從2021年1月開始，我開始了新一輪為期半年的病房主治大夫輪崗。距離我上一次管病房已經(jīng)過(guò)了2年，在這期間，我自己的狀態(tài)也有了許多變化。

作為一名醫(yī)生，通過(guò)學(xué)習(xí)，研究和實(shí)踐，我積累了一點(diǎn)有限的?？平?jīng)驗(yàn)，管理病人的信心有所增強(qiáng)，對(duì)于如何快速?gòu)募姅_中實(shí)現(xiàn)可及的醫(yī)療目標(biāo)，有了更具體的體會(huì)。作為科室和醫(yī)院的員工，也需要承擔(dān)更多的公共任務(wù)，因此如何有效利用時(shí)間，多線程推進(jìn)事情，就成了很主要的課題。在家庭內(nèi)部，我迎來(lái)了小帥的出生，眼瞅著他從一團(tuán)軟綿綿的小肉球一點(diǎn)點(diǎn)長(zhǎng)大到現(xiàn)在咿呀學(xué)語(yǔ)滿地瘋跑的調(diào)皮鬼，如何平衡工作和家庭，彌補(bǔ)對(duì)家人陪伴的不足，如何給孩子創(chuàng)造物質(zhì)相對(duì)充足但又不嬌生慣養(yǎng)的成長(zhǎng)環(huán)境，都讓我迅速發(fā)際線后移。

父母?jìng)円晕胰庋劭梢姷乃俣茸兝狭?，行?dòng)逐漸遲緩，不能耐受疲勞和氣溫變化，更容易忘記事情。我不僅沒能更好的侍奉他們，反而由父母在幫忙支持家中的事情，也讓我心懷歉疚。

但是，時(shí)間的公平和無(wú)情之處就在于，不論我們是否準(zhǔn)備好了，是否已經(jīng)理清生活中各種問(wèn)題的答案，她卻總是不管不顧的奔流向前了。而我們能做的，則是緊緊跟著時(shí)間，努力掙扎著不被甩得不見蹤影。

今年1月，我從搶救室收了個(gè)急性腎衰的老先生。一開始問(wèn)病史時(shí)還覺得也許只是腹瀉引起的，結(jié)果化驗(yàn)出來(lái)其實(shí)是一個(gè)血管炎合并抗GBM病。入院當(dāng)天病人就犯急性左心衰，剛處理得平穩(wěn)點(diǎn)，還沒等歇口氣，第二天病人就開始肺泡出血，氧合噌噌噌往下掉，2小時(shí)內(nèi)就從鼻導(dǎo)管吸氧到不得不扣上BiPAP。我們被迫在CRRT的支持下，開始血漿置換和激素沖擊。

經(jīng)過(guò)非常積極的治療，老先生的病情一度好轉(zhuǎn)。狀態(tài)好的時(shí)候，還能下床在椅子上翹個(gè)二郎腿跟人聊幾句天。但是好景不長(zhǎng)，短暫的穩(wěn)定之后，患者開始迅速經(jīng)歷二次肺泡出血、感染、譫妄和肺間質(zhì)病變的急性加重：雙抗體陽(yáng)性的RPGN之兇險(xiǎn)，實(shí)在讓人郁結(jié)。

一般這樣的高齡老人，能夠轉(zhuǎn)危為安的概率并不是很高，即便最后脫離了生命危險(xiǎn)，也往往生活無(wú)法自理，而且救治的過(guò)程對(duì)家庭的人力和經(jīng)濟(jì)成本消耗巨大。

作為醫(yī)生，我有責(zé)任告知現(xiàn)實(shí)的困難和可能的預(yù)期，使患者及家屬盡量做出符合內(nèi)心的決定，這也是我理解的醫(yī)患共同決策的模式。在十分膠著的時(shí)刻，我和老先生的兩個(gè)兒子做過(guò)開誠(chéng)布公的談話。這兩個(gè)中年男人表現(xiàn)出大部分家屬都會(huì)有的擔(dān)心和焦慮，但是他們也總是會(huì)告訴我一句話，我爸把我們兄弟倆拉扯大，怎么也得試試。

