秦山楚水古方中醫(yī)▲ 點(diǎn)擊“秦楚古方”關(guān)注公眾號

澤瀉湯方證醫(yī)案解析丨文 / 中南山    

這是秦楚古方第105篇原創(chuàng)文章

澤瀉湯只有澤瀉白術(shù)兩味藥，老中醫(yī)用來治支飲之眩冒證，根本原因在于水飲心下，清陽不升，濁陰上冒，而致眩冒。澤瀉湯方僅二味，但功專力猛，有千軍不擋之勇。澤瀉利水而不傷陰，使水飲下滲，清陽上升；白術(shù)補(bǔ)土健脾以制水，使水飲之源根絕。本方不唯治眩暈，凡水飲內(nèi)停，清陽不升，清竅失養(yǎng)之候，皆可酌情使用。

名醫(yī)方論

《金匱要略》第;十五篇第二十五條：心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。

澤瀉湯方：澤瀉五兩、白術(shù)二兩。上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。

徐忠可:腎為水之源，澤瀉味咸人腎，故以之瀉其本而標(biāo)其行。白術(shù)者，壯其中氣，使水不復(fù)能聚也。然以澤瀉瀉水為主，故曰澤瀉湯(《金匱要略論注》)。

尤在涇:水飲之邪，上乘清陽之位，則為冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也;眩者，目眩轉(zhuǎn)而乍見玄黑也。澤瀉瀉水氣，白術(shù)補(bǔ)土氣而勝水也(《金匱要略心典》)。

程云來:《內(nèi)經(jīng)》曰:清陽出上竅，支引留于心膈，則上焦之氣濁而不清，清陽不能走于頭目，故其人苦冒眩也。白術(shù)之甘苦，以補(bǔ)脾則痰不生，澤瀉之甘咸，以人腎則飲不蓄。小劑之治支飲之輕者(《金匱要略直解》)。

劉渡舟:“支飲’’證屬四飲中的一種，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，治法也比較多。除洋瀉湯證外，還有木防己湯治療膈間支飲，厚樸大黃湯治療“支飲胸滿”，葶藶大棗瀉肺湯治療“支飲不得息”等等。單就澤瀉湯而言，是治療支飲上泛頭目而出現(xiàn)眩暈，臨床療效的確很好，但是，《金匱要略》對本證的記述過于簡單，臨床上較難掌握。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，特作補(bǔ)充。

①“苦冒?！币蛔C是指頭目眩暈之苦，有莫能言狀之意。它不同于普通的頭目眩暈，終日昏昏若處云霧之狀，或頭沉如戴鐵盔等。

②望舌對診斷本證有特殊意義。一般來說水飲之舌質(zhì)必淡，舌苔水滑或白滑。但澤瀉湯證的舌體往往特別的肥大而異乎尋常，占滿口腔使人望之駭然。

③澤瀉湯臨床治療還不止眩暈一證，還可治療飲邪上冒所致的頭痛，頭沉，耳鳴，鼻塞等(《經(jīng)方臨證指南》)。

臨床應(yīng)用

澤瀉湯的臨床癥候主要有：一是頭暈?zāi)垦＃簮鹤鲊I，如坐舟車之中，動則加重；二是小便不利而身重者（或然癥狀）；三是舌胖大苔白膩，脈沉?，F(xiàn)代主要應(yīng)用于一下疾病：

1.梅尼埃綜合征、頸椎病、椎基底動脈供血不足、腦動脈硬化、中耳積液、化膿性中耳炎、腦積水、腦外傷后遺癥、高血壓病、低血壓等以頭眩為主證者。（水飲之邪，上乘清陽之位所造成的上部幾頁、血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)血壓高或低）

2.其他如冠狀動脈硬化性心臟病、充血性心力衰竭、高脂血癥、血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛、術(shù)后腦積水、淚囊炎、青光眼、飛蚊癥、夜盲癥、鼻炎、急性胃炎、肝硬化腹水、脂肪肝、急性腎炎、慢性努盂腎炎、糖尿病、習(xí)慣性便秘等疾病也可用到本方（也應(yīng)有水飲上冒等癥狀）。

臨床案例

1、病家素有眩冒，冬令必發(fā)。管（右住南陽橋花場九月一日）　咳吐沫，業(yè)經(jīng)多年，時眩冒，冒則嘔吐，大便燥，小溲少，咳則胸滿，此為支飲，宜澤瀉湯：澤瀉一兩三錢 生白術(shù)六錢。

