本文來自微信公眾號：賽先生（ID：mrscience100），作者：Helen Santoro，譯者：陳丹平，編輯：Winner

多重用藥（即一次服用五種或五種以上的藥物）會導致副作用、不必要的住院治療甚至患者過早死亡。研究人員和藥劑師們正在努力尋求解決這個嚴重影響老年人健康問題的方法。

2010年，我的外祖母Carol Mitchell 72歲，不幸被診斷出患有帕金森氏癥，醫(yī)生給她開了一種叫卡比多巴/左旋多巴（carbidopa/levodopa）的藥。她每天要吃四次這個藥，分別是在早上7點、11點、下午3點和晚上7點。

在隨后的幾年里，醫(yī)生們又相繼給Carol開了治療皮膚問題的一種類固醇霜，以及治療抑郁、暈車、焦慮、胃酸反流和早期乳腺癌的藥物。我的媽媽Elizabeth Mitchell說：“我走進你外祖母臥室的時候，發(fā)現到處都是藥瓶。然后我就在谷歌上搜了一下，看看這些藥都是干什么用的。”

對于現年82歲的Carol來說，能夠準確無誤地在該吃藥的時候吃下每一種藥已經成為一個艱難的目標。她說：“我覺得我吃的藥太多了，我并不想這樣。因為要吃這么多藥，我都不能出門。”她偶爾會發(fā)現自己少服了幾劑治療帕金森氏癥的藥物，這種情況不可避免。每當她少服了幾劑這種藥之后，她的震顫、僵硬、說話和行走困難的癥狀就會復發(fā)或者惡化。在過去的四年里，這種漏吃藥的情況導致Carol四次急診，其中兩次都不得不延長住院時間。

為了使Carol服用帕金森的基本藥物更簡單一些，我媽媽Elizabeth建議她在醫(yī)生的幫助下盡可能多地戒掉一些藥物?，F在Carol只需服用治療帕金森的藥物。她自己也說：“少吃藥讓我感覺好多了?！眿寢屨f外祖母現在基本上都可以在正確的時間服用帕金寧，不用再經常往醫(yī)院跑了。

但對于許多正在服用多種藥物的老年患者來說，戒掉一些藥物并不是那么容易的事。

多重用藥通常被定義為一個患者經常使用五種或五種以上的藥物。隨著平均壽命的增加和全球人口的老齡化，多重用藥的趨勢也正在上升。老年人不僅要服用更多的藥物，而且還面臨著嚴重副作用的風險，因為他們的肝臟代謝和清除血液中的藥物的效率往往比較低。

根據Annual Review of Pharmacology and Toxicology2020年的一項分析顯示，一些藥物之間的相互作用可能是有害的，而且多達一半的服用四種或四種以上藥物的患者都沒有按照處方服用這些藥物，這一情況加劇了風險。

美國人口正在老齡化。隨著這一趨勢的發(fā)展，多重用藥的問題預計將會增加。圖片來源：US CENSUS BUREAU, POPULATION ESTIMATES AND PROJECTIONS KNOWABLE MAGAZINE

世界衛(wèi)生組織認為，多重用藥是一個重大的公共衛(wèi)生問題，已經導致全球數百萬人因藥物不良反應而住院，并造成數十億美元的不必要的醫(yī)療費用支出。相關研究人員和藥劑師正在努力解決這個過度用藥的問題。

但是想要做到“解決過度用藥問題”是很難的。盡管醫(yī)學院或藥學院都有藥學相關課程，但是很少有老師講授病人該如何用藥或停止用藥的知識。德國慕尼黑大學的臨床藥劑師、期刊Annual Review論文中的作者Tobias Dreischulte說：“甚至都沒有討論一個問題：隨著時間的推移，藥物的危害和益處之間的平衡是否是穩(wěn)定的。”

但是Dreischulte補充道，這個舉措確實是可行的。他早些時候在蘇格蘭鄧迪大學做過研究，他所在的團隊發(fā)表了一系列指南，來幫助該國的醫(yī)生和藥劑師減少不必要或者有潛在危險的藥物的使用。自2012年該指南實施以來，給患者開過量藥物和高危藥物組合的數量已經降了下來。