因此，我們使盡渾身解數(shù)苦苦支撐。但是奈何生死有常。不管我們?cè)趺磁?，病人最終還是走到了燈枯油盡的地步。在3月初，病人已經(jīng)不能脫離bipap呼吸機(jī)，這種持續(xù)的溺水一般的狀態(tài)，顯然是令人痛苦的。經(jīng)過(guò)與病人家屬甚至病人自己漫長(zhǎng)的溝通，最后的決定是以舒緩治療為主。我在醫(yī)療原則允許的范圍內(nèi)，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療，希望盡量減少患者的痛苦。

終于，在堅(jiān)持了44天之后，病人離開了。我還記得，我從病房出來(lái)，帶著住院大夫跟老先生的大兒子交代后續(xù)的事宜，他聽完之后，很正式的站起來(lái)，認(rèn)真地說(shuō)，這么些天病房的大夫和護(hù)士怎么努力救我爸的，我都看在眼里，我給您鞠個(gè)躬吧。說(shuō)罷，就深深的鞠了一躬。

在病人整個(gè)的救治過(guò)程中，我們使用了除有創(chuàng)機(jī)械通氣、ECMO之外幾乎所有的重癥搶救手段，管床的第一年住院醫(yī)每天都在接觸新的內(nèi)容并且被迫在最短的時(shí)間內(nèi)將其掌握，熬通宵的時(shí)候也是有的。這幾個(gè)可敬的年輕人沒有跟我叫過(guò)一句苦，著實(shí)難能。我想如果多一些年輕的醫(yī)生，也都是這樣在臨床上不惜力，不怕苦，也真的是病人之福。

比起子女對(duì)父母的感情，父母對(duì)孩子的付出則可能更為無(wú)私。

五一假期中，我從MICU轉(zhuǎn)入了一個(gè)十幾歲的小姑娘，也是血管炎引起的急性腎衰。之前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了一個(gè)多月極強(qiáng)的免疫抑制治療，但是她的腎功能并沒有逆轉(zhuǎn)，反而繼發(fā)了PRES、肺部混合感染、心衰等一系列并發(fā)癥，最后坐著急救車送到了協(xié)和。

MICU的老師們經(jīng)過(guò)了艱苦卓絕的工作，成功將小姑娘脫機(jī)拔管。雖然還需要高流量的吸氧，但是五一當(dāng)天MICU的主治大夫就開始與我溝通轉(zhuǎn)科的問(wèn)題。我能理解MICU老師的想法，重癥病房?jī)?nèi)的資源消耗遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通病房，如果小姑娘能夠在普通病房逐步過(guò)渡到出院，同時(shí)明確原發(fā)病的后續(xù)計(jì)劃和腎臟替代治療事宜，對(duì)于其家庭來(lái)說(shuō)肯定是更合適的選擇。

我去看病人，病人一般情況很弱，身上還有多余的水負(fù)荷，肺內(nèi)感染也還沒有完全吸收。我和病人的父母談話，溝通治療預(yù)期，因?yàn)榧幢闳f(wàn)事順利，病人也還需要幾周的時(shí)間才能康復(fù)到能夠離開醫(yī)院，而一旦再次出現(xiàn)感染或者患者肺部康復(fù)鍛煉跟不上，很可能前功盡棄。

小姑娘的父母都是農(nóng)民，以種地和打工為生，前期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消耗了大量費(fèi)用，目前已經(jīng)是東拼西湊。從和家屬的談話中，我知道小姑娘還有一個(gè)弟弟，我不得不提醒家屬需要考慮全家人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是家屬卻很堅(jiān)決地表示：只要有一線希望，我們也要救孩子。

