1、第八講 內(nèi)經(jīng)病證理論的臨床運(yùn)用(一) 內(nèi)經(jīng)論病,一是論述學(xué)術(shù)理論時所連帶提及,如生氣通天論“煎厥”和“薄厥”、太陰陽明論“四肢不用”、邪客論“不瞑不臥”(不寐)等,不僅說明中醫(yī)理論與臨床的密切關(guān)系,其中亦不乏切于臨床實(shí)用者.另一部分是以病或證為單位,綜合論述其病因病機(jī)以及診治法則,如素問 熱論、痹論、痿論及靈樞癲狂、水脹、癰疽等諸多篇章,所言治病方法雖多以針刺為主,但其理論和原則頗有切實(shí)指導(dǎo)意義,為后世所遵循引用,一、“五臟六腑皆令人咳”和“聚于胃,關(guān)于肺” 1、五臟六腑皆令人咳 咳論:肺之令人咳,何也?岐伯對曰:五藏六府皆令人咳,非獨(dú)肺也.帝曰:愿聞其狀.岐伯曰:皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪。

2、氣,邪氣以從其合也.其寒飲食入胃,從肺經(jīng)上至于肺,則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳.五藏各以其時受病,非其時各傳以與之.人與天地相參,故五藏各以治時感于寒則受病,微則為咳,甚者為泄,為痛.乘秋則肺先受邪,乘春則肝先受之,乘夏則心先受之,乘至陰則脾先受之,乘冬則腎先受之,臟象1,1)咳嗽病位在肺,病機(jī)則“非獨(dú)肺”也 咳為肺之本病,臨床上咳證亦以肺咳為多見. 肺咳病機(jī):形寒飲冷則傷肺(邪氣臟腑病形) 風(fēng)寒邪氣從皮毛(肺之合)內(nèi)侵于肺 寒飲食入胃,從肺脈影響于肺(肺寒,外內(nèi)合邪 因而客之,2)他臟受邪,傳于肺而為咳 五臟各以其治時感寒受病,甚則為泄為痛,微則傳與肺而為咳 乘秋肺先受邪 乘春。

3、肝先受邪而傳肺 乘夏心先受邪而傳肺 乘至陰脾受邪而傳肺 乘冬腎先受邪而傳肺 理論根據(jù):人與天地相參;五臟相通 意義:用臟腑相關(guān)的整體觀念認(rèn)識咳證病機(jī),辨證論治咳證.(肝火犯肺、脾虛痰濕、腎不納氣,病案舉例 名醫(yī)類案:中書鮑希伏素陰虛,患咳嗽,服清氣化痰丸及二陳、芩、連之類痰益甚,更用四物、黃柏、知母、元參之類,腹脹咽啞,右關(guān)脈浮弦,左尺脈洪大.薛曰:脾土既不能生肺金,陰火又從而克之,當(dāng)滋化源.朝用補(bǔ)中益氣加山萸、麥冬、五味,夕用六味丸加五味,三月余,喜其慎疾,得愈,臨證指南醫(yī)案:顏氏,久有痛經(jīng),氣血不甚流暢,驟加暴怒,肝陽逆行,乗肺則咳.病家云:少腹沖氣上干,其咳乃作.則知清潤肺藥,非中窾之法。

4、.今寒熱之余,咳聲不揚(yáng),但脅中拘急,不饑不納,乃左升右降不司旋轉(zhuǎn),而胃中遂失下行為順之旨. 古人以肝病易于犯胃,然則肝宜用泄,胃腑宜通,為定例矣.桑葉、丹皮、鉤藤、茯苓、半夏、廣皮,威喜丸(茯苓、黃蠟,林建德內(nèi)科臨證經(jīng)驗(yàn)集 “肝火咳嗽:嗆咳氣逆,咳引胸脅痛,痰黃粘稠,或痰血、咯血,面紅,咽干,心煩口渴,舌邊紅,苔黃干.” “清肝寧肺:適用于肝火犯肺,氣逆咳嗽. 青黛錢半、桑白皮四錢、焦山梔三錢、生蛤殼四錢、代赭石四錢、白芍三錢、黃芩三錢、知母三錢、元參三錢.,2、六腑咳和“聚于胃,關(guān)于肺” 咳論:五藏之久咳,乃移于六府.脾咳不已,則胃受之,胃咳之狀,咳而嘔,嘔甚則長蟲出.肝咳不已,則膽受之,膽。