問題是，類似的做法能否也適用于歐盟和全球其他國家。阿德萊德南澳大學的研究員兼藥劑師Emily Reeve說：“從歷史上看，臨床治療指南從來沒有對如何或者何時停止用藥給出過任何建議或意見。”在過去的十年里，Reeve也一直在研究如何減少多重用藥對老年人的影響?！拔覀冊趺床拍茏屜嚓P的指南描述成常規(guī)做法的一部分呢？”

一、一個讓人有藥癮的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)

在世界范圍內，65歲及以上的成年人數量正在上升。例如，在英國，從2019年到2068年，老年人口預計將增加67%，即將增加約820萬人，這新增加的老年人口規(guī)模大致相當于整個倫敦現在的人口數。在美國，從2018年到2060年，老年人口比例預計將增加約81%，即增加4230萬人。

隨著人們年齡的增長，從骨質疏松癥到心血管疾病再到癌癥等慢性疾病，也將會變得越來越常見。對于許多國家的醫(yī)療系統(tǒng)來說，開處方藥是治療這些疾病的首選方法。非營利智庫Lown研究所的一份報告指出，美國42%的老年人每天都在服用五種或五種以上的處方藥。近20%的老年人會服用10種或者10種以上的藥物，在過去的20年里，全美多重用藥的發(fā)生率已經增加了兩倍。

這張圖表顯示了多重用藥在美國老年人中的增長情況。它來自智庫Lown 研究所2019年的一份關于多重用藥問題嚴重程度的報告。報告指出，“在過去幾十年里，美國的藥物使用，尤其是老年人的藥物使用，已經遠遠超出了必要的多重用藥，以至于數以百萬計的人過量服用處方藥，并因此遭受著嚴重的傷害。”圖片來源：LOWN INSTITUTE, WWW.LOWNINSTITUTE.ORG KNOWABLE MAGAZINE

ProPublica新聞編輯部的一項調查顯示，制藥行業(yè)的盈利模式可能會影響醫(yī)生開出更多的藥。他們的報告指出，那些可以在某種特定藥物上收取費用的醫(yī)生比那些沒有相關經濟利益的醫(yī)生開出這種特定藥的頻率更高。2015年，美國約有一半的醫(yī)生接受了制藥公司給的錢，總額達24億美元。

另一個因素是患者的不同醫(yī)生之間的脫節(jié)，導致該患者的每個醫(yī)生給開處方藥的時候沒有能夠事先與患者的其他醫(yī)生進行適當溝通。因此，某種情況看起來像是一種新的疾病，但實際上可能只是藥物的副作用。

費城托馬斯·杰斐遜大學的癌癥流行病學家Grace Lu-Yao說：“所有的?？漆t(yī)生都只專注于自己的領域?！痹S多患者，包括Lu-Yao研究的那些癌癥患者，并沒有醫(yī)生可以幫助他們了解相關治療和健康的整體情況。Lu-Yao問道：“誰會去留意那些潛在的相互作用，或者停止一些藥物治療?”

當然，有時候一次性開多種藥物也是必要的。例如，為了防止心臟病患者再次發(fā)作，治療藥物就可以包括降低膽固醇、降低血壓和阻止血細胞粘在一起的不同藥物。

但是當藥物的風險超過其潛在益處時，患者就會面臨嚴重的健康后果。每天約有750名老年人因他們藥物的嚴重副作用而住院，包括摔倒、過敏反應和內出血。每增加一種藥物，患者不良反應的風險就會增加7%到10%。

Lu-Yao說，整個系統(tǒng)的設置并不恰當。在2019年3月發(fā)表的一項研究中，Lu-Yao和同事調查了前列腺癌、肺癌和乳腺癌患者在接受化療后的住院率。與服用少于5種藥物的患者相比，那些服用5~9種、10~14種和15種以上藥物的前列腺癌患者在接受化療后的住院率分別高出了42%、75%和114%。乳腺癌和肺癌患者也有類似的情況。（根據化療前6個月的住院率來看，服用更多藥物組似乎并不比服用較少藥物組的病情更嚴重。）

根據Lown研究所的報告，如果這種趨勢繼續(xù)下去，那么據估計，在未來10年，多重用藥將導致美國近15萬人過早死亡。該報告預測，2020年—2030年，美國至少將有460萬人住院治療，成本約達620億美元。

專家說，某些藥物對老年人的風險尤其大，因此有必要在處方和監(jiān)測方面進行管理。這里是Lown研究所的一份報告，列出了最可能引起問題的藥物類別。圖片來源：LOWN INSTITUTE, WWW.LOWNINSTITUTE.ORG