此管婦年三十余，其夫在上海大場蒔花為業(yè)。婦素有痰飲病，自少已然。每屆冬令必發(fā)，劇時頭眩，不能平臥。

按：師與本湯，婦服之一劑，既覺小溲暢行，而咳嗽大平。續(xù)服五劑，其冬竟得安度。明年春，天轉(zhuǎn)寒，病又發(fā)。師仍與本方，澤瀉加至二兩，白術(shù)加至一兩，又加蒼術(shù)以助之，病愈。至其年冬，又發(fā)。宿疾之難除根，有如是者?。?/span>經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄）（素有痰飲病，自少已然，可見病家體虛，僅服澤瀉湯證已好，但中下焦虛寒未能除根）。

2、頭目冒眩，雙手顫抖。朱某某，男，50歲，湖北潛江縣人。頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如在云霧之中。兩眼懶睜，雙手顫抖，不能握筆寫字。迭經(jīng)中西醫(yī)治療，病無起色，頗以為苦。視其舌肥大異常，苔呈白滑而根部略膩，切其脈弦軟。疏《金匱》澤瀉湯：澤瀉24克，白術(shù)12克。服第一煎，未見任何反應(yīng)?；颊邔ζ浼覍僬f：此方藥僅兩味，吾早已慮其無效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，頓覺周身與前胸后背浙浙汗出，以手拭汗而粘，自覺頭清目爽，身感輕快之至。又服3劑，繼出微汗少許，久困之疾從此而愈。(《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》1996：84)

按語：《內(nèi)經(jīng)》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！毙南掠兄э?，清陽被遏，不能養(yǎng)神，則頭目冒眩，懶于睜眼；陽氣不充于筋脈，則兩手發(fā)顫。舌體胖大異常，為心脾氣虛，水飲浸漬于上的一個確診。當(dāng)急滲在上之水勢，兼崇中州之土氣，以澤瀉湯單刀直入，使飲去陽達(dá)，藥專力宏，其效為捷。

3、眩暈(美尼爾氏證。趙某某，男，57歲，1985年9月28日入院。患者自覺四周及自身在旋轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作已7天，并伴有頭重、耳鳴、胸悶、惡心、嘔吐，時有水平性眼球震顫。舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。甘油試驗(yàn)+，診為美尼爾氏征。擬澤瀉70克，白術(shù)30克。2劑后諸癥均消。效不更方，再進(jìn)3劑鞏固出院。后改用散劑：澤瀉240克，白術(shù)80克，研細(xì)末，每服5克，每日2次。隨訪至今未復(fù)發(fā)。(浙江中醫(yī)雜志1991；(3)：110)

按語：據(jù)饒氏經(jīng)驗(yàn)，治療美尼爾氏征常用大劑量澤瀉湯，共治42例，結(jié)果痊愈36例，好轉(zhuǎn)5例，無效1例。若嘔吐劇烈者，可加姜半夏15克。

4、頭痛。沙某某，女，19歲，知青?；颊哂?974年下鄉(xiāng)，在新鄭農(nóng)村勞動期間，曾多次汗后用冷水洗頭，以致頭痛綿綿不休，久治不愈，于1976年9月回鄭求治。

主訴：自幼體弱，食欲欠佳，下鄉(xiāng)期間，食欲尚無增進(jìn)，然通過體力勞動，體力似有增加，仍瘦弱面黃，肢困乏力，舌淡苔白，脈弱無力，頭痛如裹。證屬脾虛濕遏所致之頭痛。素體脾虛，又受外濕，欲用發(fā)散之品以止其痛，但濕尚存，加之脾虛不運(yùn)，濕何能祛，痛焉能止?故法當(dāng)健脾祛濕，擬澤瀉湯加川羌、甘草以治之，癥情單純，不須多味，防其抵牾。處以：澤瀉15克，白術(shù)15克，川羌9克，甘草3克，3劑，水煎服。

二診：頭痛已減，囑其再進(jìn)3劑。病愈。(河南中醫(yī)1982；<2)：25)

按語：汗出受風(fēng)寒，水濕內(nèi)生，遏阻陽絡(luò)，致頭痛綿綿不休。若繼用發(fā)散，則風(fēng)去濕存，其病難愈，以澤瀉湯滲利水濕，崇土健脾，以絕后患。（此案為何不用苓桂術(shù)甘湯？或許因澤瀉利水比茯苓強(qiáng)、羌活逐風(fēng)通絡(luò)比桂枝更強(qiáng)吧，所以二藥代之，可見用藥之精確。那么假如用小發(fā)汗法，當(dāng)用何方？用麻黃加術(shù)湯合澤瀉湯是否也可以呢？）