5、咳之狀,咳嘔膽汁.肺咳不已,則大腸受之,大腸咳狀,咳而遺矢.心咳不已,則小腸受之,小腸咳狀,咳而失氣,氣與咳俱失.腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺溺.久咳不已,則三焦受之,三焦咳狀,咳而腹?jié)M,不欲食飲.此皆聚于胃,關(guān)于肺,使人多涕唾,而面浮腫氣逆也,1)六腑咳的病機(jī)和病候 病機(jī):五臟之久咳,乃移于六腑 臟病及腑,腑臟同病,與臟病出腑(由里出表)不同. 病候: 膀胱咳:咳嗽而遺尿. 久咳而遺溺才是膀胱咳 三焦咳:(久咳不已),咳而腹?jié)M,不欲食飲,(此皆聚于胃,關(guān)于肺,)多涕唾而面浮腫氣逆,病案舉例 某,脈弦右甚,嗽,午后潮熱,便溏畏風(fēng),以大腸嗽治之. 生于術(shù)(蒼術(shù))一錢半、茯苓三錢、赤石脂。

6、一錢、禹余糧二錢、姜汁四分、大棗三枚.又,照前方加白芍、炙甘草.又,脈數(shù),右長左弦,上咳下溏.生于術(shù)一錢半、茯苓三錢、炙草五分、木瓜一錢、姜汁四分、大棗肉四錢. 臨證指南醫(yī)案,參考資料秦伯未內(nèi)經(jīng)類證:咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾患,內(nèi)經(jīng)分為五臟六腑咳,是從兼證上加以區(qū)別,所以特別指出此皆“關(guān)于肺”作為提綱.但是我們決不能僅注意肺臟局部而忽視了這些兼證,并且有些咳嗽往往由內(nèi)臟失去平衡而引起,例如心火偏旺、肝氣沖逆、胃寒停飲等,均能發(fā)生咳嗽,故必須尋求主因,標(biāo)本兼顧.例如有一病人咳嗽陣作,愈來愈繁劇,咳時小便不禁,根據(jù)肺為水之上源,膀胱為水之下流,用五苓散加黨參,二劑即溺止咳稀.又如另一患者久咳不停,咳時頻轉(zhuǎn)。

7、矢氣,且欲大便,根據(jù)中氣虛弱,土不生金,用補(bǔ)中益氣湯加麥冬、五味子,一劑便見減輕,3)聚于胃,關(guān)于肺 原指三焦咳,但三焦咳是五臟六腑久咳不已而致,故亦是對久咳病機(jī)的說明. 痰濕咳嗽(如慢性支氣管炎)的主要病機(jī):久咳致臟腑功能障礙,三焦氣化失常,水谷不化精微,津液凝聚成痰,聚于胃,經(jīng)肺脈上關(guān)于肺,肺失宣肅,咳嗽而多涕唾,面浮腫氣逆. 有人據(jù)“形(皮毛)寒飲冷則傷肺”,“外內(nèi)合邪”而致咳,認(rèn)為是對咳嗽病機(jī)的概括,但與“五臟六腑皆令人咳”的觀點(diǎn)不合. 參考資料林珮琴類證治裁:“蓋肺為貯痰之器,脾為生痰之源,而腎與肺實(shí)為母子也.因痰而致咳者,痰為重,主治在脾;因咳動痰者,咳為重,主治在肺;無痰干咳者,。

