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導(dǎo)讀：今天跟著張扣啟先生學(xué)習(xí)小兒支原體肺炎的中醫(yī)藥治療，近期病例，可以直接指導(dǎo)臨床哦！  病例一 張x，男，5歲。初診：2021年11月10日。 發(fā)熱一天，體溫37.5℃，咳嗽，少量白痰，舌尖紅苔白略膩，脈浮數(shù)。 予杏蘇散加味：杏仁6克，蘇葉6克，半夏5克，陳皮6克，前胡6克，枳殼6克，桔梗6克，茯苓6克，炙甘草5克，桑皮6克，黃芩6克，生姜2片，大棗2枚，2劑。 二診：2021年11月13日。服上藥，熱不退。體溫38.6℃，咳嗽，家屬訴發(fā)熱時有惡寒，舌轉(zhuǎn)紅，苔白膩，脈浮數(shù)。 予大青龍湯：麻黃10克，桂枝6克，杏仁6克，石膏15克，甘草5克，生姜2片大棗2枚，1劑。 三診：2021年11月14日。上藥一劑，有汗出但熱不退，體溫38.9℃，咳嗽，痰時白時黃，舌紅苔膩，脈數(shù)。 予麻杏石甘湯加味：麻黃6克，杏仁6克，石膏18克，浙貝6克，瓜蔞9克，桑皮6克，黃芩6克，桔梗6克，前胡6克，百部9克，炙甘草5克，3劑。 四診：2021年11月19日。仍發(fā)熱，體溫38.9℃，少量出汗，咳嗽，痰不多，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。 查：WBC：11.4，支原體（+），肺CT示：左下肺炎。西醫(yī)診為支原體肺炎，要求入院治療。病人拒絕，仍要求中醫(yī)治療。 予三仁湯加味：杏仁6克，白蔻仁6克，生薏仁10克，川樸9克，通草3克，滑石12克，半夏6克，竹葉6克，黃芩6克，連翹6克，1劑。 五診：2021年11月21日。熱退，仍有咳嗽，痰黃，舌紅苔膩，但較前薄，脈略數(shù)。 予甘露消毒丹加味：白蔻6克，藿香6克，茵陳10克，滑石12克，木通3克，石菖蒲9克，黃芩6克，連翹9克，浙貝6克，射干9克，薄荷3克，杏仁6克，瓜蔞9克，3劑。 六診：2021年11月25日。諸癥皆愈，停藥觀察。 討 論 這是一個典型的用傷寒法治溫病的過程，治不得法，頗費周章。 一診舌尖紅苔膩，已有濕熱征象，用杏蘇散加桑皮，黃芩散寒解表，兼清里熱，不效。 二診時舌紅苔白膩，發(fā)熱更甚，因有惡寒，認(rèn)為表寒里熱，用大青龍湯發(fā)表清里，有汗出但熱不退。 三診但熱不寒，汗出，有黃痰，舌紅苔膩，認(rèn)為痰熱壅肺，以麻杏石甘加味清肺化痰，不效。 四診確診支原體肺炎，發(fā)熱，咳嗽，痰不多，舌紅苔黃膩厚濁，意識到可能是濕熱為病，徒清熱則濕不去，試用三仁湯清化濕熱，幸得一劑退熱。 五診以咳嗽，痰黃，舌紅苔膩為主證，濕熱未盡，痰熱雍肺，用甘露消毒丹加味解毒化濕，清肺化痰，濕去熱清而愈。 田x，女，7歲。初診：2021年11月25日。 發(fā)熱三天，體溫38.9℃，微惡寒，無汗，咽痛，咳嗽，痰少不易咯出，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。肺炎支原體血清學(xué)試驗1:320。 予甘露消毒丹加味：白蔻6克，藿香6克，茵陳15克，滑石18克，木通5克，石菖蒲10克，黃芩10克，連翹10克，浙貝10克，射干10克，薄荷10克，豆豉10克，3劑。 二診：2021年11月28日。熱退，仍有咽痛，微咳，咽癢，舌紅苔轉(zhuǎn)薄，稍膩，脈略數(shù)。 予銀翹散加減：銀花15克，連翹10克，竹葉6克，牛蒡子6克，薄荷6克，甘草5克，桔梗6克，蘆根15克，杏仁6克，滑石12克，通草3克，茯苓6克，板藍(lán)根15克，馬勃6克，3劑，愈。 