這樣的堅(jiān)持也讓我們更有信心。年輕的管床住院醫(yī)每天細(xì)致地和護(hù)士一起核算出入量的變化，制定肺部康復(fù)鍛煉的計(jì)劃，基本不用我操心。小姑娘也從一開始的不茍言笑眼含驚懼，到逐漸會(huì)面露靦腆的笑容。

年輕人頑強(qiáng)的生命力給我們每一個(gè)人留下了深刻的印象。經(jīng)過(guò)全病房醫(yī)護(hù)的共同努力，轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科3天之后，患者已經(jīng)可以外出透析治療，緊接著就逐步下地站立、行走，用了不到3周的時(shí)間，患者基本上脫離了氧氣的支持。

我記得病人最后一套復(fù)查的肺部CT出來(lái)，病變幾乎全部吸收，我們告訴病人可以準(zhǔn)備回家了。小姑娘笑的無(wú)比燦爛，她媽媽反倒眼含淚花。

就在上面那個(gè)小姑娘轉(zhuǎn)科后兩天，我又從急診收了一個(gè)急性腎衰的女病人。患者跟我一個(gè)年紀(jì)，2周多的時(shí)間，血肌酐從正常到了一千多，并進(jìn)入無(wú)尿。臨床表型基本符合RPGN。我說(shuō)服了病人，在抗GBM抗體回報(bào)之前，就開始做血漿置換、加用激素。實(shí)驗(yàn)室的老師也特別好，第一時(shí)間加做了抗GBM抗體檢測(cè)，結(jié)果是高到測(cè)不出。

盡管歷史的數(shù)據(jù)告訴我們，這個(gè)水平的腎功能，出現(xiàn)恢復(fù)的可能性不大。但是病程太短，病人又太年輕，任誰(shuí)直接放棄可能都不忍心。在和患方充分溝通之后，我們還是堅(jiān)持做了一段時(shí)間血漿置換，把抗體水平盡量降了下來(lái)，奈何病人的尿量始終沒有恢復(fù)。我給病人做了腎活檢，結(jié)果顯示100%的腎小球都已經(jīng)被新月體毀損。

這個(gè)該死的疾病，真的是一點(diǎn)機(jī)會(huì)都沒有給我們留。

病理出來(lái)的那一天，我很小心的選擇措辭，去告訴病人和家屬這個(gè)令人沮喪的結(jié)果。病人的母親并不能很好的聽懂普通話，只是一邊哭一邊哀求我們救救她的孩子。病人也無(wú)暇去和母親解釋，黯然表示道：我才剛工作，還一分錢沒往家里拿過(guò)，現(xiàn)在就成了這樣，要靠家人照顧才能活下去……我感覺很對(duì)不起家里面。說(shuō)罷，也開始抹眼淚。

我嘆了口氣，開始勸病人：所謂家庭，其實(shí)就是一種命運(yùn)共同體。父母親人對(duì)你的付出基本上是不求回報(bào)的，他們就是希望你能過(guò)得好。遇到困難，大家就一起想辦法。莫要去想對(duì)不起誰(shuí)對(duì)得起誰(shuí)的問(wèn)題，真正關(guān)心你的人反而是不在意這些的。

我還不放心，專門喊了之前管這個(gè)病人時(shí)間比較久的住院醫(yī)回來(lái)跟她再聊聊。住院醫(yī)告訴我，病人挺開朗的。我猜，她應(yīng)該是想通了。

父母子女之間的相互扶助固然源自骨肉親情，夫妻之間的相濡以沫，在這個(gè)不斷翻新的世界里則更顯可貴。

3月份的時(shí)候，我們的一個(gè)腹透病人出現(xiàn)不明原因的腹腔出血，在急診經(jīng)過(guò)近2周的急救方穩(wěn)住生命體征。腹透已無(wú)法堅(jiān)持，病人的一般情況也非常弱，重度貧血、嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂。我把病人收進(jìn)病房，本意主要是幫他建立血透的透析通路，拔除腹透管。結(jié)果才入院沒多久患者就開始出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)腹腔感染、呼衰、腸梗阻等一系列并發(fā)癥。