8、陰虛為重,主治在腎,二、內(nèi)經(jīng)對痹證病因病機(jī)的認(rèn)識 痹論為內(nèi)經(jīng)專論痹證篇章,所論病因病機(jī)、證候及治療法則等,對后世辨治痹證極具指導(dǎo)意義. 1、痹證的病因病機(jī) 痹論:風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也.其風(fēng)氣勝者,為行痹;寒氣勝者,為痛痹;濕氣勝者,為著痹也. (1)痹證的病機(jī) “痹”的含義:阻塞不通. 痹證:廣義指各種營衛(wèi)氣血痹阻不通病證(如五臟六腑痹、胸痹).狹義指由于邪氣痹阻營衛(wèi)氣血而軀體疼痛、活動受限的病證(后世多用此義). 痹證病因病機(jī):風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹. 病因:感受風(fēng)寒濕邪.(外因.內(nèi)因:“陰氣者,靜則神藏,躁則消亡.飲食自倍,腸胃乃傷.”常指臟腑痹) 病機(jī):風(fēng)寒濕氣雜至痹阻經(jīng)絡(luò),凝滯營。

9、衛(wèi)痹證. 三氣雜至才合而致痹.單一風(fēng)、寒、濕邪不一定致痹,2)行、痛、著痹的病機(jī)及證候特點(diǎn): 在“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的基礎(chǔ)上: 風(fēng)氣偏勝:行痹 疼痛游走無定處 風(fēng)痹 風(fēng)性善行數(shù)變 寒氣偏勝:痛痹 疼痛較甚,痛處固定 寒痹 寒性收引凝滯,氣血不通 濕氣偏勝:著痹 痛處重滯腫脹,頑麻不仁 濕痹 濕性重濁粘滯 意義: 三痹均在風(fēng)寒濕氣雜至基礎(chǔ)上某一邪氣偏勝而致,提示治療必須既三邪并祛,又著重祛除偏勝邪氣 從病候探求病因(審證求因,醫(yī)宗必讀:內(nèi)經(jīng)論痹,四時之氣,皆能為邪;五臟之氣,各能受病.六氣之中,風(fēng)寒濕居其半,即其曰雜至、曰合,則知其非偏受一氣可以致痹.又曰風(fēng)勝為行痹,寒勝為痛痹,濕勝為著痹。

10、,即其下一勝字,則知但分邪各有輕重,未嘗非三氣雜合為病也治行痹者,散風(fēng)為主,御寒利濕仍不可廢,大抵參以補(bǔ)血之劑,蓋治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅也.治痛痹者,散寒為主,疏風(fēng)燥濕仍不可缺,大抵參以補(bǔ)火之劑,非大辛大溫不能釋其凝寒之害也.治著痹者,利濕為主,袪風(fēng)解寒亦不可缺,大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑,蓋土強(qiáng)可以勝濕,而氣足自無頑麻也,2、痹證的分類 痹論:以冬遇此者為骨痹,以春遇此者為筋痹,以夏遇此者為脈痹,以至陰遇此者為肌痹,以秋遇此者為皮痹.帝曰:內(nèi)舍五藏六府,何氣使然?岐伯曰:五藏皆有合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也.故骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎;筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝;脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于。

11、心;肌痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于脾;皮痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺.所謂痹者,各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也. 痹證的分類: (1)按證候特點(diǎn)分行痹、痛痹、著痹(按感邪偏勝分,即風(fēng)痹、寒痹、濕痹;后世通常的分類方法) (2)按病變部位分: 五體痹:皮痹、肌痹、骨痹、脈痹、筋痹 病機(jī):五臟主令之時感邪,所合五體受病. 病候:痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流,在于筋則屈不伸,在于肉則不仁,在于皮則寒. 五體痹與行、痛、著痹是從不同角度對肢體痹的分類,并不是三痹之外另有五體痹,五臟痹 病機(jī):五臟自身精氣內(nèi)傷邪氣乘虛內(nèi)侵五臟. 外因:“五藏皆有合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也.”“所謂痹者,各以其時重感于風(fēng)寒濕。

