從25條和26條區(qū)別脈洪大在臨床中的意義

第26條.服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。(26)

提要:熱盛氣津兩傷證治。

本條與第25條互參

第25條、服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法（2）。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一 湯⑴。

1)本條和上條合看，論述了服桂枝湯大汗出后的三種情況：一是脈變洪大而表證未變，仍當(dāng)服桂枝湯。二是營(yíng)衛(wèi)之間有小邪不解，用桂枝二麻黃一湯微發(fā)其汗。三是邪入陽(yáng)明，里熱蒸騰，氣陰兩傷。用白虎湯加人參清熱、生津、益氣.三者成因雖一，證候各異，治不同法。由此可體現(xiàn)仲景圓機(jī)活法，“隨證治之”的辨證論治精神，于臨證頗有啟發(fā)。

2)從太陽(yáng)病服桂枝湯后，大汗出轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，而見(jiàn)陽(yáng)明熱盛，氣陰兩傷之證，可知用桂枝湯如汗不得法，大有助熱傷津之弊，從而提示臨證用方后，還當(dāng)謹(jǐn)尊法度,注意護(hù)理，否則可能導(dǎo)致前功盡棄。

3)本條"大煩渴不解”，突出了"口渴"一證。這就為后世用白虎加人參湯治療中焦熱盛，津氣兩傷，以口渴、多飲為主證的消渴病辟一蹊徑。

3）脈洪大：出現(xiàn)這種脈象，可見(jiàn)桂枝湯證也可見(jiàn)于白虎加人參湯證。兩種都可以出現(xiàn)大汗和脈洪大，前者無(wú)煩渴，后者有煩渴或大渴是區(qū)別兩證的要點(diǎn)。

釋義:服桂枝湯后，表邪雖去，但胃熱盛，大汗出，而氣津兩傷。熱盛故脈洪大無(wú)力，津傷故大煩渴不解。熱盛宜清，氣津兩傷需補(bǔ)。本條與26條“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法?！钡膮^(qū)別，只在煩渴一證。彼為表不解內(nèi)無(wú)熱，此為無(wú)表證而里熱盛。白虎加人參湯不限于服桂枝湯后的變證，而是熱盛氣津兩傷之證的主方。同時(shí)指示，煩渴是鑒別表熱與里熱的要點(diǎn)。

白虎加人參湯方

      知母六兩.十二克 石膏一斤(碎， 綿裹).三十克 粳米六兩.九克 人參三兩.十五克 甘草二兩（炙）.六克

上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

方義:白虎加人參湯，是治療熱盛汗出、氣津兩傷的主方。石膏清熱，知母滋陰，二味相合則滋陰而清熱。但氣津兩傷，非此二味所能治，必加以益氣生津之品，故用人參。脾為后天之本，氣血津液之源泉，故用粳米、甘草調(diào)中和胃而補(bǔ)虛。全方清熱而不傷氣,補(bǔ)氣而不生熱。證為熱盛氣津兩傷，方用清補(bǔ)兼施。有斯證用斯方，有斯方用斯藥，絲絲入扣，恰到好處。此方為熱性病極期的常用方劑，臨證靈活運(yùn)用，多收良效。我們?cè)囈?/span>“科學(xué)辨證的診斷，病證結(jié)合的治療”為原則，舉大葉性肺炎為例，探討一下此方在臨床上的運(yùn)用。

( 1 )肺炎初期

證:發(fā)熱微惡寒,咳嗽，煩躁不安，脈浮數(shù)。系外有風(fēng)熱表證，內(nèi)有肺熱里證。

病:大葉性肺炎。

診斷:大葉性肺炎(風(fēng)邪犯肺)。

治則:辛溫解表，宣肺清熱。

處方:麻杏石甘合銀翹散加減治之，以解表、宣肺、清熱、解毒。

(2 )肺炎、中毒性休克

證:高燒，神昏，舌紅，口干，四肢涼(血壓不升)，脈沉細(xì)。為熱甚傷神，氣津兩傷。

病:中毒性肺炎。

診斷:中毒性肺炎(熱盛氣律兩傷)。

治則;清郁熱，補(bǔ)氣津;宣肺定喘，清熱解毒。

處方:麻杏甘石湯合自虎加人參湯治之，心陽(yáng)慮者可加桂枝，以強(qiáng)心陽(yáng)。