這些問(wèn)題的處理，對(duì)于內(nèi)科大夫來(lái)說(shuō)，并不算復(fù)雜，但是全部短時(shí)間的聚集在一個(gè)積弱的病人身上，就會(huì)造成許多困難。

我們小心翼翼的使用CRRT維持著脆弱的水電解質(zhì)平衡，每日用各種威逼利誘的方法鼓勵(lì)患者坐起、下地活動(dòng)，同時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持?？墒遣∪说倪M(jìn)步確實(shí)很慢，而且發(fā)熱的問(wèn)題反反復(fù)復(fù)。病人的妻子始終守在床旁，協(xié)助我們做一些康復(fù)工作，同時(shí)給予病人我們無(wú)法替代的心理支持。

這個(gè)過(guò)程，對(duì)于家屬的經(jīng)濟(jì)、人力和精神消耗是巨大的。在最難熬的那幾天，病人迷迷糊糊的，狀況起伏不定。我和病人的妻子溝通病情，她簡(jiǎn)要介紹了過(guò)去她是如何義無(wú)反顧的和病人走到一起，如何克服重重困難，兩個(gè)人相依為命。到最后，她掉了眼淚問(wèn)我說(shuō)：夏大夫，你說(shuō)他還能好么？我不知道我們現(xiàn)在做的這些是不是還有意義？堅(jiān)持，我怕他受罪，不堅(jiān)持，我又舍不得。

我很坦率的告訴她，我也不確定病人一定能夠從目前嚴(yán)重的消耗狀態(tài)中康復(fù)過(guò)來(lái)。病人妻子聽了，瞬間眼神就黯淡了下去。我頓了一頓，接著說(shuō)道，但是有時(shí)候，堅(jiān)持本身就是意義。

病人的妻子想了想說(shuō)，那我明白了夏大夫。

1個(gè)半月之后，病人成功出院了。盡管后續(xù)還有許多磨難，但是最終病人還是恢復(fù)的不錯(cuò)，能夠由妻子陪著來(lái)血透室正常透析了。

剛剛把腹腔出血的病人送出院，我就又從MICU轉(zhuǎn)入了一個(gè)腎病綜合征重癥肺部感染的50歲男病人。由于免疫功能的極度抑制，病人肺部出現(xiàn)了細(xì)菌、真菌和病毒的混合感染，繼發(fā)橫紋肌溶解，一度需要機(jī)械通氣支持和透析支持。在轉(zhuǎn)入我們病房的時(shí)候，病人下肢肌力只有I級(jí)，同時(shí)還存在感染、血管外容量過(guò)多、營(yíng)養(yǎng)不良等一系列問(wèn)題。

這些問(wèn)題的解決，依賴于多學(xué)科的合作，密切的病情觀察，抗感染治療的及時(shí)調(diào)整，個(gè)體化的容量管理、營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，更重要的則是病人和家屬的努力。

為了讓這樣一個(gè)在床上完全自己動(dòng)不了的人，在各種治療推進(jìn)的同時(shí)能夠重新站起來(lái)，能夠擺脫氧氣支持，促進(jìn)肺部感染的恢復(fù)，住院大夫、實(shí)習(xí)大夫、康復(fù)科醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士以及患者自己和家屬，都付出了巨大的努力。

每日早晚床旁查房的時(shí)候，面對(duì)愁容滿面的家屬和病人，我主動(dòng)地不斷夸獎(jiǎng)他們的進(jìn)步，希望給他們以信心。

在經(jīng)過(guò)接近5個(gè)星期的艱苦工作之后，病人已經(jīng)可以下地在無(wú)人攙扶的情況下行走，雖然還很慢，但是卻很穩(wěn)。家里人開始詢問(wèn)出院的時(shí)機(jī)，我才知道原來(lái)病人的女兒已經(jīng)臨盆，他們的家族中即將迎來(lái)新的小生命。

