2021年04月23-24日，由南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、廣東省中山市人民醫(yī)院承辦的“廣州痔病及便秘診治高峰論壇”在廣州市南湖假日酒店召開。子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）應邀參會學習，記錄下部分“內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療”等相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)總結(jié)歸納后分享如下： 

一、經(jīng)內(nèi)鏡痔套扎術(shù)應用與進展——梅州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任王勝炳教授。 

1、要治痔，先辨清齒狀線，齒狀線比肛直線更重要。齒狀線是肛瓣邊緣和肛柱下端共同在直腸和肛管交界處形成一鋸齒狀的環(huán)行線，齒狀線是直腸與肛管的交界線。 

2、齒狀線以上表面為黏膜，為單層柱狀上皮；齒狀線以下表面為皮膚，為復層扁平上皮；肛管內(nèi)上部為移行上皮,下部為角化的復層扁平上皮。解剖定義齒狀線與內(nèi)鏡下齒狀線在內(nèi)鏡吸氣狀態(tài)下兩線趨于融合，在內(nèi)鏡充氣狀態(tài)下兩線拉伸分離，兩線屬于同一齒狀線帶。 

3、肛管解剖定義：解剖學肛管：肛管上自齒狀線，下至肛門緣，長約1.5-2cm。齒狀線是直腸與肛管的交界線。外科學肛管：肛門部疾病主要發(fā)生在齒狀線上下1.5-2cm范圍內(nèi)，長約3-4cm。肛直腸線即各肛柱上端的連線，為肛管與直腸的分界線。特別注意：肛管和直腸分界線在解剖學肛管和外科學肛管中的定義是不同的，很容易混淆。

4、痔的治療原則：無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治；以非手術(shù)治療為主；注重肛墊結(jié)構(gòu)和功能保護；微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢；無痛化的術(shù)中、術(shù)后體驗。包括：一般治療：纖維性飲食 通便 坐浴 避免久坐久站；藥物治療：口服、局部用藥（油劑和栓劑、外敷消炎止痛藥）；中醫(yī)中藥；注射硬化療法；膠圈套扎療法；手術(shù)療法：外剝內(nèi)扎術(shù) 血栓外痔剝離術(shù)；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）。

5、痔套扎治療中國專家共識（2015版）：套扎對痔具有良好的近期及遠期效果，膠圈套扎治療已成為治療癥狀性痔的首選方法。適用于具有脫出和出血癥狀的痔，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。混合痔的內(nèi)痔部分經(jīng)套扎后，其提吊作用使黏膜回縮，外痔脫出也可得到不同程度的改善。 

6、內(nèi)痔套扎方法：有內(nèi)痔部分痔核套扎術(shù)、痔上直腸黏膜套扎術(shù)，可兩種方法聯(lián)用，倒鏡套扎和順鏡套扎都可，我主張以倒鏡套扎為主，視野更清晰，操控更準確，套扎球更飽滿，一般先倒鏡套扎內(nèi)痔痔核3-4環(huán)、痔上黏膜2-3環(huán)，必要時再順鏡套扎1-2環(huán)，共6-7環(huán)。針對出血的治療：套扎3-4環(huán)即可，1次套扎，一般不用再次套扎。針對脫出的治療：套扎5-7環(huán)，不必超過7環(huán)，較重的脫出，4周后可做第2次套扎。 

7、內(nèi)痔套扎術(shù)后并發(fā)癥：100%有肛門墜脹感、便意感，一般1-2天可以緩解；少數(shù)有排尿困難，尿潴留；套扎到外痔部分并發(fā)疼痛；套扎環(huán)過早脫落、套扎后潰瘍形成、或過度運動、用力排便并發(fā)出血；術(shù)后3-7天排便時少許帶血，不必特別處理；還可繼發(fā)血栓性外痔，套扎球脫出嵌頓，肛周感染，狹窄等。 

8、內(nèi)痔套扎術(shù)后注意事項：半流飲食，不禁食，不大量輸液；抗菌藥物（不常規(guī)使用，必要時可選用，一般口服）：1-3天，必要時延長至7天；排尿困難時導尿，一般不留置尿管；避免用力大便，可用通便藥物，軟化大便，便后局部清洗；避免久坐、騎車；避免勞累和劇烈運動；避免性生活2周；一般不用坐盆。 

