關(guān)于某種情況下要不要做放療，在肺騰病友群的朋友可能見過(guò)我發(fā)這段話：

那么，具體來(lái)說(shuō)，怎么來(lái)理解這樣一個(gè)總結(jié)性的話呢？很多朋友可能才接觸肺癌，或者在固定醫(yī)生的指導(dǎo)下藥物治療一直療效很好，沒有接觸過(guò)放療，更有些早期肺癌術(shù)后的朋友自己用不到，幾乎都沒關(guān)注過(guò)放療。要全面了解放療、如何選擇放療，我們可要從頭講起。

放療的源頭是放射源，依靠的武器是電離射線（如X線，中子，質(zhì)子，α或β粒子，γ射線等），接下來(lái)，我們要開講放療的原理，也就是電離射線殺傷腫瘤細(xì)胞的原理。

因?yàn)榉暖煹闹委熢砭褪恰?/span>高能”，高能的電離射線的轟擊之下?lián)p傷腫瘤細(xì)胞的DNA，從而達(dá)到干擾腫瘤細(xì)胞的代謝進(jìn)而殺滅細(xì)胞的目的，甚至直接通過(guò)射線擊毀腫瘤細(xì)胞。然而治療原理相對(duì)來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)單，實(shí)際上應(yīng)用的時(shí)候可沒那么簡(jiǎn)單，畢竟，肺癌的原發(fā)灶或者轉(zhuǎn)移灶，需要接受放療的都長(zhǎng)在體內(nèi)，那么電離射線怎么“跳過(guò)”正常細(xì)胞而殺滅腫瘤細(xì)胞呢？大多數(shù)都知道電離射線有害，做個(gè)CT還問(wèn)劑量是不是致癌呢，那么放療用多少劑量合適？現(xiàn)在有這么多種射線和設(shè)備，區(qū)別在哪？

我喜歡問(wèn)題，我們來(lái)一個(gè)一個(gè)解決。

答案是常規(guī)的X射線和γ射線不能跳過(guò)。X射線和γ射線是一路殺進(jìn)腫瘤細(xì)胞里面的，還有部分殺穿之后一路殺出，接下來(lái)，有機(jī)會(huì)看看放療室的鉛板+混凝土的墻，這個(gè)能保證在外面陪伴病人等候的家屬避免“中槍”。這“一進(jìn)一出”就是化療的副作用，像放射性肺炎、放射性食管炎等等，都是射線在路上擊傷正常細(xì)胞，引起了人體的炎性反應(yīng)?，F(xiàn)在好了，一個(gè)問(wèn)題沒解決，反而扯出副反應(yīng)的問(wèn)題了，這個(gè)解決的原理在于不同方向射線疊加照射腫瘤上，還要明確放射劑量-損傷效果的關(guān)系。合格的放療策略是能量聚焦在腫瘤上，而路徑上損傷盡可能小。

（圖1）

當(dāng)放射源從兩個(gè)方向照射的時(shí)候，兩股射線疊加在腫瘤上（普通放療），腫瘤獲得的照射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于路徑上的正常細(xì)胞。但是，腫瘤不可能是平面的結(jié)構(gòu)，而且，立體結(jié)構(gòu)也經(jīng)常是非規(guī)則的，這時(shí)候，通過(guò)三個(gè)放射源（三維適形放療），并且用光柵將射線改變成與病灶的形狀接近，就能達(dá)到進(jìn)一步減少路徑上損傷，并且讓病灶上能量聚集更高。對(duì)于更復(fù)雜的腫瘤的形狀，就需要不僅調(diào)整射線的形狀與靶區(qū)一致（適形調(diào)強(qiáng)放療），還要讓靶區(qū)內(nèi)劑量均勻而腫瘤周邊劑量較低，這就是相對(duì)理想的放療。

（圖2）

如今，肺部放療的設(shè)備又有進(jìn)一步的提升，畢竟肺部是按照呼吸節(jié)律運(yùn)動(dòng)的，肺部的腫瘤也跟隨這輕微移動(dòng)，這就需要射線不僅形狀在三維上對(duì)應(yīng)，還要時(shí)間上跟隨腫瘤的移動(dòng)而適時(shí)調(diào)整（圖像引導(dǎo)放療/射波刀）。從局部療效和副作用方面，設(shè)備的提升在向著打造完美的局部治療方向發(fā)展。

