病例男，68歲，體質(zhì)指數(shù)25.3 kg/m2，主訴'間斷腹瀉2個月'入院。全腹CT示升結(jié)腸壁略厚，考慮惡性病變。腸鏡示升結(jié)腸不規(guī)則腫物，表面潰爛。術(shù)前診斷示升結(jié)腸腺癌（cT2N0M0）。腹腔鏡手術(shù)戳卡孔的置入我們選用五孔法。 1．打開末端回腸系膜與后腹膜的交匯部： 患者取頭低腳高15°~30°并向左傾斜15°體位，以利于小腸落在腹腔的左側(cè)。主刀和助手分別位于患者的左、右兩側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。助手腸鉗提起回盲部，將回腸系膜自右側(cè)髂血管外上方向右、向上展開。游離末段回腸及盲腸與后腹膜的交匯部，向外游離至側(cè)腹膜，向內(nèi)游離至腸系膜上靜脈的主干。此為'回'字型操作步驟中下面的一橫[1]。 2．自回腸后方向上游離右半結(jié)腸系膜后方Toldt間隙： 助手將回腸系膜緣向上提起，從第一步的切口進(jìn)入Toldt間隙，從回腸后方自下而上充分游離Toldt間隙。然后打開右腸系膜和后腹膜的粘連，注意避免損傷輸尿管及十二指腸。以鈍性為主、銳性為輔的方式游離右半結(jié)腸系膜與十二指腸及胰頭表面的粘連，向上游離至十二指腸球部并盡可能貼近肝下緣，在游離的Toldt間隙末端放置紗布塊，這將在下一步保護(hù)十二指腸和胰腺。此為'回'字型操作步驟中的'口'[1]。 3．自中線附近打開胃結(jié)腸韌帶并向右游離至側(cè)腹膜： 再將患者取頭高腳低位15°~30°，以便在術(shù)野中更好地暴露胃結(jié)腸韌帶。助手提起胃大彎，于橫結(jié)腸預(yù)切除處打開胃結(jié)腸韌帶并向右側(cè)游離。此時胃網(wǎng)膜右血管的離斷要依據(jù)腫瘤所在位置：如果腫瘤位于回盲部及升結(jié)腸，不用切除胃網(wǎng)膜右血管；如果腫瘤位于結(jié)腸肝曲或橫結(jié)腸近肝曲，則緊貼胃壁切除胃網(wǎng)膜右血管。向外游離結(jié)腸肝曲至側(cè)腹膜邊界，可見上一步中放置紗布塊，防止損傷Gerota筋膜[1]。于橫結(jié)腸預(yù)切處橫結(jié)腸系膜前葉根部放置一小紗布塊，可以有效地保護(hù)胃壁并作為下一步處理結(jié)腸中血管的標(biāo)志。此為'回'字型操作步驟中上面的一橫。 4．沿腸系膜上靜脈右側(cè)裸化并離斷右半結(jié)腸各屬支血管： 助手向上、向外挑起右半結(jié)腸系膜與后腹膜形成45°，打開回結(jié)腸下方回結(jié)腸系膜無血管區(qū)，自腸系膜上靜脈的右側(cè)顯露出回結(jié)腸血管的根部。沿腸系膜上動靜脈主干繼續(xù)向上游離，依次結(jié)扎并離斷回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈（部分患者可能缺少其中一支或兩支均缺如）、胃結(jié)腸靜脈干（或副右結(jié)腸靜脈）及結(jié)腸中動靜脈或其右支，此時可見紗布塊，避免損傷胃后壁[1]。此為'回'字型操作步驟中右側(cè)的一豎。 5．游離升結(jié)腸及側(cè)腹膜，完全游離標(biāo)本： 助手向內(nèi)牽拉結(jié)腸，自側(cè)腹膜及后腹膜，沿升結(jié)腸旁溝銳性游離側(cè)腹膜，徹底游離標(biāo)本。取臍上正中輔助切口，將標(biāo)本取出，行右半結(jié)腸組織切除、回橫結(jié)腸吻合。此為'回'字型操作步驟中左側(cè)的一豎。 參考文獻(xiàn) [1] 張俊立，韓廣森，馬鵬飛，等.腹腔鏡輔助下'回'字型根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的應(yīng)用[J].華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2019，48（2）：246-248. DOI：10.3870/j.issn.1672-0741.2019.02.023. |
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