礙 (REM Sleep Behavior Disorder, RBD) 、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 (Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome, OSAS) 、日間過度嗜睡 (Excessive Daytime Sleepiness, EDS) 、周期性腿動 (Periodic Limb Movement During Sleep, PLMS) 、不寧腿綜合征 (Restless Legs Syndrome, RLS) 等。

其中文獻報道MSA患者中RBD的發(fā)生率高達80%~100%;合并PLMS的發(fā)病率達44%[4]。但關于MSA并PLMS的病例國內外鮮有報道。本研究現(xiàn)將本院PSG診斷的1例的多系統(tǒng)萎縮并PLMS的臨床資料進行分析, 并文獻復習, 以提高對本病特點的認識。

1 臨床資料

患者, 女, 60歲, 因“漸起四肢僵硬、行動遲緩、吐詞不清2年余”于2016年11月29日收入神經內科。

現(xiàn)病史:患者于2013年11月漸起出現(xiàn)左下肢、右下肢、右上肢無力, 伴行動遲緩, 未予以重視及就醫(yī)治療, 癥狀漸行性加重;于2014年初開始出現(xiàn)說話吐詞不清、書寫困難、寫字歪歪扭扭, 伴有頭部震顫、四肢僵硬、行動遲緩, 但此時尚能緩慢行走, 曾門診初步診斷“帕金森病”, 予以口服多巴絲肼片 (0.125 g, tid) 及吡貝地爾緩釋片 (50 mg, bid) , 治療效果欠佳;2015年5月開始出現(xiàn)面部肌肉力弱、進食咀嚼費力, 行動明顯遲緩, 易跌倒 (行走時向后傾明顯) 、需扶行;伴有大便便秘, 小便失禁及小便潴留。發(fā)病以來, 患者睡眠欠佳, 家屬訴夜間睡覺時有大聲喊叫癥狀。既往史:冠心病史3年, 淺表性胃炎病史4年。

診斷及治療經過:查體BP平臥位110/80 mmHg, 站立位85/50 mmHg;HR75次/min, T36.5℃;神志清楚, 頭部可及震顫;認知粗測正常, 言語不清, 構音障礙;雙側瞳孔等大等圓, 光反射靈敏, 雙側眼球活動自如, 雙側鼻唇溝對稱, 伸舌居中, 感覺功能粗查正常;行走困難, 不穩(wěn)并步基增寬, 四肢肌力5級, 四肢肌張力增高, 四肢腱反射活躍, 病理征陰性, 指鼻及雙側輪替試驗均笨拙。心肺等一般檢查無異常。

入院后輔助檢查:顱腦 (MRI+SWAN) 顯示 (1) 左側顳葉深部囊性信號灶大致同前, 可能為脈絡膜裂囊腫或小軟化灶; (2) 顱內SWAN檢查雙側腦實質內未見明顯異常低信號影 (圖1) 。心電圖及心臟彩超正常。膀胱殘余尿檢查殘余尿60 mL。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂分析、糖化血紅蛋白、HCY、腫瘤標志物、血清維生素B1, B12, 葉酸測定、ENA4+7, ANCA未見明顯異常。MMSE評分26分, MCAO評分25分。PSG檢查顯示 (1) 睡眠效率下降, 睡眠潛伏期正常, 睡眠中覺醒時間增多、覺醒次數(shù)增多; (2) 睡眠結構紊亂, Ⅰ期睡眠比例增多, Ⅱ期睡眠比例增多, 深睡眠比例減少, REM期比例減少, REM潛伏期正常; (3) 睡眠監(jiān)測中未見異常行為發(fā)作; (4) 睡眠中可見少許睡眠呼吸暫停低通氣事件, 以低通氣為主, AHI為3.2, 最低SPO2為91%; (5) 睡眠監(jiān)測中可見重度周期性腿動事件, PLM指數(shù)為115.2; (6) REM睡眠期可見陣發(fā)性肌電活動增高 (圖2) 。