當(dāng)然，設(shè)備可以提升，放射方式和射線也可以有新的開發(fā)，為了盡可能“跳過(guò)”正常細(xì)胞，人們發(fā)明了內(nèi)放療（把放射性物質(zhì)植入腫瘤內(nèi)部或者通過(guò)組織親和性讓放射性物質(zhì)自己找病灶）和質(zhì)子、重離子射線放療，后面還會(huì)詳細(xì)講到。

長(zhǎng)按識(shí)別/掃描下方二維碼，

與病情相似的病友交流用藥經(jīng)驗(yàn)！

這個(gè)問(wèn)題的具體答案，要結(jié)合設(shè)備的精準(zhǔn)度和放療的目的以及放射的部位綜合考慮。大原則來(lái)說(shuō)，劑量要控制在路徑上的體細(xì)胞盡可能不會(huì)出現(xiàn)DNA損傷，而聚焦之后的腫瘤細(xì)胞DNA會(huì)被損傷，甚至腫瘤細(xì)胞直接被射線殺滅。上一個(gè)問(wèn)題留下個(gè)尾巴，放射劑量-損傷效果的關(guān)系，這里說(shuō)更合適。

人體接受的放射線劑量達(dá)到一定程度之后開始出現(xiàn)患癌風(fēng)險(xiǎn)增加，更進(jìn)一步引起DNA損傷（射線路徑上的細(xì)胞炎性反應(yīng)或者致癌），再高就會(huì)引起細(xì)胞直接死亡。

放療分為內(nèi)放療和外放療，內(nèi)放療治療當(dāng)前除了植入碘125粒子和注射鍶89（氯化鍶可以在骨轉(zhuǎn)移創(chuàng)面沉積，用于局部治療）之外還沒有更多的，主要引起大家區(qū)分不開的是外放療，從射線考慮，當(dāng)前主要有以下射線用于放療：

X射線：作為最早被發(fā)現(xiàn)的電離射線、最早被研究和應(yīng)用的電離射線，也是最早用于腫瘤治療、當(dāng)前設(shè)備種類最多、應(yīng)用最廣泛的射線。（關(guān)于X射線的放療設(shè)備，前面已經(jīng)講了普通放療、三維適形、適型調(diào)強(qiáng)、圖像引導(dǎo)，后續(xù)講治療選擇里還會(huì)說(shuō)到）

γ射線：直到20世紀(jì)70年代才被發(fā)現(xiàn)的一種宇宙中廣泛存在的高能的射線，迅速被應(yīng)用于醫(yī)療界，如今放療常用的γ刀（伽馬刀）以及內(nèi)放療的植入碘125粒子，還有正電子放射斷層造影術(shù)（PET）都是用的伽馬射線。

以上都是電磁波，而下面要說(shuō)是實(shí)體粒子射線。

α射線：氦離子流，穿透力太弱，基本上沒有放療作用。

β射線：電子流，當(dāng)前的放療應(yīng)用只有用于骨轉(zhuǎn)移的鍶89放射此射線。

質(zhì)子射線：其實(shí)就是氫原子被電離之后再加速形成的射線流，有別于傳統(tǒng)放療的X射線和γ射線，在腫瘤細(xì)胞的抗性方面，對(duì)質(zhì)子更不容易耐受。在副作用方面，X射線和γ射線在照射路徑中全程分散釋放能量（沿途爆破）——即進(jìn)入人體后輻射劑量迅速增加達(dá)到最大，隨后緩慢降低。這使得放射路徑上，處于腫瘤之前的正常組織受到了比腫瘤處更大的照射劑量，而處于腫瘤之后的正常組織也要受到相當(dāng)大劑量的照射，質(zhì)子射線的特點(diǎn)是在照射路徑的末端才釋放大部分能量（定點(diǎn)爆破）——即質(zhì)子射線在進(jìn)入人體后只會(huì)釋放極低能量，而在達(dá)到腫瘤區(qū)域后輻射劑量迅速升高，形成超高的能量峰，并釋放剩余所有能量，穿越腫瘤區(qū)域后質(zhì)子線的劑量陡然降低至零。