5、怔忡(心律失常）。張某某，男，69歲，鄭郊農(nóng)民。1972年11月12日初診。主訴：十年前患浮腫病后，常有心慌心悸之感，若飲食偶有不適，下肢即輕度浮腫，四肢乏力。西醫(yī)診為“心律失常”。

觀其面色晄白，舌淡體胖，苔薄白，脈濡緩，有結(jié)代，心音低鈍，心率80次／分，律不齊。證屬脾虛濕滯，阻遏心陽之怔忡。慮其家庭累贅大，且服藥不便，遂處以澤瀉湯加味，意在健脾溫陽利濕，改散劑緩進(jìn)，不圖速效。處以：澤瀉120克，白術(shù)120克，桂枝45克，共為細(xì)末，日二次，每次開水送下7～9克。

患者服藥20天后，證有好轉(zhuǎn)，浮腫全消，心率78次／分，律整，脈力尚可，唯舌質(zhì)尚淡，食少，說明脾虛尚未完全恢復(fù)，故繼擬澤瀉湯加重白術(shù)用量。處以：澤瀉90克，白術(shù)120克。服法如前，盡劑后心律整，食納增，無心悸不適。隨訪數(shù)載，一如常人。(河南中醫(yī)1982；(2>：25)

按語：水停心下，遏阻心陽，致發(fā)怔忡。病久飲戀，以散劑緩圖之較好。（為何不用甘草？桂枝甘草湯主發(fā)汗過多心下悸動，此案濕困脾而津液不上充，因不同而果同，所以是否可用桂枝甘草湯合本澤瀉湯呢，金鑒云：桂枝固表守其陽，甘草益氣緩悸。此去甘草是嫌甘草緩去藥力還是什么原因呢？）

6、喜唾。燕某某，女，10歲，學(xué)生。1981年7月12日就診。患者喜唾一年。診其形神俱佳，苔脈如常，余無所苦。詢之，曰：不吐則唾液增多，亦無五味之變。囑其忍住，須臾則清唾盈口，視之實(shí)乃清水。乃易《金匱》澤瀉湯為散治之。

處方：福澤瀉60克，焦白術(shù)20克，共研細(xì)末，開水沖服，每次10克，日服兩次。一料藥盡，吐唾減少，但覺口干，恐有滲利燥濕太過之嫌，減量續(xù)服，兩料藥盡，喜唾竟止。(江蘇中醫(yī)雜志1984；<4)：8)

按語：單純喜唾證，歷代方書鮮見記載。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》五液主病，“腎為唾”。此為下焦水飲上乘，脾不化濕而然。病關(guān)脾腎，當(dāng)以滲利水飲，健脾燥濕為法。滲利下焦水飲澤瀉為最?！侗静萸笳妗贩Q其“專入膀胱腎，……功專利水除濕?！卑仔g(shù)“專入脾”，功能“燥濕實(shí)脾”。二者相伍，滲濕健脾，功專力宏，故取效為捷。

7、體虛感冒。李某，男，54歲，中學(xué)教師。987年8月18日就診。自述多年來經(jīng)常反復(fù)感冒，服用過各種感冒藥，只緩解癥狀，藥停后旋即復(fù)發(fā)。常出現(xiàn)頭痛、鼻塞、流涕、惡風(fēng)、發(fā)熱等感冒癥狀，苦不堪言。

診見形體消瘦，氣短乏力，飲食量少，舌淡紅苔薄白，脈浮數(shù)無力。診斷為體虛感冒(營衛(wèi)不和)。澤瀉20g，焦白術(shù)15g，牛膝10g 每日1劑，用1500ml開水泡于保溫瓶中頻頻服盡。10日為1個療程。上方治療2個療程，各種癥狀消失，隨訪3年多來未再發(fā)生感冒，體質(zhì)也明顯增強(qiáng)。(國醫(yī)論壇1992；(4>：14)

按語：何氏等以此方治療體虛感冒85例，痊愈80例，效果不明顯5例，治愈率達(dá)94．1％。85例中，服藥1個療程者52例，2個療程者33例，治療期間停用它藥。頭痛、鼻寒、流涕等表癥明顯者，加生姜3片，冰糖15克。其治療機(jī)理，可能與足太陽膀胱經(jīng)主一身之表有關(guān)，澤瀉湯利水滲濕，牛膝亦有利水通淋之功，合之以振州都，使膀胱氣化蒸騰于表，以御外邪，從而預(yù)防感冒的復(fù)發(fā)。(此案用利水法治感冒，雖得病愈，卻遠(yuǎn)沒有桂枝湯類解表法直接。一個感冒治療二十多天，可見治療方法很間接。但此種方法，利用牛膝的思路值得借鑒）

