三八、脈洪滑，面赤身熱頭暈，不惡寒，但惡熱，舌上黃滑苔，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，小便短，大便閉者，陽明暑溫，水結(jié)在胸也，小陷胸湯加枳實(shí)主之。

脈洪面赤，不惡寒，病已不在上焦矣。暑兼溫?zé)?，熱甚則渴，引水求救。濕郁中焦，水不下行，反來上逆，則嘔。胃氣不降，則大便閉。故以黃連、栝蔞清在里之熱痰，半夏除水痰而強(qiáng)胃，加枳實(shí)者，取其苦辛通降，開幽門而引水下行也。

小陷胸加枳實(shí)湯方（苦辛寒法）

黃連（二錢） 栝蔞（三錢） 枳實(shí)（二錢） 半夏（五錢）

急流水五杯，煮取二杯，分二次服。

【方解與方論】本證因痰熱結(jié)胸，氣機(jī)阻滯所致，故用瓜蔞、半夏除痰散結(jié)，黃連清熱，枳實(shí)行氣，能通降開結(jié)。

吳鞠通云：“以黃連、瓜蔞清在里之熱痰，半夏除水痰而強(qiáng)胃。加枳實(shí)者，取其苦辛通降，開幽門而引水下行也。”

【驗案精選】

1：幽門梗阻常某，男，38歲，工人，1995年4月5日就診。病史：上腹部疼痛，進(jìn)食后緩解已3年，春秋時節(jié)反復(fù)發(fā)作。經(jīng)省人民醫(yī)院X光鋇透確診為十二指腸球部潰瘍。曾服用“胃必治、麗珠得樂”等胃藥，癥狀逐漸改善。3天前因工作勞累，飲酒較多后，上腹部痞滿疼痛，嘔吐，進(jìn)水則吐，經(jīng)某醫(yī)院診斷為十二指腸球部潰瘍合并幽門梗阻，建議手術(shù)治療。患者不同意手術(shù)遂來門診治療。檢查：體溫36.8℃，呼吸16次/分，脈搏72次/分，血壓12/9.5kPa(90/71mmHg) ， 神清， 檢查合作， 急性面容， 略見消瘦， 舌紅苔黃膩，脈象弦滑。心肺聽診正常，腹部觸診平坦，心窩部硬滿，按之疼痛，叩之有振水音，肝脾未觸及。診斷：結(jié)胸證。處方：黃連15g，瓜蔞50g，清半夏20g，枳實(shí)20g，3付水煎服。服藥3付后，嘔吐停止，有饑餓感，可進(jìn)半流質(zhì)飲食，上腹部脹悶減輕，脈象仍弦滑，舌紅苔黃膩，心窩部較硬滿，按之疼痛減輕。濕熱痰濁漸除，胃失和降好轉(zhuǎn)。擬以黃連10g，瓜蔞25g，清半夏、枳實(shí)、陳皮、厚樸各15g。服藥3付后諸癥消失，經(jīng)隨訪1年未見復(fù)發(fā)。[駱宏石.小陷胸加枳實(shí)湯治療幽門梗阻案例.中醫(yī)藥學(xué)報，1997，(1)：30]

2.腹痛吳某，男，48歲。1982年8月20日就診?；颊呤染啤⒏雇唇?jīng)年，發(fā)無定時，甚者1月數(shù)發(fā)。常因飲酒或食生冷而發(fā)病。近月余常見腹瀉，一日前腹痛劇。癥見腹痛喜按，胃脘痞悶脹痛，喜嘔，神疲氣短，口干不欲飲，大便溏薄，舌苔黃白微膩，脈沉細(xì)而滑。證屬脾胃虛弱，濕熱結(jié)滯。治以辛開苦降，健脾和胃：黃連、干姜、砂仁、木香各10g，瓜蔞殼、黨參各15g，制半夏、白術(shù)、枳實(shí)各12g，甘草6g，蜀椒5g，飴糖30g。服藥3劑，諸癥俱減，再2劑遂愈，后以六君子湯調(diào)理，身健復(fù)原，至今未發(fā)。[黃世明.小陷胸加枳實(shí)湯合理中湯臨證治驗.陜西中醫(yī)，1987，(7)：322]。

3：索某某，男，45歲，胃脘脹痛7~8個月。醫(yī)診慢性肥厚性胃炎。先用西藥治療4個多月未見明顯效果，繼又配合中藥健脾和胃、溫中健脾、疏肝健脾等亦無明顯改變。細(xì)審其證，疼痛以劍突以下的上腹部為主，按之則痛甚，舌苔白，脈浮滑。因思脈浮者上焦病也，滑者痰實(shí)凝結(jié)也。合之于證，乃痰熱之邪結(jié)于胃脘也……乃擬清熱滌痰散結(jié)。處方：瓜蔞40g，半夏10g，黃連6g，枳實(shí)10g。服藥1劑，諸證大減；繼服4劑，諸癥消失，愈。

朱進(jìn)忠自注云：小陷胸湯加枳實(shí)方本為鞠通《溫病條辨》方……余根據(jù)其黃連、瓜蔞清在里之熱痰，半夏除水痰而養(yǎng)胃，加枳實(shí)者，取其苦辛通降，開幽門而引水下行也，故加枳實(shí)，實(shí)踐證明其效確實(shí)優(yōu)于單純的小陷胸湯。[朱進(jìn)忠.中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：281]

4：楊某某，男，31歲。胃脘疼痛脹滿，嘔吐頻頻，口苦而干，欲飲水而得水即吐。脈弦滑，苔薄黃膩。證屬痰熱阻于中焦，膽火上逆，胃失和降，治以清化痰熱，清膽和胃，降逆止嘔。以小陷胸加枳實(shí)湯加味處方：全瓜蔞12g，姜半夏9g，川連3g，枳實(shí)8g，蘇葉5g，陳皮5g，淡吳萸2g，姜竹茹10g，姜汁少許。上方服用1劑，即胃痛除、吐止而告愈。[楊進(jìn)，張文選.孟澍江治療內(nèi)科雜病的經(jīng)驗.中醫(yī)雜志，1987，(5)：21]

5：孫某某，女，32歲，職員。1998年7月25日初診。患者因家庭矛盾，經(jīng)常生氣，有一次與丈夫吵架極度生氣后，出現(xiàn)呃逆，時作時止，時輕時重，重時則連聲呃逆，難以控制，漸至每日呃逆，胃脘痞滿如有物堵塞，時胃痛，無食欲，心煩，晨起口苦惡心。曾經(jīng)某醫(yī)院診斷為淺表性胃炎、胃神經(jīng)官能癥，所服中藥多為辛香疏肝理氣、和胃降逆方，如柴胡疏肝散、蘇子降氣湯、半夏厚樸湯、四磨飲、丁香柿蒂湯等，歷時3個月未能治愈。診脈弦滑略浮，舌紅、舌苔黃白相兼而滑膩。辨為小陷胸加枳實(shí)湯證與小柴胡湯證，處方：

瓜蔞10g，半夏15g，黃連6g，枳實(shí)10g，柴胡12g，黃芩10g，生姜10g。7劑。服3劑，患者自覺胃脘痞結(jié)頓開，呃逆減少，服7劑，呃逆完全消失，余癥也愈?！疚膹埼倪x《溫病方證與雜病辨治》