二、開處方藥更容易

Reeve說，推動建立一個“促進更明智地使用藥物和減少處方藥”的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是極其困難的。但患者似乎是很愿意嘗試的: 2018年，Reeve和她的同事進行的一項具有代表性的調查表明，如果醫(yī)生說了這樣做是可以的，那么美國92%的老年人愿意停止服用一種或多種藥物。

但是許多醫(yī)生缺乏相關的教育資源來支持他們安全地給出這些舉措。雖然已經有一些通用的和特定藥物的處方指南，以及一些相關網站，例如指導醫(yī)生和藥劑師完成整個過程的電子處方工具，但這些很少被證明在臨床實踐中是有效的。

Reeve正在努力制定可在國際上使用的處方藥指南，她表示：“開處方藥本身就不是一個簡單的行為，這不是10分鐘或15分鐘內就能決策的?！边@涉及識別潛在的不必要或危險的藥物、醫(yī)生和患者之間達成協(xié)議同意開藥、經常在密切監(jiān)測患者的情況下慢慢減少用藥。

蘇格蘭的藥物和醫(yī)療衛(wèi)生專家于2012年首次發(fā)布的多重用藥指南就旨在填補這一資源缺口，并在整個開處方藥和減少處方藥的過程中為臨床醫(yī)生提供幫助。這項工作的“7步”技術鼓勵醫(yī)生仔細審查患者的診斷和治療，確定患者需要哪些藥物，識別潛在的藥物不良反應，并確?；颊邊⑴c到決策過程中。

根據蘇格蘭醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)收集的數據，對該指南的評估報告顯示，從2012年—2018年，為老年人開具的高風險藥物組合的數量顯著減少。這其中包括一種特別危險的組合: 阿司匹林等非甾體抗炎藥、高血壓藥物，如血管緊張素II 受體阻斷劑，放松靜脈和動脈、還有利尿劑，有助于通過尿液排出體內多余的鹽和水。這種合并被稱為“三重打擊”，它會導致患者腎臟和心力衰竭，尤其是在有肝病史的老年患者中尤其危險。

更廣泛地說，在6年的時間里，這些指南的使用已經讓每年有超過12萬種不恰當的藥物被取消處方。

蘇格蘭于2012年、2015年和2018年分別發(fā)布了一系列減藥指南之后，一種被稱為“三重打擊”的風險藥物組合的處方率下降了：非甾體抗炎藥聯(lián)合利尿劑和ACE抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑?？v軸（“PRM14”）表示65歲以上蘇格蘭患者接受危險組合處方的百分比。PG1、PG2和PG3為三個指南版本的出版日期。圖片來源：A. MAIR ET AL/PRESCRIBER 2019 KNOWABLE MAGAZINE

三、改變大環(huán)境

現在的問題是其他國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系能否實施類似的指南。Dreischulte說：“這是完全有可能的，但是需要時間?！彼J為，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)集中的國家，例如英國，National Health Service（簡稱NHS）是由政府資助的，政府運營醫(yī)院并雇用醫(yī)生。這些改革將更容易實現。“因此，NHS在向臨床醫(yī)生提供循證醫(yī)學方面是非常有效的?！?/p>

另一方面，美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系非常分散。截至2019年，68.5%的美國人享有私人醫(yī)療保險，近43%的人享有醫(yī)療保險和醫(yī)療補助等公共醫(yī)療保險，略高于9%的人沒有保險。（有些人同時擁有兩種以上的保險。）

盡管如此，美國正在采取一些措施來解決多重用藥問題。2017 年，制定了“關愛老人健康系統(tǒng)”計劃，其中醫(yī)院和醫(yī)療機構同意遵守4Ms——一套指導方針，通過優(yōu)先考慮老年人生活中最重要的事情，包括他們使用的藥物、行動能力和精神狀態(tài)，或認知能力，以確保他們可以得到可靠的護理。藥物有關方面涉及醫(yī)療保健專業(yè)人員詢問某種藥物對患者來說是否是必須的、避免開高風險藥物、制定安全劑量調整計劃以及在必要時取消處方藥。

