臨床資料：

患者，男，54 歲，已婚，農(nóng)民，漢族。因發(fā)現(xiàn)「發(fā)現(xiàn)頸部腫塊 5 月」入院。

患者于 5 月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頸部腫塊，大小約 1*1.5 cm，伴間斷發(fā)熱，無(wú)疼痛，無(wú)體重下降，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)雙眼外突，無(wú)胸悶氣急，2016-01-27 東陽(yáng)市人民醫(yī)院頸部 MRI：左側(cè)甲狀腺腫大伴左側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，首先考慮為炎性病變。甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，右肝內(nèi)稍高回聲團(tuán)。血管瘤待排，膽囊多發(fā)息肉。

頸部淋巴結(jié)彩超：正常甲狀腺外上方混合型低回聲團(tuán)（炎性腫塊，化膿？），伴周邊多發(fā)淋巴結(jié)腫大。血 CRP：70.1 mg/L。考慮「甲狀腺腫」予「阿莫西林舒巴坦鈉及地塞米松針抗感染消腫對(duì)癥治療 3 天」，頸部腫塊有好轉(zhuǎn)。近 1 周來(lái)患者頸部腫塊明顯增大，大小約 4.0*5.0 cm，伴午后發(fā)熱，38 度左右，無(wú)畏寒，可自退，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)雙眼外突，2016-02-26 東陽(yáng)市人民醫(yī)院查鼻咽鏡提示：鼻咽頂后壁表面光滑，囊腫？新生物？因病情無(wú)好轉(zhuǎn)，2016-02-29 入住新 32 病區(qū)，行「甲狀腺左葉腫塊針吸」：低-未分化癌伴大片壞死 F201601115。查 CT 提示：甲狀腺左葉及峽部占位灶，惡性腫瘤考慮，伴左頸、上縱隔、右側(cè)鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右上肺尖段支氣管旁腫大淋巴結(jié)考慮。右上肺占位灶，請(qǐng)結(jié)合穿刺。右上肺少量陳舊性增殖灶。右肺胸膜下細(xì)小類(lèi)結(jié)節(jié)影，建議復(fù)查 CT0437339。

入院查體：左側(cè)甲狀腺及峽部腫物，約 6*4 cm，質(zhì)地硬，較固定。左頸部可及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，和甲狀腺腫塊相粘連，質(zhì)硬，界不清，無(wú)壓痛。右側(cè)鎖骨上多發(fā)腫大淋巴結(jié)，氣管向右側(cè)偏斜。入院實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。

影像學(xué)檢查：

入院 B 超檢查提示：甲狀腺左葉見(jiàn)大小約 63 mm*40 mm 低回聲團(tuán)，邊界欠清。左頸部見(jiàn)多枚低回聲結(jié)節(jié)，較大的位于左上頸，大小約 40 mm*23 mm，內(nèi)回聲不均，邊界欠清。（見(jiàn)圖 1-2）

圖 1-2 顯示左側(cè)巨大結(jié)節(jié)，惡性考慮，左側(cè)頸部巨大淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移性考慮。

CT 檢查：甲狀腺左葉及峽部占位灶，惡性腫瘤考慮，伴左頸、上縱隔、右側(cè)鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右上肺尖段支氣管旁腫大淋巴結(jié)考慮。肺部未見(jiàn)明顯異常結(jié)節(jié)。

圖 3-4 甲狀腺左葉及峽部多發(fā)占位灶，邊界不清，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均，較大者位于左葉，徑約 4.8 cm，甲狀腺包膜不光整，氣管右移，甲狀腺右葉未見(jiàn)明確占位灶。左頸、上縱隔及右側(cè)鎖骨上可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分呈融合狀，部分可見(jiàn)液化壞死，腫大淋巴結(jié)部分區(qū)域包繞左頸血管。

使用 CT 數(shù)據(jù)行腫瘤及周?chē)苋S重建可見(jiàn)腫瘤范圍巨大，從中上頸部直達(dá)上縱膈，且氣管受壓明顯。

圖 5-8 顯示左側(cè)頸部腫物范圍廣泛，同周?chē)荜P(guān)系密切，切向右側(cè)明顯壓迫氣管。

細(xì)胞或病理學(xué)檢查：

粗針穿刺檢查顯示：（甲狀腺左葉穿刺）低－未分化癌伴壞死。（左中頸穿刺）浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移性低－未分化癌。