12、之氣也.” 內(nèi)因:“陰氣者,靜則神藏,躁則消亡.”精氣內(nèi)傷 后世對五臟痹病名較少應(yīng)用.心痹類似風(fēng)濕性心臟病,腎痹頗類強(qiáng)直性脊椎炎,肺痹臨證指南醫(yī)案曾提及,頗類急性肺炎. 六腑痹 病機(jī):“其客于六府者,何也?岐伯曰:此亦其食飲居處,為其病本也.六府亦各有俞,風(fēng)寒濕氣中其俞,而食飲應(yīng)之,循俞而入,各舍其府也.” 飲食居處失常六腑氣機(jī)紊亂(內(nèi)因)風(fēng)寒濕氣(外因)循俞而入,各舍其腑. 六腑痹病名后世亦較少用(腸痹、胞痹 偶用,3、營衛(wèi)氣與痹證的關(guān)系 痹論:榮衛(wèi)之氣,亦令人痹乎?岐伯曰:榮者,水谷之精氣也,和調(diào)于五藏,灑陳于六府,乃能入于脈也,故循脈上下,貫五藏,絡(luò)六府也.衛(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑。

13、利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹.逆其氣則病,從其氣則愈,不與風(fēng)寒濕氣合,故不為痹. (1)榮衛(wèi)的性質(zhì)和功能: 榮:水谷之精氣(性精專和柔)和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈(與津液和合為血)循脈上下,貫五臟,絡(luò)六腑(滋養(yǎng)臟腑及全身組織). 衛(wèi):水谷之悍氣(性慓悍滑疾)不能入于脈循皮膚之中,分肉之間(溫養(yǎng)肌膚,御抗外邪),薰于肓膜,散于胸腹(溫養(yǎng)胸腹腔中臟腑,2)榮衛(wèi)與痹證的關(guān)系： “逆其氣則病,從其氣則愈,不與風(fēng)寒濕氣合,故不為痹”:榮衛(wèi)運(yùn)行正常,不為邪氣痹阻則不致痹. 提示:痹證乃因風(fēng)寒濕氣痹阻榮衛(wèi)氣機(jī),致榮衛(wèi)氣運(yùn)行失常而產(chǎn)生(痹證病機(jī)之一) 意義:提示治療痹證。

14、必須注意補(bǔ)益營衛(wèi)或調(diào)暢營衛(wèi)氣機(jī)(行氣活血). 例:醫(yī)門法律三痹湯治血?dú)饽郎?手足拘攣,風(fēng)寒濕三痹:參 芪 歸 芎 芍 地 杜仲 續(xù)斷 防風(fēng) 桂心 細(xì)辛 茯苓 秦艽 川牛膝 獨(dú)活 甘草 姜 棗 4、痹證的各種兼證的病機(jī) 痹論:痹痛者,寒氣多也,有寒故痛也.其不痛不仁者,病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不通,皮膚不榮,故為不仁.其寒者,陽氣少,陰氣多,與病相益,故寒也.其熱者,陽氣多,陰氣少,病氣勝,陽遭陰,故為痹熱.其多汗而濡者,此其逢濕甚也,陽氣少,陰氣盛,兩氣相感,故汗出而濡也,痹證因病理從化而出現(xiàn)的各種兼見病候 痛:寒氣多(寒邪偏勝、體質(zhì)陽虛里寒).肢體失于溫煦,氣血凝滯不通,筋脈收引拘。

15、急. 不痛不仁:病久入深,榮衛(wèi)衰少,運(yùn)行不暢(經(jīng)絡(luò)空疏故不痛;皮膚不營故不仁.病情更深重) 寒(形寒畏冷):陽氣少,陰氣多(體質(zhì)陽虛陰盛),與病(陰寒之邪)相益. 熱(痹熱):陽氣多,陰氣少(體質(zhì)陰虛陽盛),病氣勝,陽遭陰(受邪后陰不勝陽,邪從陽化熱). 多汗而濡:陽氣少,陰氣盛(體質(zhì)陽虛陰盛,兼逢濕氣盛),兩氣相感. 臨床意義： (1)上述兼證主要與體質(zhì)有關(guān).后世除風(fēng)、寒、濕三痹外,尚有“熱痹”,其病機(jī)是感受風(fēng)寒濕邪后,由于陽盛陰虛體質(zhì)而化熱,而非感受熱邪,治療須在宣痹基礎(chǔ)上清里熱(如桂枝加白虎湯). (2)痹證后期疼痛不顯而麻木加重,常因病久經(jīng)絡(luò)空疏、營衛(wèi)虛衰所致,不一定是病情減輕,5、痹。