到2020年年底，全美已有1950個醫(yī)療機構加入“關愛老人健康系統(tǒng)”計劃。那些實施了4Ms的機構報告稱，再入院、死亡和神志失常病例的數量有所減少。此外他們還報告了醫(yī)療保健費用也削減了。該計劃的目標是到2023年6月，加入該系統(tǒng)的組織總數可以達到2600個。

來自蘇格蘭的數據顯示，隨著年齡的增長，人們的健康問題開始（如心血管疾病、糖尿病和關節(jié)炎）越來越多，多重用藥又是如何隨之而增加的。

它還表明，貧困程度（包括收入、住房、教育和獲得服務的機會等方面）對此也是有影響的。每個年齡組都有五個柱狀圖，分別表示從最高到最低的貧困程度（5分制）。

在顯示的每個年齡組中，多重用藥率在貧困的人群中更高。（SIMD = Scottish Index of Multiple Deprivation，蘇格蘭綜合貧困指數。SAPE = small area patient estimate，小范圍患者估計）圖片來源：ADAPTED FROM A.MAIR ET AL/AR PHARMACOLOGY AND TOXICOLOGY 2020 KNOWABLE MAGAZINE

一些擁有很多患者的大型美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，也可能實施減少處方藥的策略。蒙特利爾大學的研究員Justin Turner舉了一個蒙特利爾地區(qū)社區(qū)藥房的例子：研究表明，給經常服用苯二氮平類藥物（如安定和阿普唑侖等一些被過度使用的藥物）的老年患者提供一本藥物介紹手冊，了解這些藥物的益處和危害，是阻止藥物濫用的有效方法。在收到手冊的患者中，27%的人在6個月內停止服用苯二氮平類藥物，而沒有收到手冊的患者中只有5%的人停止服用該藥。

Turner補充說，在美國與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)相連的藥店可能也會這樣做。他正在與華盛頓大學的研究人員合作，該研究員與該州非營利性醫(yī)療系統(tǒng)Kaiser Permanente一起主導了一項實驗，該實驗的目的是通過減少不必要的高風險藥物的處方，以減少老年人的摔倒頻率。Turner還與費城VA醫(yī)療中心的研究人員合作進行了另一個項目，旨在普及減少危險藥物使用的教育。

像這樣的研究在美國可能會越來越普遍。2019年，由藥劑師、臨床醫(yī)生和科學家組成的Deprescribing Research Network成立。該組織由美國國家老齡化研究所（National Institute on Aging）資助，并向那些正在開發(fā)和傳播有關老年人減少處方藥研究的人提供試點資助等資源。Turner說：“我認為潮流正在發(fā)生改變?！?/p>

與此同時，許多已經服用多種藥物的老年患者也會有額外的責任：成為自己的醫(yī)療照護倡導者?；蛘?，在必要時必須依靠家人和親人來推動處方藥的減少。

2020年2月，我的外祖母Carol去看了她的醫(yī)生，醫(yī)生給她開了安非他命藥物阿得拉（Adderall）來幫助她緩解日間嗜睡的癥狀，這種癥狀可能是由于她患有帕金森必須服用卡比多巴/左旋多巴引起的。我的媽媽Elizabeth驚慌失措，然后聯(lián)系了外祖母的醫(yī)生。Elizabeth在一封信中寫道:“我必須強調是，新的藥物并不能解決Carol的問題?！毕喾?，“Carol需要一個照顧者，她需要鍛煉，需要社會互動，比如與她的教會團體進行Zoom通話。”

醫(yī)生也很快給了回復，Carol并沒有服用阿得拉（Adderall），這也是Elizabeth希望可以繼續(xù)保持下去的方式。Elizabeth竭盡所能幫助Carol按時服用帕金森藥物—即使服用這一種藥物仍然是一個挑戰(zhàn)。在遵循此治療方案的時候，Elizabeth看到了Carol巨大的變化，Carol也會定期進行兩英里的散步。

Elizabeth說：“Carol一天只吃四次藥，每次只吃一種藥，這已經到了極限，她不能再額外吃別的藥了。當Carol想再加別的藥的時候，就會錯過吃比多巴/左旋多巴，結果又會回到醫(yī)院?！?/p>

原文標題“Tackling the growing problem of overmedication”，作者Helen Santoro，發(fā)布于2021.08.12 Knowable Magazine。鏈接為https:///article/health-disease/2021/tackling-growing-problem-of-overmedication。

本文來自微信公眾號：賽先生（ID：mrscience100），作者：Helen Santoro