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(1．南鄭縣中醫(yī)院，陜西南鄭723102；2．佛坪縣醫(yī)院，陜西佛坪723600) 腎病綜合征，是由于多種原因引起的以腎小球基底膜病變?yōu)橹鞯?a href='http://l./focus/lc/' target='_blank'>臨床證候群。臨床以高度水腫、大量蛋白尿、高膽固醇血癥、低蛋白血癥為其特征。屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”，“腰痛”，“尿濁”之范疇。其癥情復(fù)雜，療效慢且易復(fù)發(fā)，治療頗為棘手。筆者依據(jù)臨床實踐，總結(jié)其發(fā)展規(guī)律，歸納以下幾個證型辨證施治，收效較佳，現(xiàn)不揣昧，介紹如下： 1 病因病機(jī) 本病發(fā)生的原因為臟腑虛損，正氣不足，煩勞過度，或久病失治誤治，或體虛感邪，寒、濕、熱外襲，主要為肺脾腎三臟功能失調(diào)，如《景岳全書腫脹》所云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化為氣，故其標(biāo)在 肺；水惟畏土，故其制在脾?！绷硗?，七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)，房事勞累是導(dǎo)致臟腑虛損，正氣不足的重要基礎(chǔ)，為誘發(fā)的重要因素。 本病的病機(jī)，筆者認(rèn)為系由于外感或內(nèi)傷等原 因?qū)е路问抵?，脾失運(yùn)化升清之能，腎失開合封固之用，以致三焦決瀆通利失司，水濕橫溢，精微外泄所致。此外情志所傷，肝氣郁結(jié)，血瘀水停，亦可致腫；瘀血陰滯，損傷三焦，可使本病頑固難愈。病延日久，正氣愈虛，邪氣愈盛，故本病的病理性質(zhì)屬虛實挾雜，偏于邪實為主，多與風(fēng)熱、濕毒、氣滯、水停有關(guān)，而病至后期，肺脾腎俱虛，精微外泄，腎虛尤著，轉(zhuǎn)以正虛為主。 2 分型論治 2．1 風(fēng)邪犯肺水道失調(diào)證 本證多見于疾病的初期兼有肺經(jīng)癥狀或治療或治療未愈復(fù)感外邪，證見全身水腫，面目尤甚，來勢較速，色澤光亮，或伴發(fā)熱惡寒，咽喉腫痛，頭痛鼻塞尿少，舌苔薄白脈浮等，治宜疏風(fēng)宣肺，利水消腫，方選疏風(fēng)利水湯加減：蘇葉9g，麻黃9g，冬瓜皮30g，赤小豆30g，白茅根30g，茯苓30g，水煎溫服后加衣被取微汗，風(fēng)水隨汗而解，小便自利。若咽痛甚加桔梗、牛蒡子；水腫甚加浮萍、車前子；胸悶咳喘加杏仁、蘇子、金銀花、連翹；如腫退再按脾胃虧虛論治以善后。 2．2 濕熱蘊(yùn)結(jié)上蒸下注證 本證多系上呼吸道感染，扁桃體炎，癰瘡療腫等繼發(fā)感染或久用腎上腺皮質(zhì)激素后所致。癥見遍身及眼瞼浮腫，胸腹痞悶，煩熱口干咽痛，尿黃便秘或有皮膚療腫瘡毒，舌紅苔黃膩或白膩，脈弦滑。治宜清熱利濕解毒，方選豬苓湯加減：豬苓15g，茯苓20g，澤瀉15g，黃柏12g，公英30g，水煎服。本證雖系邪毒內(nèi)盛，但其本仍系正氣虛，抵抗力不足，故祛邪同時注意扶正，否則易出現(xiàn)邪退正衰之象。 2．3 氣虛不固脾運(yùn)不健證 本證一般水腫較．輕，但尿蛋白多，血漿蛋白低下，病程較長，癥見面色萎黃，少氣乏力，納呆神疲，小便不利，舌苔薄白，脈沉弱無力。