16、證的針治法則 痹論:以針治之奈何?岐伯曰:五藏有俞,六府有合,循脈之分,各有所發(fā),各隨其過則病瘳也. 針刺是治療痹證的有效、常用方法,本段所言,為痹證針刺治療的取穴依據(jù): 五臟痹刺五輸穴的“俞穴”,六腑痹刺“合穴”,五體痹則按病變所在針刺經(jīng)過該部位經(jīng)脈的腧穴.(根據(jù)痹證分類取穴) 根據(jù)病變所屬臟腑取其五輸穴中的俞、合穴,并根據(jù)病變部位取行經(jīng)該部的經(jīng)脈的腧穴.(整體取穴與局部取穴配合.主要指五體痹,例:筋痹取肝俞太沖,若病變位于下肢后側(cè),并可取環(huán)跳、承扶、委中.,病案舉例 族婦.右臂痛不能舉,此為肢痹.用舒筋湯:片姜黃、當(dāng)歸、羌活、炙草、姜渣、海桐皮,加桂枝,四五服漸瘳.凡筋得寒則急,得熱則縱,。

17、緛短為拘,弛張為痿.風(fēng)寒濕三氣雜至合而成痹.風(fēng)勝為行痹,寒勝為痛痹,勝濕為著痹,宜宣風(fēng)逐寒燥濕兼通絡(luò).如臂痛,服舒筋湯,必腋下漐漐汗出,則邪不滯于筋節(jié),而拘急舒矣.如氣虛,加參芪,血虛加地芍,肩背加羌活、狗脊、鹿膠,腰脊加杜仲、獨(dú)活、沙苑子,臂指加姜黃、桂枝,骨節(jié)加油松節(jié)、虎膝,下部加牛膝、薏苡、五加皮、虎骨脛,經(jīng)絡(luò)加桑寄生、威靈仙、鉤藤.久而不痊,必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò),加桂心、膽星、川烏、地龍、紅花、桃仁以搜逐之.(類證治裁) 按:本案頗類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言之肩周炎,所論加減治法頗有參考價值,王.傷酒涉水,濕襲陰絡(luò),右腿痹痛,由髀骨直至委中穴.參用三痹湯內(nèi)服:桂心、茯苓、牛膝、杜仲、白術(shù)、蒼術(shù)、當(dāng)。

18、歸、獨(dú)活、桑枝煎湯,外用防風(fēng)、桂枝、木瓜、當(dāng)歸、豨薟、蔥白煎湯薰洗,汗出為度. 夫濕痹重著,今腿痛已定,痛移膝脛,仍以逐濕通痹法治.川烏、桂心、獨(dú)活、牛膝、虎骨脛、歸尾、沒藥,以溺少加茯苓、車前子.二服,兼用洗藥,痛止能行.數(shù)十日內(nèi)戒酒肉風(fēng)冷勞動.(類證治裁） 按:本證頗類坐骨神經(jīng)痛,其治療用藥亦可資參考,友人何鏡澄之愛人,體弱瘦小,氣血不充,又加操勞過度,風(fēng)濕乘虛襲人經(jīng)隧,關(guān)節(jié)強(qiáng)直麻痹.竊風(fēng)濕成痹,證屬常有,但脈象乖異,參伍不調(diào),十余至或二十余至一止,數(shù)急兼澀,在似促似結(jié)之間,診察多次,脈均如是.痹證羈延,久而不愈,皮肉消脫,肌膚少澤,肘腕脛膝和手足關(guān)節(jié)硬腫突起,隱約顯紅色,疼痛不能按摩.蓋。