8、尿頻尿急。余希彭醫(yī)案：戴某某，女，21歲，農(nóng)民。1977年3月17日診：尿頻尿急，口流清涎，頭目眩暈，脈沉澀，舌紅少苔，系“忍溺入房”，腎失開闔之權(quán)，膀胱氣化失司所致。擬澤瀉湯加味：澤瀉15克，白術(shù)10克，淮牛膝5克。水煎分二次溫服。3劑痊愈，翌年生一小孩。(四川中醫(yī)1986；(5>：20)。

按語：以澤瀉湯加牛膝利水通淋，恢復(fù)膀胱氣化功能則病愈。

9、耳膿(化膿性中耳炎)蔣某某，男，17歲。雙側(cè)耳道流膿三年余，時好時發(fā)，感冒后加重，多方醫(yī)治無效。處方；白術(shù)50克，澤瀉25克，柴胡10克。1劑后癥狀明顯減輕，續(xù)進(jìn)5劑，痊愈。隨訪2年，未復(fù)發(fā)。(四川中醫(yī)1983；(6)：32)

按語：脾虛濕停，郁于肝膽經(jīng)脈。故重用白術(shù)以健脾除濕，澤瀉淡滲利濕，使?jié)裼腥サ馈２窈敫文憺橐?jīng)藥，以使藥力直達(dá)病所（少陽治官竅病此案證之）。

經(jīng)驗(yàn)參考

1、眩暈是本方的主治日標(biāo)。如《方機(jī)》載本方主心下有水氣，苦冒眩，小便不利者?！额惥鄯綇V義》載支飲冒眩證，其劇者，昏昏搖搖，如居暗室，如坐舟中，如步霧里，如升空中……，復(fù)然，非此方不能治?！冻煽冧洝份d吉益南涯治一婦人，郁冒眩甚，起臥不安，無余證，與澤瀉湯，旬余而痊愈。吳鞠通治陳某，51歲，人尚未老，陽痿多年，但有眩暈昏迷，胸中如傷油膩狀，飲水多則胃不快，伏飲眩暈癥，治療時先與白術(shù)澤瀉湯逐其飲，再以緩治濕熱之陽痿。處方:冬于術(shù)二兩，澤瀉二兩，煮三杯，分三次服。已效而未盡除，再服原方十?dāng)?shù)帖而愈(《吳鞠通醫(yī)案》)。

劉渡舟治療上某，男，35歲?；悸?/span>肝炎數(shù)年，右肋經(jīng)常性疼痛。伴有頭暈?zāi)垦６轮∧[，舌體肥胖，脈弦大無力。此為肝失疏泄，脾濕內(nèi)盛，清陽不升所致。處方:澤瀉15g，白術(shù)12g，川楝子10g，玄胡10g。三劑后小便暢利，腫消暈止，肋痛亦安。并治董某，女，32歲，頭痛沉重，如帶鐵盔，舌體肥大，脈沉緩。處方:澤瀉18g，白術(shù)9g，天麻9g。服四劑而頭痛即止(《經(jīng)方臨證指南》)。結(jié)合臨床治驗(yàn)來看出，本方所治的眩暈應(yīng)當(dāng)同時伴有形體肥胖、浮腫、舌體胖大，邊有齒痕等水飲病的客觀指征，而不局限于梅尼埃綜合征、高血壓病、腦積水等都可以見到本方證的機(jī)會。本方在臨床使用上，編者有時變化澤瀉、白術(shù)二藥的比例，增加白術(shù)的用量(加芡實(shí))，來治療慢性腎炎水腫、乳糜尿、蛋白尿及慢性胃炎、神經(jīng)性頭痛、腰腿痛等，效果頗佳。

2、與茯苓澤瀉湯的區(qū)別。茯苓澤瀉湯（茯苓半斤澤瀉四兩甘草二兩桂枝二兩白術(shù)三兩生姜四兩）上六味，以水一斗，煮取三升，納澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，日三服）主治胃反“吐而渴欲飲水者”，《方極》說“治心下悸，小便不利上沖及嘔吐，渴欲飲水者”。在方劑構(gòu)成上可以看作是本方與茯苓甘草湯的合方。合方后主治的方向發(fā)生丁根本的變化，由“苦冒?！弊?yōu)椤巴露省?。如古益南涯治一禪師，平日飲食停滯，胸腹有動悸，雷鳴嘔葉，而腹中痛，志氣郁郁不樂，一醫(yī)以附子粳米湯及半夏瀉心湯，不愈。一日嘔吐甚，絕谷累日，而病益加，服小半夏湯，小半夏加茯苓湯，益增疲勞，煩悶欲死，投茯苓澤瀉湯而嘔吐止。翌日啜藥粥，不過十日，而諸癥痊愈(《續(xù)建殊錄》)。