治宜益氣健脾助運(yùn)為主，佐以固攝益精，方選黃芪補(bǔ)中湯加減：黃芪50g，黨參15g，白術(shù)15g，陳皮12g，茯苓30g，澤瀉15g，益母草30g，半夏曲15g，水煎服。若胸脘痞悶嘔惡加扁豆、藿香、生姜；便溏較重，重用山藥并加蒼術(shù)；腫甚尿少，加車前子、大腹皮；腫輕而尿蛋白多，加芡實、金櫻子、山萸肉、升麻；血漿蛋白低可加鹿角膠、龜板膠、紫河車等血肉有情之品。 2．4 陽虛失溫氣化不利證 此證臨床多以水腫為主要表現(xiàn)，輕者周身浮腫，重者可伴有胸水、腹水、尿中蛋白較多，可見面白神倦，形寒肢冷，腹脹納呆便溏等脾腎陽虛、三焦氣化不利之癥，治宜溫陽利水消腫，方選真武湯合五皮飲加減：熟附片15g，干姜10g，桂枝12g，白術(shù)15g，茯苓30g，澤瀉20g，車前子20g(包煎)，陳皮10g，大腹皮，桑白皮30g，生姜皮6g，水煎服，上方附片用量是關(guān)鍵，要因證因人而異，一般用量5—30 g，但需要先煎1h后再納諸藥。若尿少水腫不退，可加黨參或人參、赤芍等益氣活血之品；腹脹便溏加益智仁、砂仁；形寒較重桂枝易肉桂加巴戟天；腫退尿蛋白仍多，可服濟(jì)生腎氣丸；若偏陽虛面色蒼白，舌苔薄白脈緩者，可用實脾飲加減。 2．5 脾腎兩虛氣虛不足證 本證常見于久用溫陽利水藥導(dǎo)致陰分受損，而呈現(xiàn)一派脾腎虛衰，血不足的表現(xiàn)。證見面色少華，四肢乏力，神疲少寐，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，納呆，浮腫較輕，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱無力，尿蛋白( 一 )，血漿蛋白偏低。治宜健脾益腎，氣血雙補(bǔ)，方用大補(bǔ)元煎加減：黨參20g，黃芪30g，山藥30g，熟地15g，杜仲12g，枸杞12g，黃精15g，當(dāng)歸12g，山萸肉15g，澤蘭12g，桑白皮30g，水煎服。 2．6 陰虛火旺濕熱蘊(yùn)結(jié)證 此證多見于長期大量應(yīng)用激素之后，而出現(xiàn)面圓肢腫，口苦口粘，煩熱多汗，手足心熱，夜寐不安，腰膝酸軟，尿短色黃，舌質(zhì)偏紅苔薄或黃膩，脈弦滑數(shù)或細(xì)數(shù)。治宜滋陰降火，清熱利濕，方選知柏地黃湯加減：知母15g，黃柏10g，生地30g，山藥20g，山萸肉10g，茯苓20g，澤瀉15g，丹皮10g，車前子30g(包煎)，水煎服，若兼氣虛加黨參、黃芪；大便干結(jié)加芒硝、大黃。 2．7 瘀水互結(jié)水濕停滯證 本證多見于病程日久，正氣虧虛，水濕停留，血行不暢而成瘀水互結(jié)之象，癥見尿少浮腫，面色黧黑萎黃，唇舌肌膚有瘀斑點，納差泛惡，或腰痛如刺，皮膚粗糙，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉澀。治宜活血利水，方選桂枝茯苓丸加減：桂枝10g，茯苓20g，丹皮12g，桃仁10g，赤芍15g，益母草30g，澤蘭12g，水蛭10g，水煎服，若伴氣虛加黨參、黃芪；伴血尿加白茅根、大小薊；伴尿蛋白加芡實、地龍、石葦。 2．8 脾腎陽虛濁陰內(nèi)盛證 本證系腎病綜合癥發(fā)展到嚴(yán)重階段出現(xiàn)腎功能衰竭，低鈉水中毒癥。病人面色晦滯而浮腫。精神萎靡，頭眩胸悶腹脹，嘔惡厭食，尿少，腹瀉或便秘，心悸氣短，煩躁不寧，甚則昏迷不醒，抽搐驚厥等，其病機(jī)是脾腎陽衰，濁陰內(nèi)盛，氣機(jī)受阻，三焦氣化不利或濁陰蒙竅，肝風(fēng)不動。