19、寒已化熱,濕已化燥,風(fēng)燥風(fēng)熱相搏.擬方養(yǎng)血潤液,沃燥撤熱,柔筋通絡(luò),側(cè)重清通而不用溫通,甚至再加苦寒.方用:當(dāng)歸須、桑寄生各三錢,牛膝四錢,地龍三錢,青木香三錢,鮮石菖蒲一錢,山萸肉、地骨皮各三錢,鱉甲四錢(代犀角用),胡黃連八分.一星期小效,二星期痹痛顯著解緩,四星期已愈其半,兩閱月全愈.(冉雪峰醫(yī)案) 按:本證頗類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言之類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,三、痿證病因病機(jī)及“治痿獨(dú)取陽明” 素問痿論專篇討論痿證,其中所言痿證病因病機(jī)以及治療大法,成為后世治療該病得指導(dǎo)理論. 1、痿證得病因病機(jī) 五藏使人痿,何也?岐伯對曰:肺主身之皮毛,心主身之血脈,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,腎主身之骨髓.故肺熱葉焦。

20、,則皮毛虛弱急薄,著則生痿躄也.心氣熱,則下脈厥而上,上則下脈虛,虛則生脈痿,樞折挈,脛縱而不任地也.肝氣熱,則膽泄口苦,筋膜乾,筋膜乾則筋急而攣,發(fā)為筋痿,脾氣熱,則胃乾而渴,肌肉不仁,發(fā)為肉痿.腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿. 肺者,藏之長也,為心之蓋也,有所失亡,所求不得,則發(fā)肺鳴,鳴則肺熱葉焦.故曰:五藏因肺熱葉焦,發(fā)為痿躄,此之謂也.悲哀太甚,則胞絡(luò)絕,胞絡(luò)絕則陽氣內(nèi)動,發(fā)則心下崩,數(shù)溲血也.故本病曰:大經(jīng)空虛,發(fā)為肌痹,傳為脈痿.思想無窮,所愿不得,意,淫于外,入房太甚,宗筋弛縱,發(fā)為筋痿,及為白淫.故下經(jīng)曰:筋痿者,生于肝,使內(nèi)也.有漸于濕,以水為事,若有所留,居處傷濕。

21、,肌肉濡漬,痹而不仁,發(fā)為肉痿.故下經(jīng)曰:肉痿者,得之濕地也.有所遠(yuǎn)行勞倦,逢大熱而渴,渴則陽氣內(nèi)伐,內(nèi)伐則熱舍于腎,腎者水藏也,今水不勝火,則骨枯而髓虛,故足不任身,發(fā)為骨痿.故下經(jīng)曰:骨痿者,生于大熱也. (1)痿證的基本病機(jī) 五臟使人痿:內(nèi)熱薰灼,致五臟精氣耗損,相應(yīng)體表組織失養(yǎng)(五臟精氣滋養(yǎng)五體)痿. “五臟因肺熱葉焦,發(fā)為痿躄”: 生理:肺朝百脈,輸布水谷精微于全身臟腑組織 病理:肺熱葉焦輸布功能失常五臟得不到水谷滋養(yǎng)陰精虧少所主五體失養(yǎng)四肢痿軟,足不任地痿躄. 痿證因內(nèi)熱薰灼,臟精虧虛而致,病變部位雖在體表,病根卻在五臟,病性屬虛證、熱證(與痹證不同處,2)五痿證的病因病機(jī)及病候 。

22、痿躄 病機(jī):情志過激(有所亡失,所求不得)呼吸喘鳴肺熱葉焦水谷精微不能布達(dá)肢體 病候:皮毛虛弱急薄,兩足痿軟不能任地. 治療:清熱潤燥,養(yǎng)肺益胃.如清燥救肺湯. 脈痿 病機(jī):悲哀太甚包絡(luò)阻絕,陽氣內(nèi)動心氣熱(心下崩,數(shù)溲血)下脈厥逆而上(心主血脈)下脈虛 病候:樞折挈(關(guān)節(jié)弛縱不舉),脛縱不能任地. 治療:張氏醫(yī)通四物湯加牛膝、肉桂、黃柏、蒼術(shù).類證治裁用鐵粉丸,筋痿 病機(jī): 肝氣熱膽(汁)泄口苦,筋膜失養(yǎng)而干枯(肝主筋膜). 思想無窮,所愿不得,意淫于外,入房太甚宗筋弛縱. 病候:筋急而攣.(肢體弛縱不收) 治療:類證治裁治筋痿用補(bǔ)血榮筋丸;治肝痿用紫葳湯.亦可用虎潛丸加減. 肉痿 病機(jī): 。