終于在6月初的時(shí)候，盡管腎病綜合征仍未好轉(zhuǎn)，還需要吃一大把抗感染的藥物，但是病人能脫離氧氣出院回家了。出院當(dāng)天，家屬和病人不斷表示感謝，我告訴他們，都是一線醫(yī)護(hù)和他們自己努力的結(jié)果，我只是個(gè)啦啦隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。

后來(lái)我才知道，病人出院當(dāng)天，他的外孫女也出生了。

從2009年5月我開始當(dāng)見習(xí)大夫接觸臨床，到現(xiàn)在擔(dān)任病房的主治大夫，已經(jīng)過(guò)去了12個(gè)年頭。

在這些年里，對(duì)于醫(yī)療的認(rèn)識(shí)我也在不斷思考和調(diào)整。

一開始我比較關(guān)注個(gè)體病情的應(yīng)對(duì)和臨床知識(shí)技能的積累，但是很快就遇到了瓶頸。我逐漸意識(shí)到依靠我個(gè)人的力量，能夠搭救的病人還是有限，于是開始有針對(duì)性的做一些臨床研究和教學(xué)工作，希望影響新一代的年輕醫(yī)生。再后來(lái)，環(huán)境的變化讓我發(fā)現(xiàn)到醫(yī)生的成長(zhǎng)可以有很多不同的模式，哪一種是最適合我自己的模式，我又開始迷茫。在過(guò)去兩三年，經(jīng)歷了家庭角色的轉(zhuǎn)變，參加了至暗時(shí)刻的武漢抗疫，我逐漸意識(shí)到，或許還是應(yīng)當(dāng)排除雜念，回歸初心，致力于幫助病人及其家庭。

我開始更強(qiáng)烈地體會(huì)到，醫(yī)療的價(jià)值，不能再以單一個(gè)體的病情的轉(zhuǎn)歸為唯一衡量標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于經(jīng)過(guò)治療后好轉(zhuǎn)的疾病，我們用盡量小的代價(jià)實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)，幫助病人重新調(diào)整和適應(yīng)新的生活。至于那些病情不能如預(yù)期好轉(zhuǎn)的情況，則幫助病人和家屬來(lái)逐步應(yīng)對(duì)疾病對(duì)家庭造成的影響，幫助他們尋出生存之道。即便是那些最終離開的病人，在最后的時(shí)光里，我們也能幫助家人去接受現(xiàn)實(shí)，減少遺憾，盡量讓病人溫暖謝幕。

從疾病的結(jié)果來(lái)看，這些可能算不上成功，但是我想也都有其不可替代的意義。

與此同時(shí)，醫(yī)生也要背負(fù)著醫(yī)療從業(yè)者和社會(huì)個(gè)體的雙重身份成長(zhǎng)，在積累經(jīng)驗(yàn)，傳遞知識(shí)的同時(shí)，也需要去梳理自己的生活，找到可持續(xù)發(fā)展的方式。

醫(yī)患雙方各自在前行的路上，都會(huì)遇到各種各樣的困難和不自由。但是再大的難題，奔流向前的時(shí)間，都會(huì)給我們一個(gè)答案。

不論技術(shù)如何發(fā)展，不論社會(huì)如何演進(jìn)，永恒不變的則是生命和家族的延續(xù)，醫(yī)療職業(yè)精神的持續(xù)傳承。一代人故去，一代人誕生，衰老與年輕，痛苦與喜樂(lè)，付出與回報(bào)，失意與希望，都在這綿延不絕的時(shí)間里迎來(lái)送往，生生不息。

作為醫(yī)生，能夠有機(jī)會(huì)與每一個(gè)病人的生命進(jìn)程產(chǎn)生交互，在盡力給予幫助的同時(shí)積累所思所悟，我深感榮幸。

最后，祝北京協(xié)和醫(yī)院一百歲生日快樂(lè)！

祝大家中秋愉快！

作者：北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 夏鵬主治醫(yī)師

編輯：大論是弘