治宜急救脾腎之陽，升清降濁，常選大黃附子湯或溫脾湯加減：熟附子15 g(先煎)，人參20g，大黃10 g，半夏10 g，陳皮12 g，竹茹10 g，生姜10 g，茯苓30 g，甘草6 g，水煎溫服。本方附子人參用量宜大，大黃瀉濁若便溏用量宜小，若昏迷加石菖蒲、郁金；抽搐驚厥加龍骨、牡蠣、蜈蚣。病變發(fā)展到脾腎衰竭階段，其病情復(fù)雜病勢危重，變化迅速，用藥需隨癥而變，并積極進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合救治，此處不作贅述。 3 證治體會 腎病綜合征中醫(yī)無此病名，屬于祖國醫(yī)學(xué)“水 腫”、“腰痛”、“尿濁”、“關(guān)格”等范疇，散見于中醫(yī)文獻(xiàn)之中，如《諸病源候論．水腫病諸候》曰：“夫 水之病，皆生于臟腑。方家所出，立名不同，亦有二十四水，或十八水，或十二水或五水……。尋其病根，皆由榮衛(wèi)不調(diào)，經(jīng)脈否澀，脾胃虛弱，使水氣流 溢，盈散皮膚，故會遍身腫脹，喘目上氣，目裹浮腫， 經(jīng)脈急動，不得眠臥，股間冷，小便不通。是其候也”。本病總屬臟腑正氣不足，風(fēng)寒濕熱外襲，久病失治誤治，或飲食、情志、勞欲等誘因作用，使肺脾腎三臟功能失調(diào)，臟腑氣血不足，致水液代謝紊亂，水濕停聚，精微外泄而發(fā)病。 本病總屬虛實錯雜，本虛標(biāo)實。故其辨證須明 標(biāo)本虛實之主次，病變早期水腫較甚，以標(biāo)實為主， 需辨風(fēng)熱、濕熱、氣滯、水停之偏盛；后期水邪退后，尿蛋白持續(xù)不消，病變重在脾腎兩虛，臨床辨證時需注意氣虛、陽虛之不同。在整個病變過程中，以脾腎功能失調(diào)為重心；以陰陽氣血不足，尤其是陽氣不足為病變之本；以水濕、濕熱、瘀血阻滯為病變之標(biāo)。 本病治療當(dāng)注意攻補(bǔ)的適宜，“治實當(dāng)顧其虛”，“補(bǔ)虛勿忘其實”。根據(jù)本病本虛標(biāo)實的病理特點，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或寓攻于補(bǔ)，或寓補(bǔ)于攻，要靈活立法，攻實以宣散外邪疏風(fēng)清熱，利濕解毒，行水利水，活血化瘀為是；補(bǔ)虛以溫補(bǔ)脾 腎，滋補(bǔ)肝腎為要。注意淡滲利濕之品不可過用，以免久利傷陰損正。由于此病纏綿難愈，易于反 復(fù)，患者往往情志不舒，易致肝氣郁結(jié)，每使病情復(fù)發(fā)或加重，蓋肝主疏泄，上可助肺以司肅降，中可理脾和胃以助升清，下可助腎以通水道，故筆者體會，此時若疏肝解郁與健脾益腎并用，常易收到良效，對于蛋白尿長期不消者，單用固攝精微、收澀之法，療效不顯著時，配合活血化瘀之品，可獲良效。 本病易并發(fā)眩暈、心悸、胃痛等，而且尤易感冒，常因感冒而加重病情，造成惡性循環(huán)，致病情遷延難愈。為此，在整個過程中都要加以預(yù)防，方能保證療效的提高。 腎病綜合癥患者常常使用激素治療，而大量長時間應(yīng)用后往往弊病多端，此時若配和中醫(yī)藥辨證治療，即可減少或抑制激素的副作用，又可提高療效，相得益彰。筆者體會，在激素治療階段，在辨證的基礎(chǔ)上加用滋腎養(yǎng)陰之品，如知柏地黃丸；在激素減量階段，加用溫陽之品，如金匱腎氣丸；在激素維持治療階段，加用益氣滋腎之品，如補(bǔ)中益氣丸等，可鞏固其療效。 作者：
高禎明 龔長武 2006-9-19
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來自： 秦川半夏 > 《醫(yī)文雜談文摘》