23、脾氣熱胃干而渴,肌肉失養(yǎng)(脾主肌肉). 有漸于濕,以水為事,居處相濕肌肉濡漬 病候:肌肉不仁(痹而不仁). 治療:張氏醫(yī)通用四君子湯加蒼術(shù)、黃柏、肉桂、黃芪,或六君子湯加蒼術(shù)、黃柏、竹瀝、姜汁,或?qū)禍娱?、曲、竹瀝、姜汁,骨痿 病機(jī):有所遠(yuǎn)行,逢大熱而渴陽氣內(nèi)伐,腎氣熱骨枯髓減(腎主骨髓). 病候:腰脊不舉,足不任身. 治療:類證治裁用金剛丸,因暑熱而得者用清暑益氣湯. 五痿證的病機(jī)說明:除肺熱葉焦致五臟陰精虧虛,肢體組織失養(yǎng)而生痿躄外,其它情志失調(diào)、勞倦過度或濕熱浸淫等,亦能傷五臟精氣,致相應(yīng)體表組織失養(yǎng),痿廢不用而發(fā)生痿證,2、治痿獨(dú)取陽明 論言治痿者,獨(dú)取陽明何也?岐伯曰:陽明者五藏六。

24、府之海,主閏宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也.沖脈者,經(jīng)脈之海也.主滲灌谿谷,與陽明合于宗筋,陰陽揔宗筋之會,會于氣街,而陽明為之長,皆屬于帶脈,而絡(luò)于督脈.故陽明虛,則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也.帝曰:治之奈何?岐伯曰:各補(bǔ)其滎而通其俞,調(diào)其虛實(shí),和其逆順,筋脈骨肉,各以其時受月,則病已矣. (1)治痿獨(dú)取陽明 陽明的生理功能及與臟腑、經(jīng)絡(luò)、宗筋的關(guān)系 陽明(胃)受納水谷,化生精微,故: 為五臟六腑之海五臟陰精的來源 主潤宗筋(宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)) 為沖脈之長且揔宗筋之會(沖為血海) 與沖脈同屬于帶脈而絡(luò)于督脈,陽明與痿證的關(guān)系： 陽明盛(胃受納消化功能正常)則臟腑精氣充沛,五體得養(yǎng)而強(qiáng)健,宗。

25、筋得潤,沖脈盈滿,帶脈約束有力而宗筋不弛. 陽明虛則五臟精氣虧虛,五體失養(yǎng),肢體弛縱痿軟無力;宗筋弛縱,帶脈不引而筋骨松弛,關(guān)節(jié)不利而足痿不用. 醫(yī)宗金鑒:五痿皆因肺熱生,陽明無虛不能成. (2)痿證的治療法則 治痿獨(dú)取陽明:指針刺而言,但其原理同樣適用于藥物治療:調(diào)補(bǔ)后天脾胃,滋其化源,使五臟精氣旺盛,氣血津液充沛,為治痿證的原則性方法. 各補(bǔ)其滎而通其俞,調(diào)其虛實(shí),和其順逆:按五體所合之五臟及其連屬之經(jīng)脈,分經(jīng)論治.(亦指針法,但調(diào)補(bǔ)五臟以養(yǎng)五體的原則同樣適用于藥物治療) 各以其時受月:各以五臟所主時令季節(jié)因時制宜,本篇理論對臨床的指導(dǎo)意義： 1、提示了痿證不同于痹證的病機(jī)、病候 痿證 痹。