療過程及病情演變:結合患者病史特點, 即自主神經功能失調 (小便失禁、體位性低血壓) 、小腦性共濟失調 (行走向后傾倒, 寬基底步態(tài)) 、錐體外系癥狀 (震顫、肌張力增高) 左旋多巴治療不佳, 考慮多系統(tǒng)萎縮診斷很可能?；颊咚哒系K (PSG檢查示重度周期性腿動) , 考慮患者多系統(tǒng)萎縮并PLMS明確, 結合患者癥狀, 考慮患者也同時存在RBD, 但PSG監(jiān)測中僅僅見到REM期陣發(fā)性肌電活動增高, 未見到異常行為發(fā)作, 若延長監(jiān)測時間有助于診斷明確, 但患者拒絕進一步檢查。治療方面:針對睡眠障礙予以小劑量氯硝西泮口服, 予以加吧噴丁口服, 患者自訴睡眠質量較前明顯改善。

2 討論

多系統(tǒng)萎縮 (MSA) 是一種臨床罕見的散發(fā)性、進行性神經變性疾病, 多于50~60歲發(fā)病, 男性發(fā)病率高于女性。歐美人群每年發(fā)病率約為0.60/10萬, 在50歲以上人群中則為3/10萬;其主要病變部位累及黑質—紋狀體系統(tǒng)、橄欖腦橋小腦、大腦皮質、脊髓中間外側核;目前對于MSA的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論, 病理機制多考慮為以α-突觸共核蛋白陽性包涵體為特征的少突膠質細胞變性, 繼而誘發(fā)神經元變性或者神經元本身α-突觸共核蛋白異常聚集、造成神經元變性死亡。其病理產物為廣泛密集分布的α-突觸共核蛋白陽性少突膠質細胞胞質包涵體。

LMD是下肢在睡眠中反復周期性發(fā)生的一種異常運動, 常常伴隨出現(xiàn)在RLS中。發(fā)病機制尚不明確, 多考慮與多巴胺能神經元受損、缺鐵及周圍神經調節(jié)異常相關。

MSA也常常合并睡眠障礙, 文獻報道MSA患者多存在睡眠結構改變, 包括總睡眠時間減少、睡眠效率下降;表現(xiàn)為失眠、快速眼動期睡眠行為障礙 (RBD) 、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 (OSAS) 、日間多度嗜睡 (EDS) 、周期性腿動 (PLMD) 、不寧腿綜合征 (RLS) 等;國內關于MSA睡眠障礙的報道較少, 研究關注MSA中PLMD更少。雖然MSA的PLMD機制尚不明確, 但有研究顯示MSA患者出現(xiàn)PLMS的發(fā)生率較高, 且程度往往較重;MSA的病理產物是α-突觸核蛋白的異常積聚, α-突觸核蛋白分布于突觸前神經末梢, 其功能與突觸前神經末梢功能相關, 參與神經系統(tǒng)的發(fā)育?，F(xiàn)有資料表明α-突觸核蛋白的功能之一就是通過調節(jié)多巴胺轉運體在細胞膜上穿梭影響多巴胺在神經末梢攝取的效率, 參與多巴胺 (Dopamine, DA) 的生物合成調節(jié)。大量研究證據(jù)表明, α-突觸核蛋白 (a-syn) 的異常聚集可能是導致多巴胺能神經元變性死亡的重要原因。也有研究報道基于左旋多巴及多巴胺激動劑的減少, 多巴胺能發(fā)射系統(tǒng)可能參與了PLMS的病理生理學機制;異常聚集的α-突觸核蛋白影響多巴胺能受體激動劑的水平, 導致DA水平明顯下降, 推測這可能是MSA的PLMS存在的機制。因此, 關于MSA的PLMS的研究有助于我們更好地認識神經變性疾病的睡眠障礙問題。本例患者的睡眠多導檢測證實了該多系統(tǒng)萎縮患者合并PLMS, 結合患者既往有睡眠中喊叫等異常行為的病史及PSG中REM期陣發(fā)性肌電活動增高, 考慮該患者也同時合并RBD, 通過本例有助于我們更清晰地了解該類患者睡眠障礙的特點。睡眠問題的及時診治也為MSA綜合診治提供幫助, 同時通過對睡眠障礙的及時診治也有助于改善患者的生活質量。

· 文獻出處：梅俊華,陳國華,徐金梅,劉敏珍,張忠文,龔雪.1例多系統(tǒng)萎縮伴周期性腿動病例報道并文獻復習[J].卒中與神經疾病,2018,25(04):473-474.