圖 9-10 左側(cè)甲狀腺及左側(cè)中頸部淋巴結(jié)低未分化癌。

治療經(jīng)過(guò)：

經(jīng)本院頭頸腫瘤中心 MDT 討論：患者甲狀腺低-未分化癌，預(yù)后差，無(wú)明顯手術(shù)適應(yīng)癥。但患者左側(cè)甲狀腺區(qū)域結(jié)節(jié)巨大，切出現(xiàn)明顯氣管受壓征象，如腫瘤進(jìn)一步進(jìn)展，考慮患者首先出現(xiàn)致死原因可能為氣管壓迫引起窒息?；颊哳i前氣管病變廣泛，不適合行氣管切開(kāi)術(shù)，切入腫瘤可能性大。結(jié)合患者上述情況，首先建議患者行外科手術(shù)治療?；颊卟∽兝塾?jì)上縱膈，需行胸骨劈開(kāi)術(shù)切除腫瘤可能，考慮手術(shù)效果差，遂不建議行胸骨劈開(kāi)術(shù)，擬行頸部手術(shù)，切除左側(cè)甲狀腺腺葉，如有可能行完整切除手術(shù)，如胸部部分無(wú)法手術(shù)，姑息切除頸部手術(shù)可能，左側(cè)頸部淋巴結(jié)較大，一并予以切除?；颊哳A(yù)后較差，術(shù)后建議患者行放化療。

排除手術(shù)禁忌癥，并于 2016.03.16 全麻下行「甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù) (左側(cè)) 縱隔淋巴節(jié)清掃術(shù) (經(jīng)頸部上縱膈淋巴結(jié)清掃) 甲狀腺全切術(shù) (右側(cè)甲狀腺葉切除術(shù))」，術(shù)中腫瘤邊界尚清，縱膈部分可經(jīng)頸部手術(shù)切除。腫瘤累及范圍廣，且未分化癌預(yù)后差，手術(shù)為姑息性，術(shù)中肉眼切凈腫瘤。

術(shù)后病理：（左）甲狀腺低－未分化癌（瘤體 14×7×5 cm）伴大片壞死，累犯被膜外纖維、脂肪及橫紋肌組織，可見(jiàn)脈管瘤栓，轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)至（右）甲狀腺組織及（左頸清）6/30 只、（胸骨上）3/3 只、（上縱隔）3/6 只淋巴結(jié)及部分結(jié)周纖維、脂肪組織，并伴（胸骨上、上縱隔）纖維、脂肪組織內(nèi)多枚癌結(jié)節(jié)形成。免疫組化單克隆抗體及癌基因檢測(cè)：CK(少量 )、EMA(-)、TG(部分 )、PAX-8(部分 )、TTF1( )、CD5(-)、CD117\c-kit(-)、Sy(部分 )、CHG-A\CgA(-)、CD56( )、Ki-67( ,70%)、Gal-3\Galectin-3(-)。

圖 11-12 視野滿布低-未分化癌，腫瘤無(wú)邊界，甲狀腺結(jié)構(gòu)消失。

術(shù)后復(fù)查 CT

圖 13-14 頸部腫物消失為術(shù)后改變，縱膈淋巴結(jié)仍然存在且較前有增大。

患者恢復(fù)尚可后入化療科行姑息性化療，等待下一步復(fù)查結(jié)果。

討論：

甲狀腺未分化癌是甲狀腺癌中最少見(jiàn)的一種病理類(lèi)型。美國(guó) 1985 年至 1995 年十年間的 53856 例甲狀腺癌中，甲狀腺乳頭狀癌占約 80%，濾泡狀癌占 11%，髓樣癌占 3%，未分化癌占 2%。其他報(bào)道報(bào)道了甲狀腺未分化癌占甲狀腺癌總數(shù)的 5% 至 10%。雖然臨床較少見(jiàn)，但它是一種高度惡性的腫瘤。甲狀腺未分化癌多見(jiàn)于老年男性。1978 年 lahey 報(bào)道了 124 例未分化癌，平均年齡為 63 歲;Hadar 報(bào)道約 90% 以上的甲狀腺未分化癌病人的年紀(jì)大于 50 歲。

近年來(lái)未分化癌的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)是逐漸下降的，這可能跟以下幾方面有關(guān):(l) 一部分的小細(xì)胞甲狀腺未分化癌現(xiàn)在被劃分到淋巴瘤或是低分化髓樣癌的范疇;(2) 一部分原來(lái)歸為未分化癌變體的島癌現(xiàn)在被免去;(3) 碘鹽的普及使得甲狀腺濾泡狀癌的發(fā)病率降低了，而由甲狀腺濾泡狀癌轉(zhuǎn)變而來(lái)的未分化癌自然減少了;(4) 甲狀腺分化癌的早期診斷及早期治療使通過(guò)經(jīng)分化癌轉(zhuǎn)變的未分化癌的病例減少。

甲狀腺未分化癌是一種高度惡性的癌腫，病程短、發(fā)展快，有報(bào)道本病 6 個(gè)月致死率 68.4%，1 個(gè)月致死率 80.7%。日本和挪威的報(bào)道也有相同的生存率。本病主要表現(xiàn)為頸前區(qū)腫塊，質(zhì)硬固定，邊界不清，常伴有吞咽困難、呼吸不暢、聲音嘶啞、頸前區(qū)疼痛等癥狀，兩頸常伴腫大淋巴結(jié)，血道轉(zhuǎn)移亦較常見(jiàn)。約 25% 到 66% 的病人在就診時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肺轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，其次為骨、腦、皮膚、肝等。