9、內(nèi)痔套扎術(shù)禁忌證：內(nèi)痔套扎術(shù)禁忌證：有嚴重的心、肝、腎疾患及凝血功能障礙（包括正在進行抗凝治療）；血栓性外痔；直腸及肛管有嚴重感染或炎性病變、結(jié)直腸腫瘤；妊娠期婦女。而有盆腔放療史，近期有反復行硬化劑注射治療史為相對禁忌。

10、選擇套扎，把套扎做好，選擇硬化，把硬化做好，沒有必要常規(guī)聯(lián)用，套扎或硬化出現(xiàn)并發(fā)癥時可相互補位。療效欠佳時可序貫治療。消化內(nèi)科和肛腸外科緊密合作與支持，甚為重要。

11、國產(chǎn)南微套扎器特點：優(yōu)化套筒結(jié)構(gòu)，真正實現(xiàn)“超視野”效果；能夠方便操作者全視野觀察手術(shù)每一個動作，優(yōu)化了套扎定位；優(yōu)化了膠圈的內(nèi)徑和和厚度，提升套扎力，膠圈滑脫率更低。 

二、內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)——江西贛州市第五人民醫(yī)院消化科主任梁斌教授。 

1、中國有5億痔病患者，99.47%內(nèi)痔為Ⅰ-Ⅲ度；胃內(nèi)外指南：Ⅰ-Ⅲ級內(nèi)痔，如藥物治療無效，可進行套扎、硬化等治療，痔的套扎治療是最有效的選擇。 

2、痔的現(xiàn)代治療：無癥狀的痔無需治療；只有并發(fā)出血、貧血、脫出、嵌頓、血栓形成時才需治療；痔治療目的不是消除痔，而是減輕或消除癥狀，以非手術(shù)治療為主。 

3、內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢：視野好，齒狀線清晰；可翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，無視覺盲區(qū)；操作簡單靈活。

4、內(nèi)痔套扎適應證：Ⅰ-Ⅲ度內(nèi)痔，混合痔內(nèi)痔部分，直腸粘膜脫垂，PPH等治療效果不佳者；禁忌癥：單純外痔，肛乳頭肥大，痔核長期反復脫出，直腸息肉疑有惡變，混合痔外痔部分，內(nèi)痔血栓形成，內(nèi)痔纖維化，有出血傾向。

5、內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)（ERBL）機理：套扎的粘膜皺縮，肛墊上提；局部炎癥反應致粘膜、粘膜下層與淺肌層粘連，肛墊固定于較高位置；阻斷部分痔血供或減少靜脈倒流，減少痔的充血肥大或血流淤滯，使痔塊萎縮；直接套扎痔塊基底部，即刻止血。套扎后血管閉塞機化、痔塊萎縮脫落，底部粘膜愈合速度快。 

6、認清齒狀線是準確注射、避免術(shù)后疼痛的關(guān)鍵。

7、芍倍注射收斂固澀，涼血止血，活血化瘀，用于各期內(nèi)痔及靜脈曲張型混合痔治療中的止血、使痔核萎縮；是軟化劑不是硬化劑，可注射到齒狀線下方。

8、內(nèi)痔是不痛的，除非合并感染；內(nèi)痔脫垂者套扎一周后復查，可囑患者做排便動作，以有無再脫出判斷療效。

子敬學習體會：痔是人體肛門海綿樣的生理結(jié)構(gòu)，緩沖大便、保護肛門肌肉，內(nèi)痔跟食道靜脈曲張治療不一樣，不要追求血管內(nèi)注射；而是注射至組織間或血管內(nèi)；套扎是錯位套扎，一定要避開齒狀線；內(nèi)痔是良性疾病，必須是追求無創(chuàng)，微微創(chuàng)，微創(chuàng)治療為主。能否結(jié)合盆腔肛門CTA，CTV及超聲內(nèi)鏡等儀器對痔病進行精準診斷，“肛墊”（肛管血管墊）的生理重要性，要避免過渡治療，對有問題的“犯罪”的痔，做好標記，再進行硬化或套扎等精準治療，這或許是發(fā)展的方向。

子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2021-04-23至2021-06-21整理，此次學習給子敬較深印象為紅色字體內(nèi)容，感謝王勝炳教授協(xié)助審稿，語音摘錄內(nèi)容不全，謹供各位老師參考，語音摘錄內(nèi)容可能存在不正確的地方，請各位老師批評指正，謝謝！  

聲明：以上是子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個人的學習筆記，如有錯記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與授課老師無關(guān)。