討 論 一診發(fā)熱，咽痛，咳嗽，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，為濕熱郁阻之證，用甘露消毒丹清熱祛濕，因有惡寒，加豆鼓解表。 二診熱退，膩苔轉(zhuǎn)薄，以咽痛為主，邪熱猶在，余濕未盡，以銀翹散去荊芥、豆豉清解肺熱，加板藍(lán)根、馬勃解毒利咽，杏仁止咳，滑石、通草、茯苓祛濕。濕熱分消，盡劑而愈。 病例三 王x，女，4歲。初診：2021年11月24日。 昨晚開始發(fā)熱，體溫37.6℃。今晨就診時見：發(fā)熱，體溫38℃，咳嗽，氣喘，喉中痰鳴，流清涕，舌紅苔白膩，脈浮數(shù)。 查：雙肺滿布哮鳴音，血常規(guī)：WBC：8.69，中性粒：73.9%。肺炎支原體血清試驗：1:160。X片示：雙肺紋理增粗。 予小青龍加石膏湯：桂枝6克，白芍6克，麻黃6克，干姜5克，細(xì)辛2克，五味子3克，半夏5克，炙甘草5克，石膏15克，1劑。 二診：2021年11月25日。上藥一劑，小汗出，熱退喘止。今晨就診時，精神轉(zhuǎn)好，體溫正常，仍有微咳，雙肺喘鳴音消失，舌紅苔膩，脈浮略數(shù)。 上方減量：桂枝5克，麻黃5克，白芍5克，干姜5克，細(xì)辛2克，五味子3克，半夏5克，炙甘草3克，石膏15克，3劑。愈。 討 論 一診發(fā)熱，咳喘痰鳴，流清涕，脈浮，苔白膩是表寒里飲，因孩子小，是否惡寒不得而知。舌紅是里熱。證屬表寒里飲挾郁熱。 因近期支原體肺炎患兒較多，據(jù)我觀察大多屬濕熱證，包括一些非支原體感染的成人流感，臨床癥狀也相似，大都從可以濕熱論治； 本例有舌紅苔白膩，故心中無主，舉棋不定，思考再三，喘為主證，試開一劑小青龍加石膏湯，觀察療效。 二診熱退，喘平，知之前思路正確，減前方量續(xù)治咳嗽。表解里清而愈。 支原體肺炎大多表現(xiàn)為濕熱證，但間或也有表現(xiàn)為寒者，本例即是。故臨證時，應(yīng)以臨床表現(xiàn)為辨證依據(jù)，方不致誤。 張x，女，4歲2月。初診：2021年12月13日。 咳嗽20余天，西藥治療不效。 就診時見：不發(fā)熱，惡寒，無汗，咳嗽頻作，痰不多，流濁涕，舌略紅苔白膩厚濁，脈濡略數(shù)。肺炎支原體血清學(xué)試驗1:320。 予葦莖湯加味：蘆根10克，桃仁5克，生薏仁10克，冬瓜仁10克，杏仁6克，車前子6克，前胡6克，浙貝6克，瓜蔞9克，荊芥5克，豆豉5克，甜葉菊2克，3劑。 二診：2021年12月16日。上藥三劑，咳嗽大減，仍有微咳，喉中有痰，不易咯出，已不惡寒，鼻中赤爛，流黃涕，偶衄血，舌紅苔稍膩，脈略數(shù)。 予麻杏石甘湯加味：麻黃5克，杏仁5克，石膏15克，浙貝5克，瓜蔞9克，桑皮5克，黃芩5克，魚腥草10克，白茅根10克，滑石9克，蘆根10克，葶藶子6克，炙甘草5克，甜葉菊2克，3劑，愈。 討 論 一診咳嗽，流濁涕，舌紅苔白膩厚濁，脈濡為濕熱蘊肺，濕重?zé)彷p之證。惡寒是兼表。 濕熱咳嗽，可用之方不多。葦莖湯原治肺癰，有清肺排膿化淤之功。 方中用了蘆根、薏仁、冬瓜仁，祛濕之力著，故選用了葦莖湯，減桃仁量，祛濕清熱泄?jié)??？戎兀有尤?、前胡、浙貝、瓜蔞化痰止咳，車前子既可利濕，兼具止咳之功。兼表，加荊芥、豆豉散寒解表。 二診咳嗽大減，已不惡寒，鼻中赤爛，流黃涕，時有衄血，苔由膩轉(zhuǎn)薄，脈數(shù)。表寒去，邪熱壅肺，余濕不盡，用麻杏石甘湯清肺熱為主，加桑皮、黃芩、魚腥草清肺熱，白茅根涼血止衄，浙貝、瓜蔞化痰止咳，葶藶子瀉肺濁，滑石、蘆根祛濕。