《成績錄》載一人患胃反，其初頻吐水，艱難以食，吐已乃渴，諸醫(yī)多方治療，不得一效，一醫(yī)教其斷食，諸癥果已，七日始飲，復(fù)吐如初，至今已五年，迄無寧口，請南涯尢生治之，先生乃診具腹，自胸下至于臍旁，均頗硬滿，先生乃與茯苓澤瀉湯，數(shù)日痊愈。奧田謙藏治一日。歲老人。平素健壯，嗜酒，每口飲2-3次。某年夏，腹脹大，手足瘦，腹水蓄積。大便秘結(jié)，小便少而赤濁，脈滑數(shù)，舌苔黃而干燥，渴而喜飲開水，心下痛，厭酒味。先以實(shí)證下之，與小承氣湯，引起下利，里急后重，頻入廁不爽，腹部逐漸增大，飲食不進(jìn)。乃與茯苓澤瀉湯，經(jīng)4~5日諸癥好轉(zhuǎn)，僅30日腹膨滿完全消除而愈。因氣力衰，食欲不佳，用香砂六君子湯調(diào)理而愈，(《溫知堂雜著》)。

王廷富先生治一農(nóng)民，男，42歲。因嘔吐而喪失勞動能力。自訴:嘔吐已兩年多，經(jīng)某醫(yī)院診為慢性胃炎。嘔吐時間不定，多每天吐一次，或兩天吐一次，吐出物水飲與食物混雜，有時水多食物少，有時食物多而水少，不酸臭不苦，口不干不渴不思水，精神不振，全身浮腫，面色蒼白，大便稀溏，口淡無味，舌質(zhì)淡苔薄白而潤，脈象緩滑，此脾虛水飲之胃反證，擬以健脾利水化氣散飲。處方:茯苓15g，澤瀉12g，白術(shù)12g，生姜12g，桂枝9g，甘草3g。囑服兩劑，嚴(yán)禁生冷食物。二診，嘔吐消失，飲食倍增。又服四劑，諸癥基本消失，嘔吐再未發(fā)。調(diào)養(yǎng)一月左右已參加生產(chǎn)勞動(《金匱要略指難》)。結(jié)合臨床來看，本方證的嘔吐多見于胃神經(jīng)官能癥、幽門水腫、幽門狹窄、急性胃擴(kuò)張、胃弛緩病、胃下垂、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃切除術(shù)后傾倒綜合征、慢性原發(fā)性低血壓，慢性肝炎、脂肪肝、肝囊腫、肝硬化腹水等疾病。

3、與苓桂術(shù)甘湯的鑒別。苓桂術(shù)甘湯（茯苓桂枝白術(shù)各三兩甘草二兩）這兩個方子雖然都可以主治痰飲廣泛所引起的頭目昏眩、胸脅支滿，而且藥味也很相似，但輕重緩急有別。曹穎甫認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯發(fā)于水飲初起，水氣僅在三焦而不及內(nèi)臟，用以扶脾通陽，使上焦氣散而水道自通。一些注家認(rèn)為本方所主乃痰飲之輕證，而編者卻認(rèn)為原書中“苦冒?！比?，已經(jīng)很生動的提示了本證之劇烈狀態(tài)。而苓桂術(shù)甘湯恰恰是針對痰飲病不易速去的特點(diǎn)，化合澤瀉湯，加味減量而成。正合“病痰飲者，以溫藥和之”之旨。這種疾病輕重的轉(zhuǎn)化在臨床上是屢見不鮮的。很多劇烈的水飲上泛證，在用澤瀉湯大劑控制后，如果再用則很容易出現(xiàn)副作用，如體虛、汗出、口干、焦慮、腰膝酸軟、夜間不眠等，同時療效并不與服藥劑量呈正比。此時如用苓桂術(shù)甘湯或《外臺》茯苓飲等小制其劑，緩緩收功，反而療效更鞏固，也很少見到副作用。于此說明澤瀉湯藥專力宏，如獨(dú)參湯一樣，在病急證重的情況下，更容易見功。而病情不重、緩病較久等情況下，則要減少劑量或改用他藥緩治為宜。

秦楚古方 | 人人健康

掃描二維碼 咨詢交流

 請點(diǎn)「在看」

「留言」

感謝對中醫(yī)的支持