糖尿病酮癥患者膀胱內(nèi)現(xiàn)大量氣體！常見并發(fā)癥的罕見情況，你遇到過嗎？

王功信 2021-11-01

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病例資料

患者宋某，女，49 歲，因「發(fā)現(xiàn)血糖升高 8 年，乏力、納差 1 周」入院。

8 年前，患者因「雙眼視物?！褂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖 20 mmol/L 左右，診斷為「糖尿病」，患者未予重視及治療，院外未規(guī)律監(jiān)測血糖。

1 周前患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，偶有惡心、呃逆不適，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉、排尿困難、雙下肢水腫等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查結(jié)果：

尿常規(guī)：尿蛋白 1 、尿紅細胞 1 、尿白細胞 3 ；
血常規(guī)：白細胞 13.46×10⁹/L、血紅蛋白 84 g/L；
糖化血紅蛋白 15.5%。

考慮「糖尿病、尿路感染」，予「胰島素」降糖（具體方案不詳）、「莫西沙星」抗感染及對癥支持治療，上述癥狀未緩解，并出現(xiàn)雙下肢浮腫、腰腹部疼痛癥狀，以左側(cè)明顯，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診；患者遂轉(zhuǎn)至我院進一步診治。（相關(guān)閱讀：尿路感染為什么不能用莫西沙星？）

既往史：17 年前患者曾開腹行「輸卵管再通術(shù)」。

入院后查體：體溫 36.5℃，脈搏 112 次/分，呼吸 20 次/分，血壓 134/84 mmHg，BMI 26.97 kg/m²；

心肺（-），下腹部膨隆，可觸及一較大質(zhì)軟團塊，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，與皮膚無粘連，可隨體位改變，下腹叩診鼓音，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢嚴重凹陷性水腫。

輔助檢查：

檢查報告

圖 1: 胸腹部平片顯示盆腔內(nèi)寬大液氣平面

圖 2: 腹部 CT 提示膀胱內(nèi)大量氣體，液氣平面、膀胱壁齒痕狀不規(guī)則缺損

圖 3: （治療后）腹部平片顯示膀胱內(nèi)氣體消失

（▲▼上下滑動查看全部內(nèi)容）

結(jié)合患者癥狀、體征、實驗室檢驗及檢查結(jié)果考慮診斷：「1. 糖尿??；1.1 糖尿病酮癥；2. 氣腫性膀胱炎；3. 中度貧血；4. 結(jié)締組織病待診」。

治療方案：根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果給予靜脈使用「美羅培南」抗感染、留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗、「胰島素泵」強化降糖及對癥支持治療，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查腹部平片未見膀胱內(nèi)氣體（檢查報告圖 3），尿細菌培養(yǎng)：陰性。

患者貧血原因不明，建議進一步檢查，患者因自身經(jīng)濟原因拒絕后續(xù)檢查，入院 12 天后患者好轉(zhuǎn)出院，出院后患者未按醫(yī)囑隨訪復(fù)診。

討論

氣腫性膀胱炎（Emphysematous cystitis, EC）是少見的泌尿系感染, 以膀胱壁及粘膜中出現(xiàn)氣體為主要特點¹。超過 60% 的氣腫性膀胱炎發(fā)生于糖尿病患者，尤其是患有糖尿病的中老年女性²。

臨床上關(guān)于氣腫性膀胱炎合并糖尿病酮癥的報道尚少，但氣腫性膀胱炎較一般尿路感染危險性更高，甚至有致死可能。因此將我科收治的 1 例氣腫性膀胱炎合并糖尿病酮癥患者的臨床癥狀及其診療過程進行報道，以便有更多臨床同行能夠認識和重視。

危險因素

近 2/3 的氣腫性膀胱炎發(fā)生于中老年糖尿病患者，其他的危險因素包括慢性尿潴留（神經(jīng)源性膀胱，膀胱出口梗阻等）、長期使用免疫抑制劑、惡病質(zhì)、先天性尿路畸形、外傷（導(dǎo)尿術(shù)、膀胱穿刺術(shù)、盆腔手術(shù)等）。

由于糖尿病病人尿液中葡萄糖含量高，適宜細菌的生長，且因糖尿病導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能紊亂、排尿不暢等，使泌尿系感染風(fēng)險增加，有報道指出糖尿病病人患氣腫性膀胱炎的風(fēng)險是非糖尿病人的 2~3 倍^2,3。

臨床表現(xiàn)

氣腫性膀胱炎無典型的臨床表現(xiàn)，主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、發(fā)熱、尿路刺激征（尿頻、尿急、尿痛）、惡性嘔吐、血尿、腹部包塊、壓痛和反跳痛等。

但氣腫性膀胱炎比一般尿路感染更加兇險，一旦膀胱內(nèi)氣體擴散至膀胱壁、輸尿管、腎盂、腎實質(zhì)甚至突破進入泌尿系周圍器官組織，死亡率將大大提高。因此臨床上如發(fā)現(xiàn)糖尿病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、排尿困難等情況時應(yīng)注意甄別。

輔助檢查

尿培養(yǎng)僅能提示尿路感染，并不能直接診斷氣腫性膀胱炎，腹部立位 X 線片檢查在病變早期氣體較少時常受腸管氣體影響，容易漏診。泌尿系超聲檢查由于受氣體干擾，作用有限；

而 CT 可清晰地顯示膀胱壁、膀胱腔內(nèi)及膀胱周圍病變的程度和范圍，典型表現(xiàn)為：膀胱壁內(nèi)有泡狀氣體影，當(dāng)部分氣泡串連時，表現(xiàn)為串珠狀、氣液平面，典型病變膀胱壁外周可有氣體帶環(huán)繞, 呈「氣抱球樣」改變，因此是診斷氣腫性膀胱炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

因此對于臨床上懷疑氣腫性膀胱炎的病人應(yīng)該及早完善腹部 CT 檢查明確診斷。

治療方法

氣腫性膀胱炎的治療方法主要是：

①留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗，解除下尿路梗阻，保持尿管持續(xù)開放、保持尿路清潔通暢；

②控制感染，在病原菌不明時先經(jīng)驗性使用廣譜抗生素，后根據(jù)尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素抗感染治療；

③積極尋找病因，治療原發(fā)病。

總結(jié)

綜上所述，我們的病人為中年女性，長期高血糖未控制，且可能存在「結(jié)締組織病」等危險因素，屬于「氣腫性膀胱炎」的高危人群，院外僅考慮「尿路感染」，予以經(jīng)驗性抗感染治療，并沒有進一步完善相關(guān)檢查明確尿路感染具體情況，導(dǎo)致病情進一步發(fā)展。

氣腫性膀胱炎雖是一種少見的泌尿系感染性疾病，但是對于患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，在臨床工作中需多加注意，對考慮尿路感染且經(jīng)一般治療效果不佳的病人應(yīng)盡早行腹部 CT 檢查明確，使患者得到盡早的治療。避免病情進一步加重，甚至危及生命。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

策劃 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn

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主要參考文獻（上下滑動查看）

1. Tzou KY and Chiang YT: Emphysematous Cystitis. N Engl J Med. 375: 1779, 2016.

2. Thomas AA, Lane BR, Thomas AZ, Remer EM, Campbell SC and Shoskes DA: Emphysematous cystitis: a review of 135 cases. BJU International. 100: 17-20, 2007.

3. Schicho A, Stroszczynski C and Wiggermann P: Emphysematous cystitis: mortality, risk factors, and pathogens of a rare disease. Clinics and Practice. 7, 2017.