《傷寒論》第 338 條：傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔。令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利。方藥組成：烏梅三百枚，細(xì)辛六兩，干姜十兩，黃連十六兩，當(dāng)歸四兩，炮附子去皮六兩，蜀椒四兩，出汗，桂枝去皮六兩，人參六兩，黃檗六兩。右十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸，禁生冷滑物臭食等。

  烏梅丸可能是《傷寒論》中最復(fù)雜的一首方劑了，用藥很矛盾，既有熱藥，又有寒藥，聚集了大寒大熱的藥物，溫?zé)崴幬锍阶印⒏山?還有桂枝細(xì)辛和蜀椒，寒涼清熱的有黃連、黃柏。雖然只有兩個(gè)藥，但黃連卻是方中劑量最大的藥物。烏梅丸作為寒熱錯(cuò)雜并用的一個(gè)代表方，和柴胡桂枝干姜湯一樣，視作為厥陰病的代表方。

  條文原文是治療蛔蟲的，以方測證，通過方藥組成來推測臨床適應(yīng)癥。

  首先，烏梅丸不具備明顯的解表效果，雖有桂枝六兩、蜀椒，但劑量相對(duì)較輕，且入丸劑，桂枝湯解肌發(fā)汗作用更多在于生姜的輔助在及輔汗法的應(yīng)用，因此烏梅丸中雖有桂枝，但劑量相對(duì)較小，且是丸劑，所以烏梅丸不具備解表發(fā)汗效果，不屬于表證。

  從方藥組成看，有清熱的藥物，又有溫陽的藥物，以方測證看存在寒熱錯(cuò)雜，寒熱癥狀相對(duì)都會(huì)比較明顯。

  除清熱溫陽，還有補(bǔ)虛的，一是人參六兩，一是當(dāng)歸四兩，益氣養(yǎng)血補(bǔ)虛。

  柴胡桂枝干姜湯中有桂枝干姜來溫下寒，烏梅丸中也有桂枝干 姜，理論上講，這是一個(gè)寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜。

  把烏梅丸歸為厥陰病，因?yàn)樨赎幉”旧硎呛疅徨e(cuò)雜的。

  下利、久利，多屬于太陰的胃腸癥狀，但厥陰病在特殊情況下也可以出現(xiàn)下利，第 326 條：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。厥陰病本身是上熱下寒，下寒重或者給予錯(cuò)誤的下法，加重下寒就會(huì)導(dǎo)致“利不止”。

   把烏梅丸拆方歸類分為四組，一組是附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、蜀椒為代表的溫?zé)崴幬?；一組是黃連、黃柏為代表的苦寒清熱，第三組是人參、當(dāng)歸的益氣養(yǎng)血，照顧到血弱氣盡腠理開半表半里證的病機(jī)。第四是烏梅三百枚。

  烏梅酸平，酸甘化陰、生津止渴，比如夏季的酸梅湯。更多應(yīng)用烏梅的酸來酸斂收澀?，F(xiàn)代研究烏梅還有一定抗過敏作用，有個(gè)以烏梅為主藥的方叫做過敏煎。

  古人解釋烏梅丸，說蛔得酸則伏、得苦則安，以烏梅之酸伏之，以連柏之苦安之。其實(shí)不是這樣的。

  古人治療下利，尤其下利比較明顯或病程比較長，往往用一些酸藥來收澀，如石榴皮、訶子肉等。甚至芍藥湯用芍藥為主藥，也是用芍藥的酸澀。

  烏梅丸原方主治蛔蟲病，但現(xiàn)代蛔蟲病越來越少，那么烏梅丸是否失去了臨床應(yīng)用的機(jī)會(huì)？不是的。條文最后一句“又主久利”，目前烏梅丸大多數(shù)是用來治療久利的。

  醫(yī)案一：王某，女，51 歲，初診 1987 年 7 月 7 日。星期三下午 3 點(diǎn)，突發(fā)嘔吐，右上腹攻痛，每 5 分鐘嘔吐一次，為胃內(nèi)容物及黃水，肌注阿托品及杜冷丁，腹痛暫緩解，但不久痛又作。4 點(diǎn)急診做Ｂ超，診斷為“膽道蛔蟲癥”，注射阿托品及嗎啡痛緩解。10 點(diǎn)又痛難忍，故來急診輸液，青霉素滴注，效不顯， 準(zhǔn)備手術(shù)治療。第二天又惡心嘔吐黃水，右上腹痛甚，要求中醫(yī)會(huì)診。

  癥見：口苦，咽干，但不思飲，自覺往來寒熱，大便溏稀，右上腹壓痛，舌暗舌苔白潤，脈沉細(xì)。

  辨證：上熱下寒的半表半里陰證。

  開方：烏梅丸去黃柏加黃芩湯：烏梅 15 克，黨參 10 克，川椒 15 克，細(xì)辛 6 克，黃連 6 克，干姜 6 克，桂枝 10 克，制附片 6 克，當(dāng)歸 10 克，黃芩 10 克。

  結(jié)果：午后 1：00 服藥，2：00 痛止、吐止。繼服二劑，痛未再發(fā)。Ｂ超未見異常。

  分析：先辨六經(jīng)再辨方證，口苦咽干，自覺往來寒熱，典型的半表半里證。同時(shí)伴有不思飲、大便溏稀、脈沉細(xì)、舌暗苔白潤，從臟腑辨證是膽熱脾寒，從經(jīng)方是半表半里證的上熱下寒，所以這是厥陰病。

