走出中醫(yī)臨床的誤區(qū)11

7.2 癥狀群的隨機(jī)性

臨床證候具有現(xiàn)代特征，中醫(yī)辨癥就是根據(jù)就診病人存在的所有群和癥狀，結(jié)合具體的各種各樣的時(shí)空條件，“無失氣宜”地把握當(dāng)時(shí)癥狀群的病機(jī)要素及其要素關(guān)系，形成證候病機(jī)判斷。沒有現(xiàn)代證候認(rèn)知，就沒有辨證論治，歷史如此，今天也如此?，F(xiàn)代時(shí)空環(huán)境及社會(huì)人文狀況的認(rèn)知和了解，是形成現(xiàn)代條件下的證候標(biāo)識(shí)、提高辨證論治準(zhǔn)確性的重要前提。

但臨床癥狀群的發(fā)生及變化，沒有理論規(guī)定性，純粹自然不為理論所左右，既便存在醫(yī)療的干預(yù)等社會(huì)人為因素，這些因素相對(duì)于病人內(nèi)在病變機(jī)制而言，是外在的、因具體情況而異的，可以說，臨床證候標(biāo)識(shí)的癥狀群是現(xiàn)實(shí)條件下具體生命過程中的陰陽神氣及其與外在環(huán)境協(xié)調(diào)性異常的反應(yīng)，究竟以什么方式發(fā)生，只有具體情況具體分析。一般可以歸納為三種情況：

一是證候標(biāo)識(shí)由特異群和癥狀和其它癥狀的隨機(jī)群和而成，說明臨床證候是在某個(gè)具體疾病基礎(chǔ)上發(fā)生形成，其證候病機(jī)基本從屬于病的病機(jī)，只是其中某些病機(jī)要素出現(xiàn)變化或者存在病病機(jī)之外的病機(jī)要素而表現(xiàn)出某種差異性，但這種變化沒有脫離病的病機(jī)過程，病的病機(jī)依然是基本的，證候的病種屬性沒有改變。這種情況下，證候病機(jī)和病的病機(jī)在主要方面具有同一性，證候標(biāo)識(shí)表現(xiàn)出的隨機(jī)群和癥狀較為單純，辨癥難度相對(duì)較低。

二是證候標(biāo)識(shí)由多種特異群和癥狀隨機(jī)形成的癥狀群，其癥狀群既有可能為多種不同的特異群和癥狀構(gòu)成，又可能還包含有反應(yīng)其它病機(jī)要素的具體癥狀，基本體現(xiàn)為多種隨機(jī)出現(xiàn)的特異群和癥狀與其它具體癥狀的隨機(jī)群和，這種癥狀群是“合病”“并病”之證的表現(xiàn)形式。在現(xiàn)代條件下，臨床以內(nèi)傷雜病為主，“患病大多不是單一的，常在一個(gè)病人身上同時(shí)存在多種疾病，證候每每成為多種疾病'合病’、'并病’的綜合體，”[25]辨癥狀群中特異群和癥狀的多少和類別十分重要。

三是證候標(biāo)識(shí)只有反應(yīng)病機(jī)要素標(biāo)識(shí)的癥狀隨機(jī)群和構(gòu)成，即癥狀群中沒有特異群和癥狀，通過具體癥狀的病機(jī)要素值及其之間的病機(jī)關(guān)系值的分辨，來確立證候標(biāo)識(shí)。按某些強(qiáng)調(diào)辨病的理論，臨床證候標(biāo)識(shí)應(yīng)是特異群和癥狀與其它癥狀的隨機(jī)反映，即以病標(biāo)識(shí)為基線而表現(xiàn)出來的隨機(jī)性，但中醫(yī)之病是對(duì)具有線性特點(diǎn)的病機(jī)過程的理論抽象，如果缺乏大量病人整個(gè)病程的病機(jī)特點(diǎn)的具體觀察，沒有對(duì)其觀察形成的病機(jī)結(jié)論進(jìn)行歷史的療效反觀證實(shí)，反映病機(jī)過程的病就難以規(guī)范，病標(biāo)識(shí)的特異癥狀群的理論抽象無法形成。

外感疾病病程較短、病機(jī)過程相對(duì)單純而且癥狀較相似，易于觀察和形成比較一致的病機(jī)結(jié)論并在臨床得到檢驗(yàn)證實(shí)；內(nèi)傷雜病病程較長(zhǎng)、病機(jī)過程相對(duì)復(fù)雜而且具有存在時(shí)空（運(yùn)氣影響、地理環(huán)境、社會(huì)狀況等等）的特征，癥狀表現(xiàn)不盡一致，辨證論治過程中醫(yī)患的相對(duì)關(guān)系還存在很多變數(shù)，很難全面地觀察始終并積累到病規(guī)范需要的病案數(shù)，臨床驗(yàn)證的歷史過程且較長(zhǎng)，疾病又是隨時(shí)空變化的，故對(duì)內(nèi)傷雜病的反映病過程的病機(jī)認(rèn)知相對(duì)薄弱，將以某個(gè)癥狀為主的隨機(jī)癥狀群進(jìn)行四診合參作為辨證論治著眼點(diǎn)，成為歷代中醫(yī)的共同現(xiàn)象。

這并不影響辨證論治，一是因?yàn)閮?nèi)傷雜病的病機(jī)過程穩(wěn)定性較大，癥狀群表現(xiàn)也比較穩(wěn)定，通過具體癥狀病機(jī)意義值的辨析，就能夠在某種程度把握病的病機(jī)過程；二是由于分析、綜合對(duì)癥狀病機(jī)要素值和關(guān)系值的確認(rèn)，本身就是對(duì)疾病內(nèi)在本質(zhì)和程度的把握，其實(shí)包含了對(duì)病病機(jī)整體過程的辨知，臨床只要“藥隨證轉(zhuǎn)”同樣可以十全，這是歷史證明了的客觀事實(shí)。

任應(yīng)秋認(rèn)為：“不管你識(shí)病與不識(shí)病，立法施治，總是從辨證入手的。……不管已知的病，和未知的病，辨證始終是主要的。甚至可以說，已知的病，也是經(jīng)過了長(zhǎng)期的不斷地辨證，不斷地施治，不斷地總結(jié)，才把它認(rèn)識(shí)了，……未知的病，仍然有待我們?cè)趯?shí)踐中不斷地辨證，不斷地施治，不斷地總結(jié)，逐漸地認(rèn)識(shí)它們，肯定在將來一定會(huì)被人們認(rèn)識(shí)的。”[15]

癥狀群的一定相關(guān)是證候標(biāo)識(shí)的理論表達(dá)，反映群體真實(shí)，具有辨癥指導(dǎo)意義；癥狀群的隨機(jī)性是證候標(biāo)識(shí)在臨床的具體表現(xiàn)，反映個(gè)體真實(shí)。隨機(jī)癥狀群中寓有一定相關(guān)，一定相關(guān)是隨機(jī)癥狀群的理論必然，它們同一性的大小決定臨床證候標(biāo)識(shí)與書面理論表達(dá)的一致性的大小，決定辨癥難度的高低。