表解里清，濕熱俱解。 張某，男，8歲。初診：2021年12月16日。 一月前在本院確診支原體肺炎，住兒科治療。入院后給予阿奇霉素及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，共住院五天，每天發(fā)熱，體溫在40℃左右，無法控制病情。 轉(zhuǎn)省兒童醫(yī)院，在門診治療兩天后，于2021年11月26日住院治療。 入院后給予甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎，靜點頭孢噻肟聯(lián)合紅霉素抗感染，后改為頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合紅霉素抗感染治療，霧化布地奈德、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸止咳平喘等對癥支持治療，共住院17天，熱退。于2021年12月13日出院。 出院診斷：1)肺炎。2)肺炎支原體感染。3)電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）。4)雙側(cè)胸腔積液。5)低蛋白血癥。6)感染中毒性肝損害。7)上呼吸道感染（院內(nèi)感染）。 出院后繼續(xù)口服阿奇霉素220mg每天一次，口服強(qiáng)的松15mg每三天減一片，至一片口服三天后停藥。 2021年12月15日，患兒又開始發(fā)熱，體溫38℃左右，家屬異?？謶?。經(jīng)人介紹于2021年12月16日就診于中醫(yī)科。 就診時見：發(fā)熱，體溫38℃，不惡寒，汗出，咳嗽，痰不易咯出，精神萎糜，食欲不振，上腹時有疼痛，舌略紅，苔白膩，脈濡數(shù)。停阿奇霉素及強(qiáng)的松。 給予三仁湯加減：杏仁6克，白蔻仁6克，生薏仁10克，半夏6克，厚樸9克，通草3克，滑石12克，竹葉6克，黃芩6克，連翹9克，浙貝6克，3劑。 12月17日，我因事外出，病人打電話，上藥服一劑，下午仍有發(fā)熱。囑晚上再服半劑，當(dāng)晚熱退。 二診：2021年12月22日。熱退，仍有微咳，精神差，食欲尚可，上腹偶有疼痛，惡心，舌淡，苔白水滑，脈細(xì)。 給予香砂六君子加味：黨參10克，炒白術(shù)6克，茯苓6克，陳皮6克，半夏6克，木香6克，砂仁6克，山藥10克，甘草3克，神曲6克，炒二芽各10克，生姜10克，大棗2枚，5劑，愈。 討 論 這是一個支原體肺炎的重癥患兒。前后住院時間長達(dá)22天，除了使用大量抗生素及激素聯(lián)合治療外，在住院期間，還進(jìn)行了肺灌洗，并發(fā)癥也多。 一診發(fā)熱，汗出，咳嗽，痰不易咯出，食欲不振，上腹時有疼痛，舌略紅，苔白膩，脈濡數(shù)，為濕熱郁阻，脾胃不和。 用三仁湯袪濕清熱、宣暢氣機(jī)，加黃芩、連翹清氣分之熱，浙貝潤肺化痰止咳。 二診熱退，仍有微咳，精神差，食欲尚可，上腹偶有疼痛，惡心，舌淡，苔白水滑，脈細(xì)，為濕熱久稽，損傷陽氣，脾胃虛弱，痰阻氣滯，用香砂六君子湯補(bǔ)氣健脾，行氣化痰，加神曲、二芽消食和胃，漸次調(diào)理而愈。  想和張扣啟先生一樣，明明白白地治好病嗎？ 點擊小程序， 購買張扣啟先生的師傅—— 肖相如老師的最新力作《特異性方證》 助你一臂之力！
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