  六經(jīng)辨病，再細(xì)辨方證。主癥：腹痛、大便溏稀，雖不是久利，但近似于下利。因此屬于烏梅丸方證。烏梅丸去黃柏加黃芩，因上熱比較明顯，用黃芩來清上熱。

  醫(yī)案二：索某，男性，57 歲，初診。胃脘疼，心下痞滿，腹疼腹瀉 2 年余，西醫(yī)診斷為過敏性結(jié)腸炎，長期服中西藥物皆罔效，近服香砂六君子湯加減，諸癥更 加重。近 1 周來每日大便 2～3 次，質(zhì)溏，伴見腸鳴、頭疼、口苦、咽干、思飲、四肢逆冷， 苔白膩，脈沉弦細(xì)。

  辨證：半表半里虛寒證，寒熱交錯(cuò)。

  開方：烏梅丸，給與湯劑：烏梅 15 克，細(xì)辛 6 克， 干姜 6 克，黃連 6 克，當(dāng)歸 6 克，制附片 10 克，川椒 10 克，桂枝 10 克，黨參 10 克，黃柏 6 克。

  結(jié)果：上藥服六劑，口苦減，四肢覺溫，大便日 1～2 行。上藥繼服 14 劑，胃腹疼消除。

 分析：近一周，每日大便 2 到 3 次，大便頻且溏，病位在里，可能是太陰病，但還有口苦咽干，是半表半里上熱的癥狀。并不把它歸屬為少陽太陰的合病，而直接用單一的厥陰病來歸納，辨為厥陰病的上熱下寒證。上熱表現(xiàn)為口苦、咽干、頭疼、思飲，下寒表現(xiàn)為大便頻溏、腸鳴、四肢逆冷、苔白膩、脈沉弦細(xì)，而且又是以大便的下 利為主癥，屬于下利，這是烏梅丸方證

  結(jié)合兩個(gè)醫(yī)案，六經(jīng)辨證為厥陰病，寒熱錯(cuò)雜，以久利為主癥，就是烏梅丸方證。

  柴胡桂枝干姜湯和烏梅丸有什么區(qū)別呢？

  共同點(diǎn)：都屬厥陰病，上熱下寒，用藥都是寒熱并用。

  柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯化裁而來，用柴胡、黃芩、天花粉、生牡蠣來清熱，柴桂姜湯的上熱和小柴胡湯有相似性，表現(xiàn)為口苦咽干目眩心煩眠差更為常見。

  烏梅丸主久利，苦能堅(jiān)陰，苦能燥濕，可以止瀉，所以烏梅丸用黃連黃柏來清熱，利于黃連黃柏的苦寒達(dá)到止瀉，而且黃連黃柏也偏于胃腸，二妙散用黃柏，下利古人多用黃連，當(dāng)前的黃連素（鹽酸小檗堿），都是這個(gè)道理。條文中又主久利，在久病、病程日久，往往是虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜。

  所以雖然都是上熱，但用藥不同。

  柴桂姜湯的下寒可表現(xiàn)為大便溏，也可以表現(xiàn)為大便干，程度相對(duì)輕，所以只用桂枝干姜，下寒如果明顯，可以再加四逆湯或四君子等。

  烏梅丸的又主久利，下寒自然更重，在桂枝干姜上，加入附子、細(xì)辛、蜀椒來增強(qiáng)溫陽散寒的力量，力量明顯大于柴桂姜 湯。加附子能理解，蜀椒辛溫散寒，宣通陽氣，細(xì)辛是因?yàn)榫美嬖谒嫞?/span>細(xì)辛能溫陽化飲，如細(xì)辛、干姜可見于小青龍湯方證。

  醫(yī)案三：臨床中曾有一個(gè)患者，頑固性咳嗽，多處就診不愈。辨證為厥陰病，給予柴胡桂枝干姜湯加減，療效雖然有但不太明顯。三診時(shí)，患者說很長一段時(shí)間，大便一天兩三次，相對(duì)偏溏，患者以咳嗽就診，但是大便兩三次，也應(yīng)該是一個(gè)主要癥狀，辨證的確屬于厥陰病的寒熱錯(cuò)雜，既然用柴胡桂枝干姜湯效果不好，那就換用烏梅丸，結(jié)果患者效果很好，但大便的改善不是立竿見影，而是緩慢的改善。

  醫(yī)案四：也遇到一個(gè)特殊的，首診患者服烏梅丸改湯劑后，大便有所改善，但是口干口苦仍然非常的明顯，換成柴胡桂枝干姜湯，清上 熱，最終是以柴桂姜湯治愈的。

  烏梅丸、柴桂姜湯，都是上熱下寒，但上熱表現(xiàn)是不一樣的。臨床中慢性的頑固性咳嗽，因?yàn)椴〕倘站茫嬖谔摵?，多見到陰證，即厥陰病太陰病比較常見。存在著下寒，多以大便異常為主癥，比如門診一個(gè)支氣管擴(kuò)張患者，支氣管擴(kuò)張病史 30 余年，患者的大便溏也是 30 余年，二者是相關(guān)的，從臟腑角度，肺與大腸相表里，從臨床來說，不管治療哪一科的疾病，都要高度關(guān)注太陰病也就是脾胃功能的。脾胃是后天之本，大病從胃論治等，都是這個(gè)道理，所以需要關(guān)注患者的二便異常。