重離子射線：即加速后的質(zhì)量數(shù)大于4（原子序數(shù)大于2）的離子構(gòu)成的射線，由于原子量高于氫原子（質(zhì)子）以及構(gòu)成α射線的氦離子，也高于中子（當(dāng)然，中子沒有原子量，準(zhǔn)確的說(shuō)是1個(gè)重離子的質(zhì)量高于1個(gè)中子），所以稱為重離子。在特性方面，重離子和質(zhì)子相對(duì)接近，二者共同的要求都是新而少的設(shè)備和必須定位精準(zhǔn)，否則這個(gè)定點(diǎn)高能爆破打在正常細(xì)胞上可不是鬧著玩的。當(dāng)然二者還有一個(gè)共同點(diǎn)，高昂的治療費(fèi)用。

中子射線：原本寫到這的時(shí)候，想說(shuō)現(xiàn)在人類還沒有能力控制中子射線（核彈爆炸以及核燃料棒的主要輻射）用于腫瘤的放療，看，圖都準(zhǔn)備好了。

結(jié)果查了一下資料發(fā)現(xiàn)，首次中子放療臨床試驗(yàn)始于1951年，距今如此遙遠(yuǎn)而至今應(yīng)用寥寥，我們還是不說(shuō)中子了。

從原理上說(shuō)完這些放療的基礎(chǔ)知識(shí)，我們應(yīng)該全面的總結(jié)一下放療到底是什么。

放療是局部治療，即只對(duì)鎖定的病灶可能有效，有效率根據(jù)病理類型的不同而具有較大的差異。放療僅僅是局部治療，需要全面考慮腫瘤是否有其他病灶、是否可能因?yàn)閱渭兙植恐委煻略鲛D(zhuǎn)移等，因此，放療與包括化學(xué)、靶向、免疫在內(nèi)的全身治療需要結(jié)合考慮，單純的放療在一定范圍內(nèi)可能延長(zhǎng)生存期，但對(duì)于患者個(gè)人來(lái)說(shuō)，也可能因?yàn)榉暖熀蟪霈F(xiàn)新增轉(zhuǎn)移（姑且認(rèn)為對(duì)放療范圍內(nèi)的病灶都有效）而不能延長(zhǎng)生存期，肺癌的治療一定要有整體觀念，不是選擇放療就足夠了。與此同時(shí)，很多晚期肺癌出現(xiàn)原發(fā)灶或者轉(zhuǎn)移灶的位置無(wú)法進(jìn)行手術(shù)、消融等治療，當(dāng)局部病情迅速進(jìn)展時(shí)，放療是肺癌治療過(guò)程中一個(gè)無(wú)可替代的局部治療，經(jīng)常能在關(guān)鍵時(shí)刻力挽狂瀾，或者在全身治療過(guò)程中錦上添花。具體如何讓化療發(fā)揮最佳效果呢？

該講如何選擇放療了，從頭講起（頭部放療）。

我們看一下這三個(gè)選擇放療的原則：

1、頭部放療往往在這三個(gè)情況中都會(huì)出現(xiàn)，尤其是第三種情況，別的位置經(jīng)常是先看看藥物效果，除非是骨轉(zhuǎn)移過(guò)于疼痛，而腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移灶經(jīng)常是在發(fā)現(xiàn)的時(shí)候就有兩個(gè)是否盡快放療的因素——腦轉(zhuǎn)移癥狀和轉(zhuǎn)移位置的進(jìn)展后風(fēng)險(xiǎn)，這兩個(gè)因素滿足其一的時(shí)候，一般主治醫(yī)生就會(huì)給出盡快去放療科就診的建議。介于腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)在非寡轉(zhuǎn)移的晚期肺癌中非常少，腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移灶的放療還是經(jīng)常要面對(duì)的選擇題，選擇的考慮因素包括：

