肱骨近端包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)及肱骨干近端，肩胛下肌附著于肱骨小結(jié)節(jié)，岡上肌和岡下肌附著于肱骨大結(jié)節(jié)，胸大肌附著于肱骨干。肱骨頭骨量分布有其自身特點(diǎn)，眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肱骨頭中央內(nèi)側(cè)區(qū)、后方及下方骨密度較高，而前上方骨密度較低;女性、年齡＞60歲的老年人中，其骨量隨年齡增高而明顯減低，且以大結(jié)節(jié)的骨量減低最明顯。

圖1 腋區(qū)血管走形。Frank H. Netter 主編，張衛(wèi)光主譯，奈特人體解剖彩色圖譜[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2019，P547.

肱骨近端有豐富的血供，肱骨頭血供主要來(lái)自旋肱前、后動(dòng)脈。在肱骨近端有廣泛的骨內(nèi)、骨外交通支，但肱骨頭血供主要來(lái)自旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)分支，損傷后由其遠(yuǎn)端的交通支供應(yīng)，因此越靠近肱骨頭入點(diǎn)處越重要，手術(shù)中要注意保護(hù)。

認(rèn)識(shí)肱骨頭的血供，可以幫助我們判斷損傷后肱骨頭缺血壞死的情況。對(duì)于經(jīng)典四部分骨折，大小結(jié)節(jié)骨折分離，外科頸骨折移位，肱骨頭脫向外側(cè)，其血供破壞嚴(yán)重，壞死可能性大。而外展嵌插型四部分骨折，后內(nèi)側(cè)折端嵌插，保留了旋肱后動(dòng)脈的后內(nèi)側(cè)分支的血供，其壞死率較低。在解剖頸下2~3cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管通過(guò)，有發(fā)生骨折合并血管神經(jīng)損傷的可能。

肱骨近端骨折包括解剖頸、外科頸、大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)4 個(gè)部位，既可單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)生。Neer 分型以此為基礎(chǔ)，根據(jù)骨折移位標(biāo)準(zhǔn)：移位≥1cm，成角≥45°，將肱骨近端骨折分為以下類型見(jiàn)圖2，對(duì)骨折治療有重要意義。

目前治療肱骨近端骨折的挑戰(zhàn)有：(1)骨質(zhì)差；(2)結(jié)節(jié)移位粉碎；(3)四 部分骨折脫位；(4)四部分骨折，肱骨頭骨塊移位且非常?。?5)內(nèi)翻移位骨折；(6)肱骨頭劈裂骨折；(7)根據(jù) Hertel標(biāo)準(zhǔn)，高缺血風(fēng)險(xiǎn)的骨折。這些骨折非手術(shù)治療效果不佳，也很可能在ORIF或IMN后失敗。在這些情況下，可能需要肩關(guān)節(jié)置換，包括RSA和IN。

根據(jù)Long等的研究結(jié)果，就肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況而言，從好到差排序是：RSA、ORIF、IN、HA；并發(fā)癥總發(fā)生率由低到高的排序?yàn)椋篟SA、HA、IN 、ORIF；額外手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)由低到高：RSA、HA、IN、ORIF。

RSA是指肩關(guān)節(jié)假體的球形關(guān)節(jié)面位于肩胛骨關(guān)節(jié)盂側(cè)，而盂杯位于肱骨近端的半限制性人工全肩關(guān)節(jié)。RSA最初是為了解決肩袖關(guān)節(jié)病的復(fù)雜問(wèn)題而創(chuàng)建的，手術(shù)指征包括疼痛、運(yùn)動(dòng)喪失和關(guān)節(jié)炎引起的功能下降以及肩袖脫落。生物力學(xué)上，RSA提供穩(wěn)定和固定的手臂旋轉(zhuǎn)支點(diǎn)，同時(shí)增加力臂和三角肌的靜止張力。因此，盡管肩袖沒(méi)有功能，但RSA通?？梢愿纳粕现奶Ц吆屯庹?。雖然Xu等人報(bào)道RSA手術(shù)短期效果滿意，但長(zhǎng)期效果可能會(huì)受到三角肌疲勞的影響。

1.入路

患者處于沙灘椅位置，手臂和肩部準(zhǔn)備好。在手術(shù)過(guò)程中，采用經(jīng)三角肌入路（圖3A），常規(guī)從內(nèi)側(cè)采取頭靜脈。三角肌和胸肌暴露在外，它們的止點(diǎn)受到保護(hù)。在釋放鎖胸筋膜后，確定了肱二頭肌的長(zhǎng)頭肌腱并識(shí)別出大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)。打開岡上肌腱與肩胛下肌腱之間的間隔，旋轉(zhuǎn)肩袖的止點(diǎn)用5#不可吸收縫線標(biāo)記。隨后，分別牽拉大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)以暴露肱骨頭。取出肱骨頭后，露出關(guān)節(jié)盂。在插入盂上結(jié)節(jié)處切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱。常規(guī)切除岡上肌腱。