根據(jù)現(xiàn)行國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（AJCC）2010 年第七次修訂的 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)，所有病例一經(jīng)確診，均屬 IV 期。其中腫瘤局限于腺體內(nèi)并可行根治性切除為 IVa 期; 腫瘤超出腺體不能行根治性切除為 IVb 期; 伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者為 IVc 期。大多數(shù)甲狀腺未分化癌首次就診時(shí)就已經(jīng)失去了激進(jìn)治療的機(jī)會(huì)。Kebebew 等最近報(bào)道的一個(gè)多達(dá) 516 例的臨床分析表明，僅有 8% 的患者腫瘤局限于腺體內(nèi)，38% 的患者腫瘤有腺體外侵犯或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，43% 的患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

甲狀腺未分化癌在國(guó)外通常是經(jīng)過(guò)粗針穿刺活檢診斷，在國(guó)內(nèi)大多時(shí)經(jīng)過(guò)術(shù)中冰凍或術(shù)后病理證實(shí)的。未分化癌的組織學(xué)特點(diǎn)包括巨細(xì)胞、梭形細(xì)胞、和鱗片狀細(xì)胞，而且這些細(xì)胞常常共存。局部的壞死和出血是很常見(jiàn)的，分裂相也是很常見(jiàn)的。本病的癌細(xì)胞來(lái)源于濾泡細(xì)胞，病理組織學(xué)類(lèi)型有巨細(xì)胞、梭形細(xì)胞、多核細(xì)胞、透明細(xì)胞、多形細(xì)胞、圓形細(xì)胞等。以巨細(xì)胞及梭形細(xì)胞占大多數(shù)。部分未分化癌可由分化型甲狀腺癌 (多為濾泡狀癌) 轉(zhuǎn)化而來(lái)或在同一腫瘤中同時(shí)有分化型和未分化型存在，這時(shí)即將患者劃入未分化癌行列。由于島狀甲狀腺癌、淋巴瘤和濾泡狀甲狀腺癌有時(shí)易與 ATC 混淆，所以近年來(lái)加用免疫組織化學(xué)確診。細(xì)胞角蛋白 (Cytokeratin) 是最有用的上皮細(xì)胞標(biāo)志物，在 40%-100% 的腫瘤細(xì)胞中表達(dá)。其他標(biāo)志包括上皮膜細(xì)胞抗體和癌胚抗原，其他有助于診斷的免疫組織學(xué)標(biāo)志包括彈性蛋白、a1 糜蛋白酶和結(jié)合蛋白。

本病目前尚無(wú)有效治療方法，臨床上多采用手術(shù)聯(lián)合放化療的治療模式。2007 年 NCCN 指南認(rèn)為 ATC 一旦確診，應(yīng)評(píng)估手術(shù)可切除性。術(shù)前頭、頸部、胸部、腹部、盆腔等部位的 CT 增強(qiáng)掃描是有必要的，可以充分評(píng)估患者病情。

對(duì)于那些腫塊比較局限的，術(shù)前評(píng)估可以被完全切除可能的病人應(yīng)該接受相應(yīng)的外科手術(shù)治療，一般是做全甲狀腺切除或是甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后再輔以相應(yīng)的放化療。如果腫瘤已經(jīng)侵犯出甲狀腺或者是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種病人姑息性手術(shù)是可以考慮的，雖然沒(méi)有臨床研究證實(shí)能延長(zhǎng)患者的生存期。而對(duì)于那些就診時(shí)已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，手術(shù)是沒(méi)有必要的，除非這些病人出現(xiàn)氣道阻塞而施行氣管造口術(shù)。本例屬于左側(cè)甲狀腺腫瘤巨大，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)可能性小，但患者出現(xiàn)氣管受壓，氣管切開(kāi)術(shù)通路需通過(guò)腫瘤主體。因甲狀腺腫瘤周?chē)吔缟星?，遂行姑息性外科手術(shù)治療，切除左側(cè)甲狀腺腫瘤，緩解呼吸困難，為后續(xù)放療及化療做準(zhǔn)備。

外放療能較好地控制甲狀腺未分化癌的局部病灶，改善因?yàn)榫植坎≡钜鸬闹舷⒌劝Y狀。大部分甲狀腺未分化癌病人死于局部病灶引起的癥狀，即使是存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，如果能有效控制局部病灶，那么患者的生存期也是能改善。Kobayashi 和他的同事對(duì)他們所治療過(guò)接受術(shù)前新輔助放療的甲狀腺未分化癌病人進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前接受 46 Gy 劑量的外放射照射效果最好。化療可延長(zhǎng)部分患者的生存時(shí)間，但整體而言對(duì)改善本病的預(yù)后作用不是太大。

甲狀腺未分化癌惡性程度極高，患者常于就診時(shí)即已侵犯食管、氣管等頸部器官或是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于比較局限的甲狀腺未分化癌病人，外科手術(shù)可以獲得較好的效果。對(duì)于就診時(shí)已出現(xiàn)腺外器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，在外科手術(shù)的同時(shí)還需輔助化療、放射治療綜合治療等。