數(shù)量：多發(fā)轉(zhuǎn)移（這個(gè)是非常多的，多到數(shù)不過(guò)來(lái)）一般選擇全腦放療，如果有個(gè)別較大可能局部適形或調(diào)強(qiáng)，當(dāng)然，還沒有多到前面那個(gè)程度，如今有射波刀、tomo刀等高精度放療設(shè)備的應(yīng)用，選擇也更多。

大小：當(dāng)數(shù)量較少的時(shí)候，腦轉(zhuǎn)移灶的放療的選擇需考慮大小問(wèn)題。大小適中（0.5-3cm）可以考慮伽馬刀，不過(guò)要注意的是伽馬刀基本上沒有給后續(xù)再做局部治療留有余地，所以一定要結(jié)合全身的治療狀況考慮；病灶較大（大于3cm）往往選擇三維適形或者其他X射線的放療。

2、肺部原發(fā)灶的放療比較單純，關(guān)鍵時(shí)候給關(guān)鍵的一刀，這個(gè)關(guān)鍵的時(shí)候一般是病灶小到一定程度又沒有手術(shù)機(jī)會(huì)。常規(guī)同步放化療、序貫放化療，照本宣科的方式不提倡。還有一個(gè)可能用到原發(fā)灶局部放療的就是，病灶玩命長(zhǎng)，不去管管就要鬧翻天了，這時(shí)候不得不用放療限制一下（有一定機(jī)會(huì)）延長(zhǎng)生存期。關(guān)于治療設(shè)備的選擇，三維適形、調(diào)強(qiáng)、射波刀都是可以考慮的，設(shè)備遠(yuǎn)不如醫(yī)生對(duì)放療時(shí)機(jī)的判斷更為重要，只是先進(jìn)的設(shè)備更容易避免嚴(yán)重副反應(yīng)。

3、肺部轉(zhuǎn)移灶和胸腔內(nèi)、鎖骨上、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，這個(gè)往往是發(fā)現(xiàn)某個(gè)病灶比較有個(gè)性的時(shí)候，來(lái)個(gè)“槍打出頭鳥”。設(shè)備上也沒什么太多的講究，只是病灶比較小的時(shí)候還是盡可能選擇精準(zhǔn)的，同時(shí)，有些時(shí)候是跟隨者原發(fā)灶的放療來(lái)同步考慮。

4、骨轉(zhuǎn)移灶，這個(gè)也比較復(fù)雜，列個(gè)表吧：

5、肝轉(zhuǎn)移，這是一個(gè)很少放療的位置，如果出現(xiàn)某個(gè)好事的“出頭鳥”，往往也是選擇穿刺活檢+消融，只有在位置不適合消融的時(shí)候才會(huì)謹(jǐn)慎考慮放療。

6、腎轉(zhuǎn)移，一般是考慮病理類型，相對(duì)敏感的小細(xì)胞肺癌、轉(zhuǎn)移灶比較少或者進(jìn)展比較快的時(shí)候較多的時(shí)候選擇放療，而非小細(xì)胞肺癌的腎轉(zhuǎn)移則要更多結(jié)合全身治療，謹(jǐn)慎選擇放療。

7、腎上腺轉(zhuǎn)移，肺癌的腎上腺轉(zhuǎn)移需要非常謹(jǐn)慎考慮放療，一般是局部進(jìn)展較重，不得不放療再考慮，否則還是更多依靠全身性的治療。

以上就是對(duì)不同位置的病灶放療選擇時(shí)機(jī)的解釋，在肺癌的治療中，絕不存在“這個(gè)藥好不好”、“這個(gè)治療效果怎么樣”，只有限定了病情，綜合考慮之后，才能有正確的判斷之下給出合理的選擇，放療亦是如此。不要看到放療對(duì)大部分病灶的縮小效果很好，就盲目選擇放療，尤其是質(zhì)子、重離子、粒子植入等價(jià)格昂貴的放療方式；也不要看到病友放療后出現(xiàn)放射性肺炎、放射性食管炎等就極度抗拒放療，反而錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)機(jī)。

愿各位都能在治療的關(guān)鍵時(shí)刻做出正確的抉擇！

下附放療的過(guò)程，有需要的患者/家屬可以收藏，有備無(wú)患！