圖3 操作圖。(A) 采用沙灘椅位和經(jīng)三角肌入路。(B) 將3.2 mm斯氏針插入關(guān)節(jié)盂中。（C）鉸孔關(guān)節(jié)窩。(D) 由于斯氏針向下傾斜10°，因此底板也應(yīng)具有10°向下傾斜。(E) 用6.5mm中心螺釘和4.75mm外圍螺釘固定底座。(F) 確定盂球偏移的數(shù)值和方向。(G) 使用鑷子接合盂球。(H) 肱骨側(cè)使用水泥假體，假體后傾角均置于20°。(I) 組裝肱骨托盤和軸承。(J) 用 5# 不可吸收縫合線重建結(jié)節(jié)。

2.關(guān)節(jié)盂準(zhǔn)備

使用Hohmann肩部牽開器完全暴露關(guān)節(jié)盂，然后切除盂唇。肩關(guān)節(jié)牽開器置于關(guān)節(jié)盂下方，以避免損傷腋神經(jīng)。將關(guān)節(jié)盂導(dǎo)向手柄連接到關(guān)節(jié)盂上，并將3.2mm斯氏針以所需的角度和位置插入關(guān)節(jié)盂中（圖3B）。隨后，將空心底板鉸刀放置在斯氏針的頂部。將關(guān)節(jié)盂鉸孔至所需水平，然后確保關(guān)節(jié)盂底板的內(nèi)側(cè)幾何形狀完全鉸孔（圖3C）。值得注意的是，關(guān)節(jié)盂經(jīng)過(guò)充分鉸孔以確保關(guān)節(jié)盂底板完全就位。由于受斯氏針10°下傾角的影響，底板應(yīng)具有10°下傾角（圖3D)，然后用6.5mm中心螺釘和4.75mm外圍螺釘固定基底部（圖3E）。選擇合適尺寸的盂球試驗(yàn)并將其組裝到試驗(yàn)錐形適配器上。確定了盂球偏移的數(shù)量和方向，并注意到完全下傾的盂球可以最小化或消除肩胛骨切跡（圖3F）。隨后，盂球與鑷子接合，并以與試驗(yàn)相同的方向植入盂球（圖3G）。

3.肱骨準(zhǔn)備和組裝

肱骨側(cè)采用水泥假體。假體高度可按照內(nèi)距高度或胸肌止點(diǎn)上方5cm標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量；假體的后傾角整體放置為20°（圖3H）。測(cè)試假體的緊密度，然后組裝肱骨托和軸承。在鞋拔的輔助下減少關(guān)節(jié)，并評(píng)估最終的運(yùn)動(dòng)范圍（圖3I）。使用5#不可吸收縫線減少了假體頸部周圍的結(jié)節(jié)（圖3J）。大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)之間需要松質(zhì)骨移植物以促進(jìn)愈合。調(diào)整二頭肌的長(zhǎng)頭肌腱，將其縫合到短肌腱上。之后，在傷口閉合前進(jìn)行引流。

4.術(shù)后管理

術(shù)后1天常規(guī)使用抗生素，術(shù)后48小時(shí)取出引流液。將肩部置于肩部固定器中（肩外展20°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位）。理療師可以在術(shù)后第一天促進(jìn)最初的肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)和肘、腕和手指的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6周內(nèi)在理療師的監(jiān)督下進(jìn)行肩部被動(dòng)功能鍛煉。在第6周時(shí)，開始肩部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.注意事項(xiàng)：3個(gè)方面。

1）肱骨側(cè)假體高度和后傾角。

保持假體在三角肌張力下的穩(wěn)定性，在反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后完成肩部的抬高。但是，當(dāng)盂球的大小和角度固定時(shí)，三角肌的張力是由肱骨干的高度決定的。骨折患者假體柄的高度難以判斷大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)與干骺端的分離。通常采用以下方法來(lái)適當(dāng)確定高度：(a) 手術(shù)前，進(jìn)行對(duì)側(cè)X線檢查進(jìn)行比較；(b) 在操作過(guò)程中，根據(jù)附著在肱骨頭碎片上的內(nèi)側(cè)距的長(zhǎng)度判斷假體柄的高度；(c) 胸大肌上標(biāo)記的點(diǎn)，一般距假體頂部 5-6 cm。假體柄后傾角不宜過(guò)大，以20°為宜。

2）鑒別真假關(guān)節(jié)盂。

老年肱骨近端骨折患者在受傷前可能有肩關(guān)節(jié)退變（如骨質(zhì)增生），這類患者的關(guān)節(jié)盂下緣往往會(huì)變厚，從而掩蓋真正的關(guān)節(jié)盂。

3）大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)固定。

雖然上肢抬高不依賴于反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的大結(jié)節(jié)，但外旋仍然需要肩袖的參與。因此，大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)應(yīng)在解剖上縮小。對(duì)假體干、假體干大結(jié)節(jié)、假體干小結(jié)節(jié)、假體干骺端大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)進(jìn)行環(huán)固定。整體上可采用5#不可吸收縫線固定，結(jié)節(jié)間應(yīng)植入松質(zhì)骨，以利于早期愈合。

2.RSA常見(jiàn)并發(fā)癥

包括血腫、感染、脫位、肩峰應(yīng)力性骨折、肩胛骨切跡等，最高發(fā)生率為68%；但并發(fā)癥的發(fā)生率隨著醫(yī)生手術(shù)技術(shù)熟練、假體設(shè)計(jì)改進(jìn)而降低。