26、證 相同: 肢體功能障礙 不同:肢體痿軟無力 肢體拘急,活動不便,疼痛 五臟氣熱,陰精虧虛而致 感受風(fēng)寒濕邪,邪氣從外內(nèi) 五體失養(yǎng),痿廢不用,病機(jī) 侵,痹阻臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,屬 關(guān)鍵在五臟,由內(nèi)及外,屬 實(shí)證(或?qū)嵵袙短?,且常風(fēng) 虛證(虛中挾實(shí))、熱證 寒濕三氣兼挾為病. 2、指出了痿證病機(jī)上與肺熱葉焦和陽明虛衰關(guān)系 痿證基本病機(jī):五臟氣熱,陰精虧虛,五體失養(yǎng)而痿廢不用. 肺朝百脈,輸布水谷精微于全身臟腑組織,故“肺熱葉焦”所致之痿躄最為多見. 宗筋主束骨而利機(jī)關(guān),而陽明又主潤宗筋,因此痿證的另一病機(jī)是陽明虛衰,宗筋失養(yǎng)而弛縱,病候,病 機(jī),3、提出了“治痿獨(dú)取陽明”的治療法則 論痿證病機(jī)著重“。

27、肺熱葉焦”,論治則著重“獨(dú)取陽明”.蓋肺熱葉焦,不能輸布水谷精微,是五臟氣熱、陰精虧虛的重要原因.治痿獨(dú)取陽明則因其為后天之本,受納水谷以化生氣血津液,滋養(yǎng)臟腑組織.故獨(dú)取陽明既增強(qiáng)了為失養(yǎng)的臟腑組織提供水谷精微能力,亦能解決肺熱葉焦問題.鄧?yán)现委燄糇C(重癥肌無力)的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)及名方健肌強(qiáng)力膠囊,正是對這一理論的創(chuàng)造性運(yùn)用.但文中雖謂“獨(dú)取陽明”,又指出要分證論治和因時制宜,因此對“獨(dú)取陽明”之說要靈活看待,不可呆板拘執(zhí). 病案舉例 湯,有年偏痿日瘦,色蒼脈數(shù),從金匱肺熱葉焦,則生痿躄論(按:非金匱之論):玉竹、大沙參、地骨皮、麥冬、桑葉、苦百合、甜杏仁.(臨證指南醫(yī)案痿,吳,雨濕泛潮外來,水谷。

28、聚濕內(nèi)起,兩因相湊,經(jīng)脈為痹,始病繼以瘡痍,漸致痿緛筋弛,氣隧不用,濕雖阻氣,而熱蒸爍及筋骨,久延廢棄有諸.大豆黃卷、飛滑石、杏仁、通草、木防己.(臨證指南醫(yī)案） 久嗽不已,脈弱形癯,兩足環(huán)跳穴按之則痛,不能步履.經(jīng)曰:肺熱葉焦,則生痿躄.肺為華蓋,司氣化而主皮毛,譬如天之雨露不施,則萬物不生;樹之剝膚亡液,則枝葉必槁也.若惟知壯筋骨而治腰膝,失其旨矣.下病治上,則宜清養(yǎng)肺金.炙黃芪、北沙參、玉竹、麥冬、毛燕根、扁豆、甜杏仁、茯苓.(王九峰醫(yī)案,太學(xué)朱修之,八年痿廢,更醫(yī)累百,毫末無功.一日讀余頤生微論,千里相招.余診之,六脈有力,飲食若常.此實(shí)熱內(nèi)蒸,心陽獨(dú)亢,證名脈痿.用承氣湯,下六七行,左足便能伸縮,再用大承氣,又下十余行,手中可以提物,更用黃連、黃芩各一斤,酒蒸大黃八兩,蜜丸,日服四錢,以人參湯送.一月之內(nèi)去積滯無數(shù),四肢皆能展舒.余曰:今積滯盡矣.煎三才膏十斤與之,服畢而應(yīng)酬如故.(醫(yī)宗必讀） 崇明文學(xué)倪君濤,四年不能起床,延余航海治之.簡其平日所服,寒涼者十六,補(bǔ)腎者十三,診其脈大而無力,此營衛(wèi)交虛,以十全大補(bǔ)加秦艽、熟附各一錢,朝服之,夕用八味丸加牛膝、杜仲、遠(yuǎn)志、萆薢、虎骨、龜板、黃柏,溫酒送七錢,凡三月而機(jī)關(guān)利.(醫(yī)宗必讀。